LA MALADIE

ULCREUSE
GASTROGASTRO
DUODNALE

SOMMAIRE

DEFINITION
EPIDEMIOLOGIE
MECANISMES DAPPARITION
SYMPTOMES
COMPLICATIONS
MOYENS DIAGNOSTIQUES
TRAITEMENTS
COUT DE LA PRISE EN CHARGE DES
ULCERES GASTRODUODENAUX

DEFINITION

Lulcre gastroduodnal
est une perte de
substance plus au moins
profonde atteignant au
moins la sous
sous--muqueuse
de la paroi gastrique ou
duodnale
Il est limit et entour
par une raction
inflammatoire.

EPIDEMIOLOGIE
ULCERE
DUODENAL
8%

ULCERE
GASTRIQUE
2%

0.8 5 / 1000

0.5 / 1000

Pic de frquence

3 hommes / 1
femme
40 50 ans

Hommes >
femmes
55 65 ans

Mortalit

1%

2.5 %

Prvalence
Incidence
annuelle
Sexe

MECANISMES DAPPARITION
D APPARITION

Dsquilibre en un point prcis de la muqueuse

facteurs dagression :
Production d HCl, de pepsine
Prsence dHlicobacter pylori +++

les facteurs de dfenses :

Diminution de scrtion de mucus, des
bicarbonates et des prostaglandines, renouvellement pithlial

Facteurs favorisants :

Tabac
Infestation par Helicobacter pylori ++
Mdicaments gastrogastro-toxiques (aspirine, AINS)
Prdisposition hrditaire
Stress discut

SYMPTOMES

Syndrome ulcreux : Douleurs pigastriques

quotidiennes type de crampes, torsions, survenant
distance des repas, parfois nocturnes, calmes par
lalimentation ou les antiacides et voluant par priodes
dans lanne (frquence et dure variables)

Lulcre peut aussi se rvler par un syndrome

dyspeptique,
y p p q , des vomissement,, une hmorragie,
g , une
perforation mais il peut aussi tre asymptomatique

COMPLICATIONS

Ou

H
Hmorragies
i digestives
di ti
d
dues
l
lrosion
i dun
d
vaisseau par lulcre (hmatmse, selles noires,
choc, rectorragies massives)
Perforation si llulcre
ulcre dpasse la musculeuse
puis la sreuse pouvant entraner une pritonite
Stnose pyloropyloro-bulbaire (entranant des
post-prandiaux
postp
p
prcoces))
vomissements p
-aigu et inflammatoire rversibles sous
traitement mdical
-cicatricielle ncessitant un geste chirurgical
Rcidive pour lulcre duodnal
Cancrisation pour lulcre
l ulcre gastrique

MOYENS DIAGNOSTIQUES

Endoscopie
p oesooeso-ggastro
gastro--duodnale =
gastroscopie :
Permet de faire le diagnostic
g
dulcre, den
valuer le nombre, la taille, la localisation,
les ventuelles complications.
Permet de faire une biopsie sur les berges
de lulcre
Permet de raliser des actes thrapeutiques
(hmostase si saignement)
Le problme essentiel pour le diagnostic
dun ulcre gastrique est de dterminer sa
nature : bnigne
b i
ou maligne
li
(cancrisation
(
i i
ulcreuse).

TRAITEMENTS (1)
L bj if vise
Lobjectif
i calmer
l
la
l douleur
d l ulcreuse,
l
acclrer
l la
l
cicatrisation de lulcre et prvenir les rcidives et complications.
Rgles hyginohygino-dittiques
Traitements mdicamenteux :
Les antianti-scrtoires : rduisent la scrtion acide et favorisent
ainsi la cicatrisation
-les inhibiteurs des rcepteurs H2 de lhistamine = anti H2
(Cimtidine, Ranitidine) 6 8 semaines de traitement
-les inhibiteurs de la pompe protons = IPP (Omprazole,
Lanzoprazole) 4 6 semaines de traitement
+ radication systmatique dHelicobacter Pylori
par lassociation
l association ddune
une bi
bi--antibiothrapie (Amoxicilline +
Clarythromycine) pendant et dun IPP 7 jours.

