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ENSEIGNEMENT DU MODULE DANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE


Responsable: N.TERKI
Coordinateur: N.CHAHER

Gnralits sur les tumeurs


N.CHAHER, N.TERKI

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Plan

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1. Introduction
2. Dfinition dune tumeur
3. Bases des classifications des tumeurs
4. Nomenclature des tumeurs
5. Caractres gnraux des tumeurs bnignes
6. Caractres gnraux des tumeurs malignes
7. Composition dune tumeur
8. Critres distinctifs entre tumeurs bnignes et malignes
9. Limites de la distinction bnin/malin
10. valuation du pronostic des cancers
11. Dmarche diagnostique des tumeurs
12. Collaboration au sein de lquipe mdicale

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1. Introduction
Le dveloppement et la croissance dun tissu ou dun organe sont
conditionns par des processus complexes permettant la rgulation des
diffrentes tapes de la vie dune cellule: la prolifration, la
diffrenciation, la snescence et la mort cellulaire programme.
Tous ces phnomnes sont mis en jeu lors du renouvellement des
cellules dont la dure de vie est limite.
Au sein dun tissu, lquilibre entre ces processus est lorigine de
lhomostasie tissulaire.
Les anomalies de cette homostasie, par augmentation de la
prolifration et/ou diminution de la mort cellulaire, sont lorigine de
laccumulation des cellules aboutissant la formation dune tumeur
macroscopiquement visible.

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2. Dfinition dune tumeur


Le terme tumeur dsignait autrefois toute augmentation de volume,
localise dformant un organe ou une partie du corps telles que:
des collections liquidiennes collectes dans une cavit prforme
des tumfactions dorigine inflammatoire ;
des hypertrophies tissulaires dorigine dystrophique (goitre) ;
des lsions lies des dsordres dorigine embryologique
(dysembryoplasies).
La dfinition actuelle est plus restrictive et repose sur la notion
dhomostasie des tissus.
Le terme de tumeur (synonyme : noplasme ou noplasie ) =
prolifration cellulaire excessive aboutissant une masse tissulaire
ressemblant +ou - au tissu normal homologue (adulte ou
embryonnaire), ayant tendance persister et crotre, tmoignant de
son autonomie biologique.
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3. Bases des classifications des tumeurs


La classification des tumeurs est fonde sur:
- organe et/ou tissu dorigine
- type histologique
- Caractre bnin ou malin
Le diagnostic est fond sur lhistologie, mais fait de plus en plus souvent
appel des techniques complmentaires telles que
limmunohistochimie, la cytogntique et autres technique de biologie
molculaire.

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4. Nomenclature des tumeurs

Lexamen anatomopathologique dune tumeur a pour objectif


dtablir le type, le grade histologique et le stade (cest--dire
lextension) et dvaluer le pronostic ; ce qui contribue dterminer
le traitement le plus appropri pour le patient.
La nomenclature des tumeurs suit une terminologie prcise
Un nom de tumeur se compose gnralement dune racine et dun
suffixe, et peut tre associ un adjectif.
La racine dfinit la diffrenciation (adno dsigne une tumeur
glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire strie, leiomyo une
tumeur musculaire lisse).

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Le suffixe :
ome: utilis pour nommer les tumeurs bnignes (adnome,
rhabdomyome, leiomyome). Existe des exceptions (ex: le lymphome et
le mlanome sont des tumeurs malignes);
matose: dsigne la prsence de tumeurs multiples ou diffuses
(lipomatose, angiomatose, leiomyomatose, adnomatose);
carcinome: dsigne une tumeur maligne pithliale
(ex : adnocarcinome);
sarcome: dsigne une tumeur maligne conjonctive
(ex : rhabdomyosarcome);
blastome dsigne une tumeur embryonnaire
(ex : rtinoblastome, nphroblastome ou neuroblastome).
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Remarque: Les tumeurs sont classes en fonction de critres


histologiques communs, dfinis par les classifications internationales,
dites par lOMS (remise jour rgulire).
En pratique, les tumeurs sont classes en fonction de lorgane dont elles
drivent (ex : sein, foie, rein, os), puis en fonction de leur type
histologique.
Le type histologique correspond la cellule normale dont la tumeur
semble driver.

