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RAPPORT

INCIDENT GRAVE
www.bea.aero

Passage sous la vitesse dvolution en finale, remise de gaz,


dclenchement de la protection grande incidence

Sauf prcision
contraire, les
heures figurant
dans ce rapport
sont exprimes en
temps universel
coordonn (UTC).
(1)

Aronef
Date et heure
Exploitant
Lieu
Nature du vol

Airbus A320-214 immatricul F-HEPE


3 avril 2012 12 h 56(1)
Air France
Arodrome de Tel-Aviv Ben Gourion (Isral)
Transport public rgulier de passagers
Commandant de bord (PNF) ; copilote (PF) ; 4 PNC
Personnes bord
et 149 passagers
Consquences et dommages Aucun

1 - DROULEMENT DU VOL
Note: les lments suivants sont issus de donnes extraites de lenregistreur de maintenance (QAR),
de lenregistrement des communications radio et des tmoignages de lquipage. Lenregistrement
phonique (CVR) de lvnement ntait plus disponible lors de la notification de lvnement au BEA.

Lquipage effectue un vol entre Paris Charles de Gaulle et Tel-Aviv Ben Gourion. Les
conditions mtorologiques larrive sontCAVOK.
Vers 12 h 49, le contrleur de Tel-Aviv autorise lquipage faire une approche en
piste 26 via le point KEREN (voir carte ci-aprs), selon la procdure RNAV VISUAL.
A environ 10NM du point DOVER, le contrleur demande lquipage de rduire sa
vitesse la vitesse minimale dvolution en configuration lisse. Lavion est stable
4000ft. Le pilote automatique, lauto-pousse et les directeurs de vol sont engags
(AP, A/THR et FD). La vitesse est slecte 210kt. Le contrle demande lquipage
de rduire la vitesse en dessous de 180kt partir du point DOVER.
Peu avant ce point, lquipage affiche une altitude de 3 000 ft sur son pupitre de
commande (FCU). La descente seffectue ensuite en mode DES/NAV.
Laltitude de
passage au
point KEREN
mentionne sur la
carte dapproche
est de 3000ft.
(2)

Laltitude de
passage au point
DALIT mentionne
sur la carte
dapproche est
de 1 250 ft.
(3)

A 12h53min56, lavion passe le point KEREN une vitesse de 180kt, une altitude
de 3280ft(2). La PF indique avoir eu le sentiment dtre trop haut, trop vite: elle
ne partage pas ses doutes avec le PNF qui nidentifie pas de difficult particulire.
Lavion capture laltitude de 3000ft.
A 12h54min30, partir du milieu de la branche vent arrire, lquipage slectionne
une altitude de 1000ft(3) et passe du mode vertical DES OPEN DESCENT. La pousse
des moteurs diminue jusquau rgime ralenti. Dix secondes plus tard, lquipage
engage le mode vitesse manage puis sort les trains et passe en configuration3.
Quelques secondes plus tard, il passe en configuration FULL ce qui entrane une
diminution de la vitesse vers la vitesse dapproche Vapp, soit 138kt.
A 12h56min05, avant le dernier virage, 1540ft, lAP est dconnect manuellement;
lA/THR et les FD restent engags. Le PNF prcise quil tait accapar par la capture de
laxe dapproche et par la surveillance extrieure dun avion les prcdant en finale.
Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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Lenqute na pas
permis de dterminer
la raison pour laquelle
la PF a donn un
ordre cabrer.
(4)

(5)
Laction du PNF
na pas deffet sur
la trajectoire.

A 12 h 56 min 10, lors du dernier virage avec une inclinaison de 20 environ, la PF


donne un ordre cabrer pendant environ dix secondes(4). Lanalyse des paramtres
enregistrs indique que, durant cette phase, les barres des FD donnaient un ordre
piquer pour maintenir la vitesse cible avec les moteurs au ralenti. Lassiette passe
de 0,7 10, lincidence de 5,5 10,9 et la vitesse diminue de 135kt 122kt, soit
Vapp-16kt.
Lquipage indique avoir entendu lalarme SPEED, SPEED, SPEED pendant le virage.
La PF dcide alors deffectuer une remise de gaz sans lannoncer au PNF et positionne
les manettes de pousse sur le cran TOGA. Pendant deux secondes, le PNF donne un
ordre piquer en contradiction avec les actions de la PF (5), sans appui sur le bouton
de prise de commande (take over pushbutton) du mini-manche. Il indique quil tait
toujours dans loptique de poursuivre lapproche.
Deux secondes plus tard, le mode ALPHA FLOOR sengage, suivi du mode TOGA
LOCK.