TRAITEMENTS (2)
Les cytoprotecteurs (Misoprostol) : analogues des
prostaglandines 4 8 semaines de traitement
Les sucralfates (sel daluminium) : topiques antiulcreux ayant
un
n rle tampon et acclrant la cicatrisation.
cicatrisation 4 8 semaines de
traitement.
Les antiacides
d dde contact ((hydroxyde
yd yd daluminium
d
et de
d
magnsium) : diminuent le degr dacidit de la scrtion gastrique
(pouvoir tampon) et neutralisent lHCl action symptomatique,
soulage la douleur mais nacclrent pas la cicatrisation.
Traitements chirurgicaux :
La chirurgie est rare mais peut tre pratique en cas de perforation
((suture + vagotomie),
g
), stnose (pyloroplastie
(py
p
+ vagotomie),
vagotomie)
g
)
),
hmorragie (hmostase locale + vagotomie), ulcre gastrique
persistant ou rcidivant gastrectomie partielle + vagotomie

COUT DE LA PRISE EN
CHARGE DES ULCERES
GASTRODUODENAUX

Le cot des mdicaments antiulcreux prescrits pour les

ulcres duodnaux et gastriques quivaut plus de 64
millions deuros p
par an en France ?

Lee cot de laa chirurgie

c u g e de lulcre
u c e est de plus
p us de 38
millions deuros par an.

Soit un total de plus de 102 millions deuros par an.

Helicobacter
H
li b t ppylori:
pylori
l i:i:
A
Aspects
t cliniques
li i
ett
bi l i
biologiques
et traitement
i

Caractristiques bactriologiques

Bacille spiral gram ngatif.

Mobile car dot de flagelles
flagelles.
Dveloppement grce une urase qui tamponne
lacidit gastrique.
Trs nombreuses espces ddHelicobacter
Helicobacter dont la
pathognicit est discute.
Rcemment
Rcemment, deux souches ddH
H. pylori ont t
entirement squences.

pidmiologie

Q i strictement
Quasi
i
iinfod
f d la
l muqueuse gastrique
i
humaine (antrale surtout).
T
Transmission
i i majoritairement
j i i
oro
oro--orale.
l
Prvalence denviron 50 % dans la population mondiale
(60 90 % dans
d
les
l pays en voie
i de
d dveloppement
d l
contre 30 % dans les pays dvelopps).
A
Augmentation
i dde lla prvalence
l
avec lage
l
et le
l faible
f ibl
niveau sociosocio-conomique.
S ratio
Sex
i proche
h dde 11.

Pathognie

C l i i ddu mucus gastrique

Colonisation
i
par dH
dH. pylori
l i grce

ses flagelles
flagelles,, son urase et des protines responsables
du chimiotactisme
chimiotactisme..
Recrutement de cellules inflammatoires librant de lIL
8 qui attire les lymphocytes et monocytes dans le
chorion.
Rponse immunitaire humorale et cellulaire dirige
contre H. pylori.
Induction ddune
une gastrite qui se chronicise dans la trs
grande majorit des cas par inefficacit de la rponse
immunitaire radiquer la bactrie.

Pathognie

G d variabilit
Grande
i bili d
de lla rponse

iimmunitaire
i i quii d
dpendd de
d
facteurs bactriens (lot de pathognicit cag,
lipopolysaccharide,
p p y
, toxine vacuolisante VacA)) mais aussi de
facteurs hrditaires de lhte (gnotype de lIL1).
Linflammation chronique provoque lapoptose
lapoptose et latrophie
latrophie
d cellules
des
ll l pithliales
i hli l gastriques.
i
La scrtion acide gastrique est galement modifie avec des
diffrences selon la topographie de la gastrite : une infection
antrale sera associe une hyperscrtion acide et la
survenue dulcres duodnaux alors quune infection
pangastrique
i
sera associe
i une hyposcrtion
h
i acide,
acide
id , une
atrophie gastrique et un risque accru de cancer.
cancer.

