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INCIDENT GRAVE
www.bea.aero
Sauf prcision
contraire, les
heures figurant
dans ce rapport
sont exprimes en
temps universel
coordonn (UTC).
(1)
Aronef
Date et heure
Exploitant
Lieu
Nature du vol
1 - DROULEMENT DU VOL
Note: les lments suivants sont issus de donnes extraites de lenregistreur de maintenance (QAR),
de lenregistrement des communications radio et des tmoignages de lquipage. Lenregistrement
phonique (CVR) de lvnement ntait plus disponible lors de la notification de lvnement au BEA.
Lquipage effectue un vol entre Paris Charles de Gaulle et Tel-Aviv Ben Gourion. Les
conditions mtorologiques larrive sontCAVOK.
Vers 12 h 49, le contrleur de Tel-Aviv autorise lquipage faire une approche en
piste 26 via le point KEREN (voir carte ci-aprs), selon la procdure RNAV VISUAL.
A environ 10NM du point DOVER, le contrleur demande lquipage de rduire sa
vitesse la vitesse minimale dvolution en configuration lisse. Lavion est stable
4000ft. Le pilote automatique, lauto-pousse et les directeurs de vol sont engags
(AP, A/THR et FD). La vitesse est slecte 210kt. Le contrle demande lquipage
de rduire la vitesse en dessous de 180kt partir du point DOVER.
Peu avant ce point, lquipage affiche une altitude de 3 000 ft sur son pupitre de
commande (FCU). La descente seffectue ensuite en mode DES/NAV.
Laltitude de
passage au
point KEREN
mentionne sur la
carte dapproche
est de 3000ft.
(2)
Laltitude de
passage au point
DALIT mentionne
sur la carte
dapproche est
de 1 250 ft.
(3)
A 12h53min56, lavion passe le point KEREN une vitesse de 180kt, une altitude
de 3280ft(2). La PF indique avoir eu le sentiment dtre trop haut, trop vite: elle
ne partage pas ses doutes avec le PNF qui nidentifie pas de difficult particulire.
Lavion capture laltitude de 3000ft.
A 12h54min30, partir du milieu de la branche vent arrire, lquipage slectionne
une altitude de 1000ft(3) et passe du mode vertical DES OPEN DESCENT. La pousse
des moteurs diminue jusquau rgime ralenti. Dix secondes plus tard, lquipage
engage le mode vitesse manage puis sort les trains et passe en configuration3.
Quelques secondes plus tard, il passe en configuration FULL ce qui entrane une
diminution de la vitesse vers la vitesse dapproche Vapp, soit 138kt.
A 12h56min05, avant le dernier virage, 1540ft, lAP est dconnect manuellement;
lA/THR et les FD restent engags. Le PNF prcise quil tait accapar par la capture de
laxe dapproche et par la surveillance extrieure dun avion les prcdant en finale.
Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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Lenqute na pas
permis de dterminer
la raison pour laquelle
la PF a donn un
ordre cabrer.
(4)
(5)
Laction du PNF
na pas deffet sur
la trajectoire.
Laltitude de
remise de gaz
mentionne sur la
carte dapproche
est de 2200ft.
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Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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Altitude
prconise :
1 250 ft
Altitude
prconise :
1 710 ft
Carte dapproche Air France pour la procdure RNAV VISUAL en piste 26 par le sud
valide la date de lvnement
2 - RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES
LA/THR peut fonctionner avec ou sans AP et/ou FD. Lorsque lA/THR fonctionne seul,
il est en mode SPEED. En revanche, quand lA/THR fonctionne avec le FD, il est coupl
avec le mode FD de contrle vertical:
lorsque le FD indique une trajectoire verticale suivre, l A/THR contrle la vitesse;
lorsque lindication du FD est lie une vitesse cible, lA/THR contrle la pousse.
Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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Le concept RNAV VISUAL a t dvelopp aux Etats-Unis dans les annes 2000 pour
pallier des problmes de dstabilisation lors dapproches vue. Un audit de la FAA
avait montr que les capacits RNAV des avions taient peu ou mal exploites.
LUSOrder 8260.55(7) a t officialis en 2008 afin de mieux utiliser ces capacits.
Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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En approche RNAV VISUAL, le guidage est assur en latral par le FMS. Lapproche
est ralise vue: lquipage assure la sparation avec les autres avions et le relief.
Ce concept dapproche est assez communment appliqu aux Etats-Unis. Chaque
compagnie souhaitant utiliser les procdures RNAV VISUAL doit formuler une demande
auprs de la FAA afin dobtenir lagrment. Les compagnies doivent alors justifier
notamment que les avions, les procdures et lentranement des quipages sont adapts.
Pour les compagnies ayant reu un agrment, cest sur la base dune demande de
lquipage quune approche RNAV VISUAL peut tre accorde ou non par le contrle.
Le concept dapproche RNAV VISUAL ne figure pas dans le rglement EU-OPS, ce
type dapproche ntant pas encore utilis en Europe. Au moment de lincident, la
procdure ntait pas explicite dans le manuel Technique dUtilisation (TU) des
quipages dAir France.
Tel-Aviv est la seule destination du rseau court/moyen courrier dAir France disposant
de ce type dapproche. Lapproche RNAV VISUAL peut tre propose linitiative du
contrle tous les quipages.
3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION
Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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Procdure dapproche vue standard prconise par Air France la date de lvnement
La vitesse tant manage, la vitesse cible est devenue la vitesse dapproche Vapp lors
du passage en configuration FULL. Dans cette configuration la marge par rapport
au dcrochage est plus faible qu la vitesse cible F en configuration 3. Lavion
disposait donc dune rserve dnergie plus faible pour effectuer le dernier virage.
Lors de ce dernier virage, la PF a donn un ordre cabrer pendant dix secondes en
contradiction avec les ordres des FD. Le facteur de charge a augment ainsi que la
vitesse du seuil de la protection ALPHA FLOOR. La vitesse a chut en dessous de VLS
jusquau dclenchement de la protection ALPHA FLOOR.
Les pilotes indiquent quils pensaient que lA/THR ajusterait la pousse pour maintenir
la vitesse. Laction cabrer de la PF sans intervention du PNF montre que lquipage
na pas identifi les risques associs au non-suivi des FD en mode OPEN DESCENT.
3.7 Causes
La proposition dune approche RNAV VISUAL par le contrle de Tel-Aviv toutes les
compagnies de faon indiffrencie, en sloignant du concept initial, labsence de
formation aux approches RNAV VISUAL chez Air France au moment de lvnement
et la prparation succincte de lapproche effectue par lquipage nont pas permis
au CdB danticiper les difficults de la PF raliser cette approche inusuelle.
De plus, la comprhension insuffisante du fonctionnement de lA/THR et de
limportance du suivi des FD en mode OPEN DESCENT a laiss penser lquipage
que lA/THR assurerait le maintien de la vitesse. Labsence didentification des risques
associs la slection de la configuration FULL en fin de branche de vent arrire
en mode OPEN DESCENT et une surveillance inadquate des paramtres de vol ont
conduit au passage en dessous de la vitesse dvolution avant le dernier virage.
Lors du dernier virage, alors que lavion voluait avec une faible rserve dnergie
compte tenu de sa configuration, un ordre prolong cabrer a conduit au
dclenchement de lalarme basse nergie SPEED, SPEED, SPEED puis de la
protection ALPHA FLOOR.
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et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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