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5. Caractres gnraux des tumeurs bnignes


5.1. Caractres volutifs
Les tumeurs bnignes se dveloppent localement et restent cantonnes au tissu dans
lequel elles ont pris naissance.
Leur croissance est lente mais elles peuvent atteindre un volume et un poids
importants.
Elles ne rcidivent pas aprs ablation chirurgicale complte.
Ces tumeurs ne mtastasent jamais.
Leur volution est gnralement favorable mais elles peuvent engendrer des
complications graves voire mortelles, en raison de leur sige ou de dsordres
mtaboliques.
Ex:
un mningiome du trou occipital peut avoir une volution mortelle en provoquant un
engagement du tronc crbral travers lorifice occipital ;
un adnome parathyrodien est responsable dune hyperparathyrodie avec une
hypercalcmie parfois fatale.

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5.2. Caractres macroscopiques


Il sagit de tumeurs circonscrites, bien limites, nettement spares des
tissus avoisinants, parfois mme entoures par une capsule (coque faite
de tissu conjonctif).
Cette limitation explique la facilit de lexrse chirurgicale et la
possibilit dune exrse limite la seule tumeur (ex: adnofibrome du
sein, liomyome de lutrus).
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Adnofibrome

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5.3. Caractres histologiques


Le tissu tumoral reproduit de trs prs la structure du tissu initial
(tumeur diffrencie). Les cellules ont une morphologie normale et ne
prsentent aucun caractre de malignit.
Il ny a pas denvahissement des tissus voisins. Les tumeurs bnignes
refoulent sans les dtruire les tissus sains de voisinage : elles sont
expansives (ex : adnome de la thyroide).
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Adnome de la thyrode. Laspect est trs proche de celui observ dans le parenchyme
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thyrodien
normal

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6. Caractres gnraux des tumeurs malignes


6.1. Prolifration cellulaire excessive
La prolifration est lie la multiplication des descendants dune ou
plusieurs cellules anormales. Cest la notion de clonalit.
Un clone est un ensemble de cellules drives dune seule cellule
initiale.
Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale, selon quelle se
dveloppe partir de plusieurs, quelques ou une seule cellule.

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6.2. Masse tissulaire ressemblant plus ou moins un tissu normal


Les caractres cytologiques et architecturaux de ce nouveau tissu
ralisant un aspect plus ou moins proche de celui du tissu normal
homologue adulte ou embryonnaire.
Cette ressemblance dfinit une notion fondamentale la diffrenciation
tumorale.
Plus la fonction et la structure tumorales se rapprochent de la fonction
et de la structure du tissu normal, plus la tumeur est dite diffrencie.

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6.3. Tendance persister et crotre


La prolifration tumorale se poursuit aprs la disparition du stimulus
qui lui a donn naissance. La prolifration tumorale est biologiquement
autonome.
6.4. Succession dvnements gntiques
Ces anomalies gntiques saccumulent gnralement en plusieurs
annes. La consquence de ces anomalies gntiques est lacquisition
de nouvelles proprits, dont :
la capacit de gnrer leurs propres signaux mitognes;
de rsister aux signaux externes dinhibition de la croissance;
de prolifrer sans limite (immortalisation);
dinfiltrer les tissus adjacents;
de constituer une no-vascularisation (angiognse).
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6.5. Caractres volutifs


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Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Elles donnent
naissance une dissmination tumorale distance (surtout par voie lymphatique et
sanguine) avec closion et dveloppement de tumeurs secondaires dans dautres
viscres: les mtastases.
Les tumeurs malignes ont tendance rcidiver aprs radication locale.
Lvolution, en labsence de traitement, se fait spontanment vers la mort.