Mthodes diagnostiques

Deux grands types de techniques:

Invasives : ncessitant une endoscopie
p haute avec
biopsies gastriques.
Non invasives : pas dendoscopie
d endoscopie.

Invasives : histologie, test rapide lurase,

culture,
l
amplification
lifi i gnique.
i
Non invasives : test respiratoire,
p
, srologie,
g ,
dtection dantigne dans les selles.

Mthodes diagnostiques
I dans un
Invasives
i mme temps le
Avantages : permet
diagnostic
g
lsionnel par
p la fibroscopie
p digestive
g
haute.

Inconvnients : ncessit de ralisation dune

gastroscopie avec biopsies (tolrance,
disponibilit
d
spo b t de lexamen,
e a e , cot).

Mthodes diagnostiques
N invasives
Non
i
i

Avantages : endoscopie non ncessaire,

mthodes globales de diagnostic liminant le
problme dchantillonnage des biopsies, cot
global
l b l modr.
d
Inconvnients : statut digestif
g
inconnu,
performances variables des tests, disponibilit
restreinte de certains examens.

Mthodes diagnostiques
Biopsies
Bi i :
I
Invasives
i

Au moins deux dans lantre +++.

l
galement
ddans lle ffundus
d sii :

Ttt antiscrtoire rcent ou actuel.

Sujets gs.
Ttt antibiotique rcent.

Priode de ralisation idale des biopsies

p
:

Au moins 4 6 semaines aprs larrt dun traitement

antibiotique.
Au moins 2 4 semaines aprs larrt dun traitement
antiscrtoire.

Examen anatomopathologique

Le plus frquemment
utilis
ili en routine.
i
Principe : identification
de la bactrie laide de
colorations (Giemsa,
crsyl violet).

Examen anatomopathologique

A
Avantages:

Sensibilit et spcificit > 90 %.

Accessible dans tous les centres effectuant des endoscopies digestives;
Permet dans le mme temps de typer la gastrite H. pylori et de
dtecter des lsions associes (atrophie, dysplasie, lymphome ou
cancer).
cancer)
Permet de dtecter H. heilmannii responsable de 2% des gastrites
chroniques.

Li i :
Limites

Ncessit danatomopathologistes expriments et de mthodes

pour obtenir une sensibilit et spcificit
p
optimale.
p
dtude standardises p
Diminution nette des performances de lanatomopathologie dans le cadre
du contrle de lradication.

Tests rapides llurase

urase

Principe : lurase dH. pylori transforme lure

q qui
q augmente
g
le pH
p du milieu et
en amoniaque
modifie la couleur de lindicateur de pH.
Diffrents tests sur le march : tests sur glose
(CLO--test), tests sur membranes (Pyloritek),
(CLO
tests liquides (HelicocheK)
Sensibilit
Se
s b t moyenne
oye e de 80 % et spcificit
spc c t de 95
%.

Tests rapides lurase

Avantages : rapidit, spcificit.

Inconvnients : sensibilit
diminuant fortement lorsque la
densit bactrienne est faible
(aprs radication ou traitement
antiscrtoire en cas de
antiscrtoire,
saignement gastrique), non
rembourss par la scurit
sociale.

Culture

Spcificit de 100 % et sensibilit de 80 95 %.

z

Avantages : permet dtablir

lantibiogramme de la
bactrie, peut mettre en
vidence certains facteurs de
virulence (lot cagA)
Inconvnients : nombreuses
contraintes de transport,
difficults et dlai ((12 jjours
environ) de la culture.

Amplification gnique de lADN

dHelicobacter pylori = PCR

Technique ayant permis le clonage et squenage

py
de nombreux ggnes dH. pylori.
Sensibilit de plus de 90 % et spcificit de 100
%.
%.