Laltitude de
remise de gaz
mentionne sur la
carte dapproche
est de 2200ft.
(6)

Lquipage slectionne la configuration 3 et une altitude de 3000ft (6). La vitesse est


en augmentation. La PF ramne les manettes de pousse sur CLIMB, sans effet sur
la pousse: le mode TOGA LOCK est toujours engag mais lquipage ne la pas
identifi. Le PNF mentionne que la PF a rencontr des difficults pour diminuer la
pousse.
Approchant les 2 000 ft, lquipage slectionne une altitude de 2 000 ft, rengage
lAP, rentre les trains et slectionne la configuration 1. Il slectionne ensuite une
vitesse de 188kt. La vitesse est alors de 208kt et continue augmenter. Sous leffet
de son inertie, lavion atteint une altitude maximale de 2500ft.
La vitesse atteint 223kt. La VFE en configuration 1 est de 215 kt. Lquipage entend
lalarme de survitesse. La PF ramne les manettes de pousse sur IDLE, ce qui
dsengage lA/THR et le mode TOGA LOCK.
Lquipage rengage lA/THR, effectue une seconde approche et atterrit sans
difficult.

Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne
et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.
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Altitude
prconise :
1 250 ft

Altitude
prconise :
1 710 ft

Carte dapproche Air France pour la procdure RNAV VISUAL en piste 26 par le sud
valide la date de lvnement

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES

2.1 Renseignements sur le personnel


A la date de lvnement, le CdB g de 58 ans totalisait environ 20000heures de
vol. Il a dbut sa carrire comme mcanicien navigant puis a effectu 8000 heures
de vol en tant que copilote sur A320 et A330/A340, et 1800heures en tant que CdB
sur A320.
La copilote ge de 27 ans totalisait 500 heures de vol dont 200 en tant que copilote
sur A320.

2.2 Description des systmes


2.2.1 A/THR
LA320 est quip de lA/THR afin de grer automatiquement la pousse des moteurs
lorsque ce systme est engag par lquipage.
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LA/THR peut fonctionner comme suit :


en mode THRUST, lA/THR maintient un niveau de pousse;
en mode SPEED, lA/THR ajuste la pousse pour maintenir une vitesse ;
en mode ALPHA FLOOR, lA/THR applique la pousse maximale TOGA.

LA/THR peut fonctionner avec ou sans AP et/ou FD. Lorsque lA/THR fonctionne seul,
il est en mode SPEED. En revanche, quand lA/THR fonctionne avec le FD, il est coupl
avec le mode FD de contrle vertical:
lorsque le FD indique une trajectoire verticale suivre, l A/THR contrle la vitesse;
lorsque lindication du FD est lie une vitesse cible, lA/THR contrle la pousse.

2.2.2 Mode AP/FD vertical OPEN DESCENT


En mode OPEN DESCENT, lAP/FD maintient une vitesse cible en contrlant le mode
longitudinal. Lorsquil est engag, lA/THR maintient la pousse IDLE. Le directeur de
vol indique lassiette ncessaire au maintien de la vitesse.
Lanalyse des donnes de vol montre quen dernier virage, lorsque la PF a donn un
ordre prolong cabrer, le directeur de vol indiquait un ordre piquer.
2.2.3 Alarme basse nergie SPEED, SPEED, SPEED
Une alarme sonore indique au pilote que la vitesse est trop basse et que lnergie
de lavion devient infrieure un seuil au-dessous duquel la pousse doit tre
augmente et lassiette ajuste.
Cette alarme est active pendant la dclration, avant le dclenchement du mode
ALPHA FLOOR.
Une procdure associe lalarme SPEED, SPEED, SPEED figure dans le QRH. Elle
prcise daugmenter la pousse jusqu larrt de lalarme et dajuster lassiette si
ncessaire.
2.2.4 Protection grande incidence
La loi de commande de vol normale offre des protections, notamment vis--vis des
hautes incidences.