Mlanome malin
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Mtastases vertbrale
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Mtastases crbrales
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6.6. Caractres macroscopiques


Les tumeurs malignes sont mal limites, non encapsules; elles
dtruisent et envahissent lorgane dans lequel elles ont pris naissance,
ainsi que les organes de voisinage.
Leurs contours sont irrguliers. Les foyers de ncrose et dhmorragie
sont habituels.
6.7. Caractres histologiques
Les cellules tumorales malignes prsentent habituellement des
caractres anormaux
(caractres cytologiques de malignit).
Le tissu tumoral est plus ou moins diffrenci.
Quand il est diffrenci, Il caricature le tissu normal dont il drive.
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6.8. Types histologiques: Au sein dun mme organe, les diffrents


types histologiques de tumeurs peuvent montrer des diffrences dans
leurs modes dvolution et dextension, leurs pronostics et leur rponses
aux traitements.
Ex: Au niveau de lestomac: un adnocarcinome bien diffrenci, un
carcinome cellules indpendante, un GIST et un lymphome malin Non
Hodgkinien.
Les traitements sont donc adapts en fonction du type histologique de
chaque tumeur.
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6.9. Diffrenciation tumorale


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La diffrentiation dune tumeur est sa tendance ressembler un tissu


normal ou embryonnaire. La tumeur est dite :
-bien diffrencie, lorsquelle ressemble nettement et de faon
homogne au tissu normal;
-peu diffrencie lorsque la ressemblance est lointaine ou focale;
-indiffrencie, ou anaplasique (difficile de reconnaitre
morphologiquement la nature (pithliale ou msenchymateuse ou
pour une tumeur pithliale la diffrenciation glandulaire ou
malpighienne).

Diffrentiation
tumorale : Liposarcome bien
diffrenti ( gauche) ou peu diffrenti
( droite)
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7. Composition dune tumeur maligne


Le tissu tumoral est constitu :
de cellules tumorales : cellules prolifratives anormales ;
dun tissu de soutien (= stroma tumoral) fait de cellules et de substance
extra-cellulaire dans laquelle est situe la vascularisation tumorale.
Les cellules du stroma ne prsentent pas les anomalies gntiques des
cellules tumorales.

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8. Critres distinctifs entre tumeurs bnignes et malignes


Les caractres des tumeurs malignes ou cancers sopposent point par
point ceux des tumeurs bnignes

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Comparaison entre tumeur Benigne (Leiomyome) et tumeur maligne (leiomyosarcome)


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9. Limites de la distinction bnin/malin


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Les caractres opposant les tumeurs bnignes et les tumeurs malignes


constituent un schma valable dans la plupart des cas. Parfois il existe
un continuum entre certaines tumeurs bnignes et tumeurs malignes
Adnomes coliques et adnocarcinomes coliques, tumeurs urothliales
papillaires, astrocytomes, tumeurs pithliales de lovaire.
Ce continuum appel progression tumorale correspond
lacquisition progressive par la tumeur dun phnotype de malignit,
danomalies chromosomiques et gniques en nombre croissant.

Tumeur
sreuse borderline
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Cystadnocarcinome papillaire
sreux
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Tumeurs dagressivit locale


Caractres histologiques bnins contrastant avec une infiltration des
tissus avoisinants et une tendance la rcidive en raison des difficults
de lexrse (ex : les fibromatoses).
Tumeurs malignit locale
Tumeur dont les caractres histologiques et macroscopiques sont malins
mais dont lagressivit est locale. Le pronostic est plus favorable que ne
le laisserait supposer le caractre infiltrant de la tumeur (ex: carcinome
basocellulaire de la peau).
Les critres macroscopiques et microscopiques dune tumeur ne
permettent parfois pas den affirmer la nature bnigne ou maligne
(ex: tumeurs endocrines bien diffrencies).
Dans certains cas, cette nature maligne ne peut tre affirme que par la
survenue de mtastases (ex: phochromocytome).
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10. valuation du pronostic des cancers


La classification des tumeurs en fonction de lorgane dorigine et de leur
type histologique fournit des informations importantes pour valuer
leur pronostic.
Toutefois, dautres paramtres permettent de prciser le potentiel
volutif (facteurs pronostiques). Il sagit de:
- Degr de diffrenciation (grade)
- Degr dextension (stade) de la tumeur
- Certains marqueurs molculaires

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10. 1 - Grade
Le grade dun cancer se fonde sur des critres histologiques tels le degr
de diffrenciation tumorale, lactivit mitotique, le degr datypies cytonuclaires ou lextension de la ncrose.
Il est dfini diffremment selon lorgane considr.
Ex: le score de Scarff-Bloom-Richardson des carcinomes mammaires
prend en compte 3 variables: la diffrenciation glandulaire, les atypies
cyto-nuclaires et le nombre de mitoses.