Amplification gnique de lADN

d
dHelicobacter
li b
pylori
l i = PCR
CR

Avantages : rsultats rapides et fiables, pas de

contraintes de transport ou de conservation,
conservation
dtection de gnes de rsistance aux
macrolides,
l d permet lla recherche
h h ddH. pylori
l
dans les chantillons de salives, de bile etc.
Inconvnients : disponibilit limite de la
technique cot encore lev.
technique,
lev

Srologies

Plus de 20 kits diffrents sont disponibles sur

le march.
Les IgG apparaissent 2 3 semaines aprs le
db de
dbut
d linfection
li f i et persistent
i
pendant
d 46
mois aprs lradication.
Sensibilit et spcificit trs variables selon les
kits de llordre
kits,
ordre de 60 95 %.
%

Srologies
g

Avantages : simplicit, modicit du cot,

possibilit
ibili dde raliser
li le
l test sous traitement
i
antibiotique ou antiscrtoire.
Inconvnients : performances trs
htrognes des tests,
tests inutile pour le contrle
prcoce de lradication (persistance des IgG).

Test respiratoire

Test respiratoire lure enrichie en ure

marque
q
au 13C,, isotope
p naturel stable du
carbone.
Deux tests principaux en France (rembourss
par la scurit sociale) : Helikit et Helicobacter
test INFAI.
Disponibles
D
spo b es en
e pharmacie,
p a ac e, ralisables
a sab es dans
da s les
es
laboratoires danalyses mdicales de ville.

Test respiratoire
p
z

Principe : repose sur lactivit

urasique dH. pylori qui dgrade dans
llestomac
estomac lure
l ure en 13CO2, ensuite
limin par voie respiratoire.
Droulement : mesure du ratio
13C/12C dans lair
expir
avant et 30
minutes aprs lingestion dure
marque au 13C.
Lecture des rsultats par
spectromtrie de masse ou par
dtection infrarouge
infrarouge.

Test respiratoire

Avantages : rapidit, facilit de mise en uvre,

fiabilit (sensibilit et spcificit de lordre de 95 %),
sensibilit du test mme en priode hmorragique et
aux ages extrmes de la vie.
Inconvnients : ncessite un dlai dau moins 2
semaines aprs larrt des traitements antiscrtoires
ou antibiotiques, mthode qualitative reflltant
imparfaitement limportance de la colonisation
gastrique.

Antignes dans les selles

Utilisation danticorps polyclonaux et

actuellement monoclonaux p
plus p
performants
(HpSA).
Sensibilit et spcificit variables selon les tudes
mais souvent proches ou suprieures 90 %.
Semble lgrement moins performant que le test
esp ato e.
respiratoire.

Autres mthodes non invasives de

diagnostic dH.pylori.

La culture dH. pylori dans les selles est

abandonne.
b d

La PCR dans les selles, la salive et les urines

semble
mbl tr
tre une
n voie
i dtude
dt d intressante.
intr
nt

Indications des tests en cas

dendoscopie
gastrique
Si une endoscopie
avec biopsies est
ralise, lexamen

anatomopathologique reste le plus simple et le plus

performant.
Les tests lurase ne sont p
pas utiliss de manire
courante.
La culture nest recommande qquen seconde intention
en cas dchec de lradication.
La PCR reste du domaine de la recherche et dans les
grands centres.

Indications des tests en labsence

d bi
de
biopsies
i gastriques
i

Dans le cadre du dpistage primaire, le test

respiratoire
p
et la srologie
g sont les plus
p utiliss.
Intrt de la srologie pour confirmer un rsultat
ngatif obtenu par une autre mthode (ulcre
hmorragique ou traitement antiscrtoire en
cours par exemple).
Place
P
ace non
o encore
e co e clairement
c a e e t dfinie
d e des autres
aut es
mthodes non invasives.

H. pylori et maladie ulcreuse

gastro--duodnale
gastro

90 % des
d ulcres
l duodnaux
d d
et 70 % des
d ulcres
l
gastriques sont H. pylori positif.
Il faut rechercher systmatiquement H.pylori
H pylori en cas
dulcre gastrique ou duodnal.
L endoscopie
endoscopie haute tant obligatoire, les biopsies avec
examen anatomopathologique restent le standard.
En cas de ngativit
g
des biopsies,
p
srologie
g de
confirmation +/
+/-- test respiratoire.
Facteurs de risque de ngativit des biopsies : priode
h
hmorragique,
i
grandd ge,
prise
i rcente

dATB ou IPP.
IPP

H.pylori et cancer gastrique

Lien de causalit entre infection H.pylori et cancer

gastrique bien tabli.
Moins de 1 % des patients infects par H.pylori sont
susceptibles
p
de dvelopper
pp un cancer ggastrique.
q
Indication de recherche et dradication dH.pylori :

Apparents au premier degr de patients atteints de cancer

gastrique.
Antcdent p
personnel de cancer ggastrique
q trait par
p rsection
endoscopique ou par gastrectomie partielle.