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Lorsque lincidence de lavion augmente et devient plus grande quun seuil


dincidence prot, le systme de commande de la profondeur passe en mode de
protection. La compensation automatique cabrer sarrte et langle dincidence
varie proportionnellement au dplacement du mini-manche.
Si lincidence augmente et atteint une valeur seuil floor, lA/THR passe en mode
ALPHA FLOOR et commande automatiquement la pousse maximale TOGA puis
la maintient quelle que soit la position des manettes de commande de pousse. Le
verrouillage de cette pousse maximale est appel TOGA LOCK . Les actions du
pilote sur les manettes de pousse ne commandent plus la pousse. Ce mode ne peut
tre dsengag que par une dconnection manuelle de lA/THR.
Dans ce mode, diffrentes indications sont prsentes:
au FCU, le bouton poussoir A/THR sallume, si lA/THR ntait pas dj engage ;
au FMA :
A.FLOOR apparat en vert, entour par un rectangle clignotant ambre, tant

que les conditions ALPHA FLOOR sont prsentes,

TOGA.LK apparat en vert, entour par un rectangle clignotant ambre, la

place de A.FLOOR lorsque lincidence devient infrieure de trois degrs


lincidence de dclenchement du mode ALPHA FLOOR,

la pousse maximale TOGA est verrouille,


A/THR saffiche en blanc ;

lE/WD, A.FLOOR saffiche en ambre et linscription TOGA apparat en bleu

avec la valeur en pourcentage.


Aucune alarme sonore nest associe au dclenchement du mode ALPHA FLOOR.

2.3 Procdure dapproche RNAV VISUAL


(7)
Consultable sous
http://www.faa.gov/
documentLibrary/
media/
Order/8260.55.pdf.

Le concept RNAV VISUAL a t dvelopp aux Etats-Unis dans les annes 2000 pour
pallier des problmes de dstabilisation lors dapproches vue. Un audit de la FAA
avait montr que les capacits RNAV des avions taient peu ou mal exploites.
LUSOrder 8260.55(7) a t officialis en 2008 afin de mieux utiliser ces capacits.

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En approche RNAV VISUAL, le guidage est assur en latral par le FMS. Lapproche
est ralise vue: lquipage assure la sparation avec les autres avions et le relief.
Ce concept dapproche est assez communment appliqu aux Etats-Unis. Chaque
compagnie souhaitant utiliser les procdures RNAV VISUAL doit formuler une demande
auprs de la FAA afin dobtenir lagrment. Les compagnies doivent alors justifier
notamment que les avions, les procdures et lentranement des quipages sont adapts.
Pour les compagnies ayant reu un agrment, cest sur la base dune demande de
lquipage quune approche RNAV VISUAL peut tre accorde ou non par le contrle.
Le concept dapproche RNAV VISUAL ne figure pas dans le rglement EU-OPS, ce
type dapproche ntant pas encore utilis en Europe. Au moment de lincident, la
procdure ntait pas explicite dans le manuel Technique dUtilisation (TU) des
quipages dAir France.
Tel-Aviv est la seule destination du rseau court/moyen courrier dAir France disposant
de ce type dapproche. Lapproche RNAV VISUAL peut tre propose linitiative du
contrle tous les quipages.

2.4 Carte dapproche de Tel-Aviv dite par Air France


Le cartouche de la carte dapproche RNAV VISUAL 26 (par le sud ou par le nord)
fournie par Air France ses quipages prcise:
(8)
Indication de la
position verticale de
lavion par rapport
au profil de descente
calcul par le FMS.

Attention : les indications VDEV (8) ne sont utilisables qu partir de DALIT.


