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Projet de dcret relatif aux garanties minimales et aux prix maximaux des contrats

dassurance complmentaire sant destins aux personnes ges dau moins


soixante-cinq ans
Article 1er

Il est cr un chapitre IV au titre VI du livre VIII du code de la scurit sociale (partie


rglementaire dcrets simples) ainsi rdig :
Art. D. 864-1. La demande de labellisation des contrats vise larticle R. 864-5 doit
comporter lensemble des pices suivantes :
1 le document Prsentation de la demande de labellisation des contrats complmentaires
sant des personnes ges dau moins soixante-cinq ans , figurant en annexe 1 du prsent
dcret, intgralement complt ;
2 la grille Tarifs mensuels dclins par ge , figurant en annexe 2 du prsent dcret,
intgralement complte ;
3 la grille Garanties , figurant en annexe 3 du prsent dcret, intgralement complte.
4 le document formalisant le contenu des engagements contractuels entre le souscripteur du
contrat et lorganisme assureur ;
Les annexes 1 3 sont disponibles par tlchargement sur le site internet de lautorit
comptente. Lors de lenvoi de la demande de labellisation des contrats, les annexes 2 et 3
doivent tre adresses, selon les modalits prcises au 1 de larticle R. 864-5, au directeur
de lautorit comptente sous forme de tableur.
Art. D. 864-2. Les niveaux de garanties minimales vises larticle R. 864-1 pour chacun
des trois contrats dnomms 1, 2 et 3 couvrent, dans le respect des dispositions des articles R.
871-1 et R. 871-2, les frais engags par l'assur selon les modalits suivantes :
1 Prise en charge intgrale de la participation des assurs dfinie l'article R. 160-5. Cette
prise en charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de sant mentionnes aux
10 et 14 du mme article ;
2 Prise en charge intgrale du forfait journalier hospitalier mentionn l'article L. 174-4,
sans limitation de dure ;
3 Prise en charge des frais exposs par l'assur pour les dpassements tarifaires des
mdecins, hauteur des minima suivants :

a) 70% et 120% du tarif de responsabilit respectivement pour les contrats 2 et 3, lorsque le


mdecin a adhr au contrat d'accs aux soins prvu par la convention nationale mentionne
l'article L. 162-5 ;
b) 50 % et 100 % du tarif de responsabilit respectivement pour les contrats 2 et 3, lorsque le
mdecin na pas adhr au contrat d'accs aux soins prvu par la convention nationale
susvise ;
4 Prise en charge des frais exposs par l'assur pour les honoraires des chirurgiensdentistes relatifs aux actes d'orthopdie dento-faciale et aux prothses dentaires facturs audel du tarif de responsabilit hauteur de 100%, 200% et 300% du tarif de responsabilit
respectivement pour les contrats 1, 2 et 3 ;
5 Prise en charge des frais exposs par l'assur pour certains dispositifs mdicaux usage
individuel soumis au remboursement, hauteur des minima suivants, comprenant la
participation des assurs dfinie au 1 :
a) Pour les dispositifs d'optique mdicale :
- par quipement verres simple foyer dont la sphre est comprise entre -6,00 et + 6,00
dioptries et dont le cylindre est infrieur ou gal + 4,00 dioptries : 150 , 200 et 300
respectivement pour les contrats 1, 2 et 3 ;
- par quipement verres simple foyer dont la sphre est hors zone de -6,00 ou + 6,00
dioptries ou dont le cylindre est suprieur + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou
progressifs : 350 , 450 et 550 respectivement pour les contrats 1, 2 et 3 ;
- par quipement comportant un verre mentionn au deuxime alina du a et un verre
mentionn au troisime alina du a : 250 , 325 et 425 respectivement pour les contrats 1,
2 et 3 ;
b) Pour les prothses auditives : 450 , 600 et 750 par prothse respectivement pour les
contrats 1, 2 et 3 ;
5 Prise en charge des frais exposs par lassur pour une chambre particulire dans un
tablissement de sant, pour le contrat 3, hauteur du montant minimal de 60 par jour et
dans la limite de quatre-vingt-dix jours par an.
Art. D. 864-3. Les prix mensuels, hors taxes, viss larticle L. 864-2 pour chacun des
trois contrats susmentionns ne peuvent dpasser les seuils suivants fixs en fonction de l'ge
des assurs :
- entre 65 ans et 69 ans : respectivement pour les contrats 1, 2 et 3, 55 , 66 et 82 ;
- entre 70 ans et 74 ans : respectivement pour les contrats 1, 2 et 3, 61 , 72 et 93 ;
- entre 75 ans et 79 ans : respectivement pour les contrats 1, 2 et 3, 67 , 78 et 103 ;
- entre 80 ans et 84 ans : respectivement pour les contrats 1, 2 et 3, 74 , 85 et 113 ;
- entre 85 ans et 89 ans : respectivement pour les contrats 1, 2 et 3, 83 , 93 et 121 ;

- 90 ans et plus : respectivement pour les contrats 1, 2 et 3, 90 , 97 et 143 .


Art. D. 864-4. Les donnes mentionnes larticle R. 864-10 sont transmises
annuellement, au plus tard le 31 mars de lanne N+1 pour lanne civile N, au directeur
lautorit comptente par les organismes dont les contrats sont labelliss par voie lectronique
sous forme de tableur. Ces donnes sont envoyes ladresse lectronique mise disposition
sur le site internet de lautorit comptente. Lannexe 4 du prsent dcret intitule Donnes
statistiques est disponible par tlchargement sur le site internet de lautorit comptente.

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