H.pylori et lymphome du MALT

Rmission prolonge du lymphome obtenue

chez p
plus de 50 % des malades aprs
p
radication dH.pylori.
RR multipli
l i li par 6 de
d dvelopper
d l
un
lymphome du MALT si H.pylori +.
Indication formelle de recherche et radication
dH
d H.pylori
pylori dans cette pathologie.
pathologie

20 40 % des personnes ges de 60 ans

et prs de 40 % aprs 80 ans.

Gastrite chronique
atrophique
Aspects histologiques

Normal

Gastrite atrophique chez le sujet g

A repos
Au

Cellule paritale gastrique

T : tubulo-vsicule / M : mitochondrie

Rduction du nombre de mitochondries

Aprs stimulation

Cellule paritale gastrique

Disparition
p
des tubulo-vsicules
apparition des canalicules scrtoires

Evolution physiologique
Atrophie partielle de la muqueuse fundique
corrlation atrophie glandulaire et infestation par Helicobacter pylori
rduction de la capacit scrtoire acide
hypo
yp ou achlorhydrie
y
(p
(pH>6 aprs
p
stim scrtion acide))
hypergastrinmie compensatrice (ralentit atrophie gastrique)

Consquences de latrophie gastrique (1)

AINS et risque ulcreux

Facteurs dmontrs

Facteurs discuts

Lis au patient

ge>65 ans
Antcdents UGD
A t d t de
Antcdents
d complication
pli ti
ulcreuse

Lis au traitement

Dose leve
Association aspirine/
corticodes/
/ anticoagulants

Maladie systmique
Tb
Tabac
Alcool
Helicobacter pylori
Sexe fminin

EFFETS INDESIRABLES DES

AINS
SOPHAGE
Aggravation RGO
Oesophagite

ESTOMAC/DUODENUM
Dyspespsie
Erosions/ulcrations
Ulcre
Hmorragies, perforation

GRELE
Ulcrations
entropathie
tr p thi exsudative
d ti
atrophie villositaire
stnose en diaphragme

COLON/RECTUM
colite/rectite de novo
colite osinophile, microscopique colite
ischmique
stnose en diaphragme
p g
pousse de MICI
ulcrations

Stratgies de prvention (1)

Daprs
D
aprs THIEFIN, Gastroenterol Clin Bio 2004;28:C96
2004;28:C96--C102
Patients haut risque
ge> 75 ans
ATCD UGD compliqu

coxib+IPP

anticoagulants
corticodes > 10
Patients risque intermdiaire
ge 6565-75 ans
ATCD UGD non compliqu
1 comorbidit
autre facteur de risque isol
Patients sans facteur de risque

AINS non slectif + IPP

ou coxib
co b
AINS non slectif

Ulcres gastro-duodnaux
Prsentation clinique souvent atypique. Syndrome ulcreux rare
Complications frquentes

Ou

H
Hmorragies
i digestives
di ti dues
d
l
lrosion
i dun
d
vaisseau par lulcre (hmatmse, selles noires,
choc, rectorragies massives)
Perforation si llulcre
ulcre dpasse la musculeuse
puis la sreuse pouvant entraner une pritonite
Stnose pyloropyloro-bulbaire (entranant des
post-prandiaux
postp
p
prcoces))
vomissements p
-aigu et inflammatoire rversibles sous
traitement mdical
-cicatricielle ncessitant un geste chirurgical
Rcidive pour lulcre duodnal
Cancrisation pour lulcre
l ulcre gastrique

Gastroscopie (diagnostic +/+/- hmostase)