En consquence, conduire la trajectoire en mode mixte (NAV-FPA ou NAV-V/S), FD/
AP/ATHR recommands.
Pente moyenne KEREN-DALIT=2,7, puis suivre PAPI. AP/FD OFF au plus tard 500ft/sol.
Sur les avions de la famille A320, il est techniquement impossible de coder plusieurs
plans de descente dans le FMS. Air France na pas souhait coder un plan de descente
continu partir de KEREN afin dviter dventuelles alarmes GPWS. La compagnie a
choisi de ne coder le profil qu partir de DALIT, ce qui explique que le VDEV ne soit
pas utilisable avant ce point.
Air France recommande donc de descendre sur le segment KEREN-DALIT en mode
NAV-FPA avec une pente de - 2,7 ou en mode V/S. Ces modes se conjuguent en effet
avec le mode A/THR SPEED qui maintient une vitesse cible.
Lors du vol de lincident, la PF prcise que lapproche ILS 26 avait t prpare mais
que lapproche RNAV VISUAL 26 avait fait lobjet dune prparation plus succincte.
Elle avait dj ralis lapproche ILS 26 trois reprises mais navait jamais ralis
lapproche RNAV VISUAL 26. Elle indique que lannonce de cette approche par le
contrle a t tardive et na pas fait lobjet dun nouveau briefing. Le PNF indique
galement quil est peu familier de cette destination.

2.5 Rptitivit de lincident


Cinq jours plus tard, un vnement similaire sest produit sur la mme approche avec
lAirbus A320 immatricul F-GKXO et un autre quipage de la mme compagnie. Lors
de ce second vnement, lquipage a ragi ds lalarme SPEED, SPEED, SPEED: il a
ajust la pousse et poursuivi lapproche sans dclenchement du mode de protection
ALPHA FLOOR.
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3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

3.1 Approche RNAV VISUAL par les quipages Air France


Tel-Aviv est la seule destination du rseau court/moyen courrier de lexploitant
proposant une approche RNAV VISUAL: la pratique de ce type dapproche est donc
assez rare chez les quipages de la compagnie.
Au moment de lvnement, le concept dapproche RNAV VISUAL ntait pas dcrit
dans le TU dAir France et les quipages ny taient pas forms au simulateur.

3.2 Application du concept RNAV VISUAL Tel-Aviv


La mise en uvre de lapproche RNAV VISUAL de Tel-Aviv sloigne du principe
ayant prsid son dveloppement par la FAA aux Etats-Unis. Elle est propose par
le contrle alors quil revient normalement aux seuls quipages des compagnies
agres de la demander.
En labsence
denregistrement
phonique (CVR),
lvaluation du
CRM est base
uniquement sur
les tmoignages
de lquipage.
(9)

3.3 Evaluation du CRM(9)


Lors du briefing avant le vol, lquipage avait succinctement prpar lapproche
RNAV VISUAL 26: les spcificits de cette approche nont pas t identifies. La PF
avait une faible exprience et navait jamais ralis cette approche.
Le PNF na pas anticip les difficults de la PF. Il na pas propos de dtailler les
points-cls de cette approche inusuelle lors du briefing.
A partir du point KEREN, la PF a eu un sentiment dinconfort dans la conduite du vol:
elle na pas partag ses doutes avec le PNF et na pas annonc ses actions. Lors du
dernier virage, lquipage explique quil a focalis son attention sur la trajectoire et
ne surveillait plus les paramtres de vol.

3.4 Gestion de la descente


Les procdures de lexploitant prconisent sur la carte dapproche RNAV VISUAL 26
de Tel-Aviv de raliser lapproche en mode vertical NAV-FPA ou NAV-V/S. Dans ces
modes, lA/THR ajuste la pousse afin de maintenir la vitesse cible.
Pour sa part, lquipage a choisi dutiliser le mode OPEN DESCENT. Dans ce mode, les
moteurs sont maintenus au rgime ralenti et le suivi de la vitesse doit tre assur par
le respect des indications des FD.
Se sentant trop haut, trop vite, la PF a configur trs tt lavion en fin de branche
vent arrire en configuration FULL et les trains datterrissage sortis.
La procdure dapproche vue standard prconise par Air France et le constructeur
prvoit le passage en configuration 3 puis FULL une fois tabli sur le plan, juste avant
de saligner en finale.