Grade
I
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Grade
II
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Grade
III
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10. 2 - Stade
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Le stade (ou degr dextension) des cancers est dfini selon le systme de stadification
internationale TNM.
Il est bas sur la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes
de voisinage (T), limportance de la dissmination aux ganglions lymphatiques
rgionaux (N) et la prsence ou labsence de mtastases (M).
Chacune de ces trois lettres est suivie dun chiffre variant de 0 (absent) 4 au
maximum, ou dun X en cas dimpossibilit dvaluation.
Ces chiffres peuvent tre suivis dune lettre, qui apporte une prcision
supplmentaire. Ex:
c TNM: TNM clinique= dfinit loprabilit de la tumeur
p TNM: TNM fait par un pathologiste= Rvalue le TNM aprs chirurgie.
y TNM: TNM post thrapeutique (radiothrapie ou chimiothrapie)
Le score TNM permet ensuite de dterminer le stade (ex : adnocarcinome colique
T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1aM0 = stade IIIB).

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10. 3 - Marqueurs pronostiques


Ces marqueurs permettent soit de prciser le pronostic spontan, soit
de prvoir une rponse un traitement.
Il sont dfinis par des techniques dlimmunohistochimie, la cytomtrie
en flux, lhybridation in situ, etc...

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Remarque:
Si la taille tumorale T correspond
la taille en mm dans les organes
pleins, dans les
organes creux elle correspond linfiltration des tuniques de la paroi.

T= 10mm

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11. Dmarche diagnostique des tumeurs


Clinique: Douleurs, saignements, troubles fonctionnels, dformation,
tumfaction, dcouverte fortuite.....
Biologie: FNS, Bilan hormonal, Bilan phospho-calcique
Radiologie: Ttx, chographie, Mammographie, TDM, IRM
Etude anatomopathologique: a pour but de prciser :
- Le type histologique
- Son agressivit et son pronostic
- Sa capacit rpondre des traitements

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11. 1 - Diagnostic anatomo- pathologique


Le diagnostic cyto- ou histologique ncessite de disposer dchantillons
de bonne qualit, reprsentatifs de la tumeur et nayant pas subi
daltrations pendant leur prlvement ou leur transport.
11.1.1. Types de prlvements
Le choix du type de prlvement est discut en fonction notamment du
patient (tat gnral, antcdents, urgence, souhaits), des hypothses
diagnostiques et des possibilits thrapeutiques.
Prlvements cytologiques
Ex: frottis de lsions cutanomuqueuses, aspirations bronchiques,
cytoponction dorganes profonds.
Non invasif. Dc dorientation++.
Biopsies par voies endoscopiques
Peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage dune
tumeur bronchique, gastrique ou colique).
Rsultat fiable et permet dentreprendre le traitement (ex : lymphome
gastrique, carcinome bronchique petites cellules, ADK colique).
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Biopsies dorganes profonds


Elles constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule
hpatique ou pancratique).
Prlvements chirurgicaux
Plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prlvements vise
uniquement diagnostique qui peuvent tre de petite taille, (ex: biopsie
ganglionnaire ou mdiastinale) et les rsections but thrapeutique.
Ce sont ces derniers prlvements qui fourniront le plus dinformations
(ex : le stade dun adnocarcinome colique dans une ilocolectomie).
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11.1.2. Diagnostic morphologique


Examens cytologiques: Coloration MGG, Papanicolaou, IHC...
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Liquide dascite: mtastase dun


cystadnocarcinome papillaire de lovaire

Cystadnocarcinome
papillaire de lovaire
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Liquide daspiration bronchique: Carcinome


pidermode

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Poumon: Carcinome pidermode

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Examen des coupes histologiques