Toxicit digestive
g
des AINS

EPIDEMIOLOGIE

3 millions de prescriptions dAINS/mois

(1/6 de
d coxibs)
ib )
Symptmes
y p
digestifs:
g
20 30% des patients
p
Ulcres:

20% des patients risque

5% des patients sans facteur de risque
Asymptomatiques
y p
q
le plus
p souvent

Hmorragies digestives: 1/6000 prescription

FACTEURS DE RISQUE
Facteurs dmontrs

Facteurs discuts

Lis au patient

ge>65 ans
Antcdents UGD
A t d t de
Antcdents
d complication
pli ti
ulcreuse

Lis au traitement

Dose leve
Association aspirine/
corticodes/
/ anticoagulants

Maladie systmique
T b
Tabac
Alcool
Helicobacter pylori
Sexe fminin

PHYSIOPATHOLOGIE

1.
2.

Mode daction des AINS

Pathognie des lsions ulcres

1 Mode d action
1.
action des AINS

2 Pathognie des lsions ulcres induites par les AINS

2.

EFFETS INDESIRABLES
SOPHAGE
Aggravation RGO
Oesophagite

ESTOMAC/DUODENUM
Dyspespsie
Erosions/ulcrations
Ulcre
Hmorragies, perforation

GRELE
Ulcrations
entropathie
tr p thi exsudative
d ti
atrophie villositaire
stnose en diaphragme

COLON/RECTUM
colite/rectite de novo
colite osinophile, microscopique colite
ischmique
p g
stnose en diaphragme
pousse de MICI
ulcrations

LESIONS GASTRIQUES

Gastrite rosive

rosions superficielles linaires ou lenticulaires

Antrales
En rayon de roue
Particularit: gastrite hmorragique diffuse

Ulcre

gastrique>duodnal
Antral
lemporte
l emporteemporte-pice
Lsions superficielles hmorragiques associes

PLACE DES COXIBS

Rsultats
l mitigs

tude VIGOR (NEJM 2000) : baisse du risque de 50 60%....

t d rcentes
tudes
t plus
l nuances,
pas de
d diffrence
diff
significative
i ifi ti entre
t coxibs
ib
et AINS (tude CLASS, JAMA 2000;
2000; Chan, NEJM 2002)
2002)
ASMR rtrograd de 3 4.

LAFSSAPS recommande les mmes

prcautions que pour les AINS depuis juillet
2004.
2004

Toxicit cardiaque!

VIOXX retir du march en septembre

p
2004

Helicobacter Pylori: place de

lradication (1)

HP augmente le risque dUD sous AINS mais pas dUG.

Prophylaxie primaire: bnfice de lradication sur la prvention
dUGD
UG: effet protecteur de HP
HP??

Ri
Risque
hmorragique
h
i
diminu
di i sii HP
HP+
+
Cicatrisation meilleure si HP
HP+
+
Cicatrisation ralentie si radication HP

Controverses

et polmiques
polmiques

Helicobacter Pylori: place de

lradication (2)
1.

Avant le traitement par AINS, coxibs ou

p
aspirine

2.

Seulement si ATCD dUGD

Apparition dun UGD ou dune

complication ulcreuse sous AINS

Recherche et radication recommandes

Stratgies de prvention (1)

D THIEFIN,
Daprs
THIEFIN Gastroenterol
G
l Clin
Cli Bio
Bi 2004;28:C962004;28:C96
2004 28 C96-C102
Patients haut risque
ge> 75 ans
ATCD UGD compliqu

coxib+IPP

anticoagulants
corticodes > 10
Patients risque
q intermdiaire
ge 6565-75 ans
ATCD UGD non compliqu
1 comorbidit
bidit
autre facteur de risque isol
Patients sans facteur de risque

AINS non slectif + IPP

ou coxib
ib

AINS non slectif

Stratgies de prvention (2)

AINS

Pas de FR

Risq e moyen
Risque
mo en et fort

AINS ou Coxib seul

ATCD ulcreux:
radication HP

AINS ou coxib
+IPP

Perspectives
Perspectives

Inhibiteurs mixtes de la COX et de le 55lipooxygnase

p yg
(leucotrines)
(
)

NO--AINS
NO