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Procdure dapproche vue standard prconise par Air France la date de lvnement

La vitesse tant manage, la vitesse cible est devenue la vitesse dapproche Vapp lors
du passage en configuration FULL. Dans cette configuration la marge par rapport
au dcrochage est plus faible qu la vitesse cible F en configuration 3. Lavion
disposait donc dune rserve dnergie plus faible pour effectuer le dernier virage.
Lors de ce dernier virage, la PF a donn un ordre cabrer pendant dix secondes en
contradiction avec les ordres des FD. Le facteur de charge a augment ainsi que la
vitesse du seuil de la protection ALPHA FLOOR. La vitesse a chut en dessous de VLS
jusquau dclenchement de la protection ALPHA FLOOR.
Les pilotes indiquent quils pensaient que lA/THR ajusterait la pousse pour maintenir
la vitesse. Laction cabrer de la PF sans intervention du PNF montre que lquipage
na pas identifi les risques associs au non-suivi des FD en mode OPEN DESCENT.

3.5 Gestion de la remise de gaz: difficult dsengager le TOGA LOCK,


survitesse
Lors du dclenchement de lalarme SPEED, SPEED, SPEED , le PNF a constat la
faible vitesse. En raction, pendant quelques instants il a donn un ordre piquer en
contradiction avec les actions cabrer de la PF.
Lorsque la PF a remis les gaz, elle ne la pas annonc. Le PNF navait pas la mme
conscience de la situation: il pensait continuer lapproche. Aucun des deux pilotes
na communiqu son projet daction.
Lengagement du mode ALPHA FLOOR a t quasi simultan avec la dcision de
remise de gaz par la PF. De ce fait elle na pas identifi le verrouillage de la pousse
maximale TOGA LOCK, ce qui a dgrad sa conscience de la situation. Ceci peut
expliquer la difficult quelle a rencontre pour grer la pousse. Le PNF na pas
identifi le mode ALPHA FLOOR.
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Lquipage a ramen les becs et volets en configuration 3 tandis que la vitesse


augmentait et il a slectionn une altitude suprieure laltitude publie de remise
de gaz. La PF a ramen les manettes de commande de pousse sur le cran CLIMB, ce
qui na eu aucun effet sur la pousse du fait du verrouillage de la pousse maximale
TOGA LOCK.
A lapproche de laltitude publie de remise de gaz, lquipage la slectionne
au FCU. Il a alors rengag lAP, rentr les trains et ramen les becs et volets en
position 1. Sous leffet de la pousse maximale, lavion est pass en survitesse et
lalarme associe sest dclenche. Par une action rflexe, la PF a alors ramen les
manettes de commande de pousse sur le cran IDLE, ce qui a dsengag lA/THR et,
de ce fait, le TOGA LOCK.

3.6 Incident du 8 avril sur le F-GKXO


Lenqute mene sur lincident survenu au F-HEPE a mis en vidence un certain
nombre dlments que lon retrouve lors de lincident survenu cinq jours plus tard
sur le F-GKXO. Dans les deux cas:
lapproche a t mene en mode OPEN DESCENT;
la conduite du vol sest effectue AP OFF, A/THR ON et FD ON;
les indications de la carte dapproche concernant les modes NAV-FPA ou NAV-V/S

nont pas t appliques;


le PNF, en place gauche pour un virage gauche, ne surveillait pas la vitesse;
le PF na pas suivi les ordres des FD;
lavion a t configur trs tt en fin de branche vent arrire (en configuration 3
dans le cas du F-GKXO).

3.7 Causes
La proposition dune approche RNAV VISUAL par le contrle de Tel-Aviv toutes les
compagnies de faon indiffrencie, en sloignant du concept initial, labsence de
formation aux approches RNAV VISUAL chez Air France au moment de lvnement
et la prparation succincte de lapproche effectue par lquipage nont pas permis
au CdB danticiper les difficults de la PF raliser cette approche inusuelle.
De plus, la comprhension insuffisante du fonctionnement de lA/THR et de
limportance du suivi des FD en mode OPEN DESCENT a laiss penser lquipage
que lA/THR assurerait le maintien de la vitesse. Labsence didentification des risques
associs la slection de la configuration FULL en fin de branche de vent arrire
en mode OPEN DESCENT et une surveillance inadquate des paramtres de vol ont
conduit au passage en dessous de la vitesse dvolution avant le dernier virage.
Lors du dernier virage, alors que lavion voluait avec une faible rserve dnergie
compte tenu de sa configuration, un ordre prolong cabrer a conduit au
dclenchement de lalarme basse nergie SPEED, SPEED, SPEED puis de la
protection ALPHA FLOOR.