- Coloration HE: constitue la base du diagnostic anatomopathologique
(type histologique, grade, stade, limites).
- Techniques complmentaires: confirme ou prcise le diagnostic.
- Colorations histochimiques: mise en vidence de particularits des
cellules tumorales (ex : mucoscrtion avec le bleu Alcian).
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11.1.3. Immunohistochimie
Lutilisation de combinaisons danticorps dont le choix est orient par
ltude histologique permet de prciser dans la plupart des cas la nature
des tumeurs peu diffrencies et lorigine primitive des mtastases.
Des anticorps permettent de dterminer la nature des filaments
intermdiaires du cytosquelette des cellules:
- filaments de cytokratine dans les cellules pithliales,
- filaments de vimentine dans les cellules conjonctives,
- filaments de desmine dans les cellules musculaires,
- neurofilaments dans les cellules nerveuses.
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Les marqueurs de surface sont aussi spcifiques de types cellulaires :


antigne CD20 (lymphocyte B),
Antigne pithlial de membrane (cellules pithliales),
HMB45 (mlanocytes), thyroglobuline (thyrode).
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CD20+

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Dans le cancer du sein:


Expression des rcepteurs hormonaux renseignent sur la rponse un
traitement anti-hormonal
Surexpression de Her2 renseignent sur la rponse une thrapie cible.
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Rcepteurs hormonaux
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Her2
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11.4. Biologie molculaire


Mettent en vidence des altrations molculaires survenues dans les
cellules tumorales. Elles peuvent tre ralises sur coupe histologique
(ex : hybridation in situ) ou aprs extraction de lun des constituants
molculaire du tissu.
Ces techniques ont une valeur diagnostique et pronostique et peuvent
aider prvoir la rponse une thrapie cible (thranostique), ou
diagnostiquer une prdisposition hrditaire dvelopper un cancer.
Les altrations gntiques apparaissent successivement au cours de la
croissance dune tumeur. Certaines de ces anomalies sont rcurrentes,
cest--dire que le mme type danomalie survient avec une frquence
leve dans un type de tumeur donn.

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Rarrangements chromosomiques
Ces anomalies sont assez frquentes dans les lymphomes et les
sarcomes.
Aident au typage des lymphomes (ex: t(8 ;14) des lymphomes de
Burkitt, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques),
des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes)
ou des tumeurs pdiatriques.
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Dtection par FISH sur noyau interphasique dune translocation impliquant


le proto-oncogne
c-myc dans les cellules
de ce lymphome
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Autres altrations chromosomiques


Anomalies de nombre (hyperplodie), ou de structure (lisochromosome
17q dans les mdulloblastomes).
Dans les tumeurs un stade avanc, ces altrations peuvent tre trs
complexes, et diffrentes dune cellule lautre (sous-clones).
Amplifications gniques
Valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant
une amplification de c-myc).
Valeur pronostique et prdictive dune rponse une thrapie cible
(ex: HER2 dans des carcinomes mammaires ou gastriques)
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Neuroblastome:
Amplification de c-myc
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Carcinome du sein: Amplification


de Her2
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Linstabilit gntique
Dans les adnocarcinomes colorectaux, linstabilit gntique a t
oppose linstabilit chromosomique. Elle est lie un dfaut de
rparation de lADN, qui peut tre dorigine hrditaire (syndrome de
Lynch) ou acquis (formes sporadiques).
Mutations dun gne
Elles peuvent tre spcifiques dune tumeur (ex : gne KIT pour les
tumeurs stromales digestives).
Clonalit dune tumeur
Elle peut tre tablie par la mise en vidence du rarrangement clonal
des gnes codant pour les immunoglobulines ou pour le rcepteur de
cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en vidence dune
inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes).
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12. Collaboration au sein de lquipe mdicale


Le mdecin qui prescrit ou effectue un prlvement en vue dun
examen anatomopathologique doit toujours garder lesprit que celui-ci
doit permettre de faire un diagnostic. Ce prlvement doit donc tre:
aussi reprsentatif que possible de la tumeur
achemin dans les conditions appropries (fixation++)
associ des informations cliniques
Aprs avoir fait une synthse des lsions macro- et microscopiques et
des altrations molculaires, le pathologiste confronte ses conclusions
avec les donnes cliniques, radiologiques et biologiques afin dtablir un
diagnostic dfinitif.

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