A05 - 1

A05 - Douleurs thoraciques

Type mme de l'urgence, elles sont centres par les syndromes coronariens aigus
(SCA), qui regroupent l'infarctus du myocarde et l'angor instable. Il convient en effet
d'liminer en premire intention un SCA.
La problmatique se concentre sur plusieurs points importants.
Les symptmes cliniques peuvent tre atypiques et volontiers intriqus.
L'lectrocardiogramme est idalement enregistr en crise douloureuse et
compar un trac antrieur de rfrence.
Le test la trinitrine s'impose si la douleur est encore prsente. Un ECG
avant et aprs trinitrine est indispensable.
La rptition de l'ECG est systmatique devant un trac initial considr
comme normal, de mme que le dosage de la troponine.
La prsence de signes de gravit (marbrures, hypotension, troubles de
conscience, oligurie) traduit une origine cardio-vasculaire.
Au cours de l'infarctus du myocarde, l'ECG prcoce n'est pas toujours caractristique :
en effet, le trac peut-tre anormal mais aspcifique et peut mme tre normal. Dans les
cas typiques, il existe un sus-dcalage du segment ST dans au moins deux drivations
concordantes. Ceci signe une ischmie transmurale en rapport avec une occlusion
coronaire aigu.
Dans l'angor instable, une dpression du segment ST > 1 mm dans deux drivations
contigus ou plus est trs vocatrice, au mme titre qu'une inversion de l'onde T dans
les drivations avec onde R prdominante. Des pisodes de bloc de branche gauche

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transitoire peuvent survenir pendant les pisodes ischmiques. Un ECG totalement

normal n'exclut pas le diagnostic, ce qui s'observe dans au moins 5% des cas. Les
anomalies avec image en miroir sont d'origine coronarienne. Toute variation rapide du
segment ST ou de l'onde T voque une origine coronarienne en labsence d'anomalie
mtabolique et de trouble conductif. Le tableau 1 schmatise la conduite tenir devant
une suspicion clinique de syndrome coronarien aigu.
Les autres causes cardiovasculaires sont reprsentes par ordre de frquence par
l'embolie pulmonaire, la pricardite aigu, la dissection aortique et la fissuration ou
rupture d'anvrisme thoracique.
Les autres tiologies des douleurs thoraciques aigus ne se discutent qu'aprs
l'exclusion d'une cause cardiovasculaire. Parmi celles-ci on trouve les douleurs
pleurales (pleurite, pneumothorax), les douleurs paritales (fracture de cte, syndrome
de Tietze) les douleurs oesophagiennes (sophagite ulcre, spasme sophagien), les
douleurs projetes d'origine abdominale (pathologie hpatique).

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T1 : Conduite tenir devant une douleur thoracique aigu

Interrogatoire
douleur
terrain, facteurs de
risque CV
contexte

Examen clinique
CV +++
test TNT
complet
signes de gravit

IDM
Frquence
+++
Douleur
Angor
prolong

signes
associs
signes
de gravit
Contexte
ECG

Biologie
autre

autre

Diagnostic
Traitement

+++
+++
Angor de
latralise
repos, de novo,
crescendo,
douleurs
atypiques

choc, troubles
du rythme

Rcurrence
troponine
troubles du
rythme
athrosclrose athrosclrose
facteurs de
facteurs de
risque
risque
sus-dcalage ST Sous-dcalageST
>1 mm
>1 mm
2 drivations
Inversion ondeT
contigus
BBG transitoire

ETT

+/- facile
urgence
recanalisation

Examens orients
gaz du sang,
D. dimres
cho-Doppler
M. Inf.
ETT/ETO

Angor instable

digestifs,
vagaux

enzymes

Bilan initial
ECG
Troponine,
myoglobine,CKMB...
RP

dyspne,
frottement
cyanose, TVP panchement
pleural (+/-)
cur
Tamponnade
pulmonaire
aigu
Maladie T E
facteur
dclenchant
tachycardie,
BBD
transitoire, S 1
Q3

enzymes h0 Gazomtrie
+ 4e ou 6e h
D. dimres
Valeur
diagnostique
pronostique
cho-Doppler
TDM (++)
scintigraphie (+)
Difficile
Difficile
Urgence
HBPM
tt mdical

++
inspiration
antflexion

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+
Transfixiante
migratrice
rachidienne

I. aortique

asymtrie et diminution des pouls

Choc, AVC...

Viral

HTA
Hrdit

troubles
repolarisation
diffus
concordants
sans miroir
enzymes
normaux

Aspcifique

enzymes
normaux

RP,
ETT

RP, ETT
ETO, TDM +++

+/- facile
Aspirine
AINS

Difficile
Fonction du
sige

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Le tableau 2 dcrit la conduite tenir face une douleur thoracique d'origine

cardiovasculaire.

T2 - Suspicion de syndrome coronarien aigu

Examen clinique
ECG
Biologie

Sus-dcalage persistant de ST

Absence de sus-dcalage persistant de ST

Aspirine ou clopidogrel
Nitrs
Btabloquants
Hparine

Thrombolyse
ou
Angioplastie

Troponine leve et/ou

Troponine normale
ladmission
et 12 h plus tard

ischmie rcurrente,
instabilit hmodynamique,
angor instable prcoce
post-IDM

ECG deffort
avant ou aprs la sortie

Antagoniste des GP IIb/IIIa

Coronarographie

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