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4 - RECOMMANDATIONS ET ACTIONS DE SCURIT


Rappel : conformment aux dispositions de larticle 17.3 du rglement n 996/2010 du Parlement
europen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes et la prvention des accidents et des
incidents dans laviation civile, une recommandation de scurit ne constitue en aucun cas une
prsomption de faute ou de responsabilit dans un accident, un incident grave ou un incident. Les
destinataires des recommandations de scurit rendent compte lautorit responsable des enqutes
de scurit qui les a mises, des mesures prises ou ltude pour assurer leur mise en uvre, dans les
conditions prvues par larticle 18 du rglement prcit.

4.1 Mesures prises par la compagnie


Quelques semaines avant lincident, le 27 fvrier 2012, le service de la Direction
Prvention et Scurit des Vols a publi un Flash Scurit des vols . Ce document
aborde la problmatique du Passage sous vitesse dvolution en approche vue
et prsente cinq vnements ayant donn lieu un ASR. Il souligne entre autres la
ncessit pour le PF de suivre rigoureusement les indications donnes par les FD
ainsi que limportance de la surveillance des paramtres primaires de vol par le PNF.
A la suite de lincident, un entranement au simulateur sur lapproche RNAV VISUAL 26
de Tel-Aviv a dbut en mars 2013. Cet exercice vise sensibiliser tous les quipages
sur les spcificits de cette approche.
Dautre part une plaquette dinformation Info BIT A320 sur les particularits de
lapproche RNAV VISUAL de Tel-Aviv a t diffuse en octobre 2012 tous les pilotes
davions de la famille A320 de la compagnie. Une vido prsentant les spcificits de
cette approche a galement t ralise et mise disposition des pilotes.
Ltablissement dune procdure spcifique aux approches RNAV VISUAL dans
la documentation de la compagnie est ltude et sa publication est attendue
prochainement.

4.2 Recommandations de scurit


4.2.1 Comprhension des automatismes
Lenqute a montr une mconnaissance du fonctionnement de lA/THR et de
limportance du suivi des FD en mode OPEN DESCENT. La mme incomprhension des
automatismes se retrouve dans lvnement survenu cinq jours plus tard sur le F-GKXO.
En consquence et en complment la campagne de sensibilisation lutilisation
des automatismes initie en 2012 par Air France, le BEA recommande que:
lAESA, en collaboration avec les autorits nationales de laviation

civile, sassure que les programmes de formation et dentranements


priodiques incluent lenseignement des risques associs lutilisation
du mode OPEN DESCENT en approche. [Recommandation FRAN-2013086]

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4.2.2 Application du concept dapproche RNAV-VISUAL


Le concept dapproche RNAV VISUAL est bas sur un agrment demand lautorit
de laviation civile par chaque compagnie. Cest lquipage dune compagnie
ayant reu cet agrment de demander une approche RNAV VISUAL et au contrle
de laccorder ou non, selon les conditions du jour. Lenqute a montr qu TelAviv
cest le contrle qui propose ce type dapproche tous les quipages, de faon
indiffrencie.
En consquence, le BEA recommande que:
lOACI dfinisse dans ses standards et pratiques recommandes un cadre

pour les approches RNAV VISUAL; [Recommandation FRAN-2013-087]


dans lattente de la mise en place par lOACI des dispositions, que

lautorit de laviation civile dIsral sassure que lorganisme de contrle


de Tel-Aviv nautorise les approches RNAV VISUAL quaux quipages de
compagnies qui en ont reu lagrment et qui en ont fait pralablement
la demande. [Recommandation FRAN-2013-088]

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