Dossiers de pdiatrie

DOSSIER N1 : Un nouveau-n geignard

Vous tes appel en salle de travail pour un nouveau-n de 30 minutes de vie prsentant un
geignement et un discret tirage respiratoire.

L'histoire de la grossesse est sans particularit, mre primipare primigeste, 32 ans, srologies
toxoplasmose positive, rubole positive, syphilis ngative, VIH ngative, CMV positive ; antignmie
HBs ngative. Aucun antcdent particulier, personnel ou familial. Grossesse de droulement normal,
biomtrie et morphologie chographiques fcetale et placentaire normales durant tout le suivi de
grossesse.

Accouchement eutocique au terme de 39 semaines d'amnorrhe. Dclenchement spontan,

prsentation cphalique, rupture provoque de la poche des eaux, dure d'ouverture de l' ceuf
i nfrieure une heure, liquide amniotique clair l'ouverture de l' ceuf et l'expulsion, d'abondance
normale. Dure totale du travail : trois heures. Dure de l'expulsion : 5 minutes. Absence d'analgsie
pridurale. Apyrexie maternelle durant tout le travail. Tension artrielle maternelle, tocographie et
rythme cardiaque fcetal normaux durant tout le travail.

la naissance : enfant de sexe masculin ne prsentant aucune malformation vidente ni lsion

traumatique de l'accouchement. Apgar 10/10/10. Poids 3 250 g, taille 51 cm, primtre crnien 34 cm.
Temprature rectale : 37C. Placenta normal, dlivrance spontane 20 minutes. Les mesures
systmatiques usuelles ont t pratiques par la sage-femme. tat clinique normal durant les 30
premires minutes de vie.

30 minutes de vie, votre examen retrouve un nouveau-n eutrophique, bien color. Temprature
rectale : 37,5C. La frquence respiratoire est 48/minute, rgulire. II existe effectivement un
geignement expiratoire audible l'oreille, un tirage intercostal net, une bonne ampliation thoracique
sans entonnoir xyphodien ni balancement thoraco-abdominal. Vous retrouvez un discret battement
des ailes du nez. L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularit, notamment absence de souffle
cardiaque. Temps de recoloration cutane immdiat. Pouls priphriques tous perus et symtriques.
Frquence cardiaque 140/minute, rgulire. Tension artrielle 80/48 mmHg, moyenne 52 mmHg.
Foie palp 4 travers de doigt sous le rebord costal. Le reste de l'examen clinique, notamment
neurologique est sans particularit.

1. Quels sont les lments cliniques et paracliniques recueillir de faon systmatique chez tout
nouveau-n bien portant ?

2. Quelles sont les mesures thrapeutiques mettre en oeuvre de faon systmatique chez tout
nouveau-n bien portant ?

3. Quelles sont les causes principales voquer devant l'hpatomgalie de ce nouveau-n ?

4. Quel est votre diagnostic nosologique et sur quels arguments ?

5. Quelle est alors la premire hypothse diagnostique voquer ? Sur quels arguments ?

6. Quels pourraient tre les trois autres diagnostics voquer de principe chez un nouveau-n terme
prsentant une symptomatologie similaire ?

7. Quelles explorations paracliniques pratiquez-vous ?

8. La CRP reviendra normale. Qu'en pensez-vous ?

9. Quelles anomalies de la numration-formule sanguine conforteraient le diagnostic port la question n5 ?

10. Quelle est votre attitude thrapeutique immdiate (sans les doses) ?

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DOSSIER N1
1. Quels sont les lments cliniques et paracliniques recueillir de faon systmatique chez
tout nouveau-n bien portant ? (14)

Examen clinique organe par organe notamment

Poids ...............................................................................................................................................1
Taille ................................................................................................................................................1
Primtre crnien.............................................................................................................................1
Vrification de la permabilit (oubli = 0)
- des choanes ...................................................................................................................................1
- de l' cesophage . ...............................................................................................................................1
- de l'anus .........................................................................................................................................1

Recherche
D'un ictre........................................................................................................................................1
D'un traumatisme obsttrical (plexus brachial, clavicule) ...................................................................1
D'une luxation congnitale de hanche .............................................................................................1
D'une malformation gnito-urinaire externe......................................................................................1
D'un pied-bot, d'une fente palatine, d'un spina bifida, d'une anomalie paritale abdominale,
d'angiome(s) cutan(s), de tche(s) caf au lait.............................................................................NC

Prlvement sur papier buvard pour recherche : ................................................................................1

D'une phnylctonurie . . . . . ................................................................................................................1
D'une hypothyrodie congnitale......................................................................................................1
Obligatoire en France avant le 5e jour..............................................................................................1

NB: Les prlvements cutano-muqueux vise microbiologique ne sont pas systmatiques en

l'absence de signe d'appel. Aprs la toilette, ils deviennent gnralement... inutiles

2. Quelles sont les mesures thrapeutiques mettre en uvre de faon systmatique chez tout
nouveau-n bien portant ? (3)

Dsinfection oculaire........................................................................................................................1
- par un collyre antibiotique................................................................................................................1
- par exemple rifamycine Rifamycine ou ttracyclines............,.......................................................NC

Vitamine K1 .....................................................................................................................................1
- per os ...........................................................................................................................................NC

NB: Voulez-vous absolument faire une intra-musculaire de vitamine K1 ? Cela fait mal, et si vous
prescrivez de la vitamine K1, c'est bien par peur d'un trouble de l'hmostase, non ?

3. Quelles sont les causes voquer devant l'hpatomgalie de ce nouveau-n ? (2)

Infection materno-feetale..................................................................................................................1
Insuffisance cardiaque.....................................................................................................................1
Ptose hpatique............................................................................................................................ NC
Maladie mtabolique.....................................................................................................................NC
NB: Ptose hpatique par trop grande ampliation diaphragmatique sur dtresse respiratoire.

4. Quel est votre diagnostic nosologique et sur quels arguments ? (7)

Dtresse respiratoire (oubli = 0) ........................................................................................................2

- immdiate ....................................................................................................................................NC
- dbutante .......................................................................................................................................1
- chez un nouveau-n terme eutrophique....................................................................................NC
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Arguments
- indice de Silvermann valu 4......................................................................................................1
- geignement audible ... ..................................................................................................................1
- battement des ailes~ zd'u nef.,...........................................................................................................1
-tirage i ntercostal,', . . . . ......................................................................................................................1

NB : Le geignement audible l'oreille est cot 2 points (1 point au stthoscope). Le terrain

conditionne le pronostic.

5. Quelle est alors la premire hypothse diagnostique voquer ? Sur quels arguments ? (10)
Suspicion
D'infection materno-fcetale (oubli = 0)...............................................................................................2
- streptocoque ................................................................................................................................1
- du groupe B ....................................................................................................................................1

Arguments
Travail rapide chez une primipare.....................................................................................................1
Dtresse respiratoire nonatale........................................................................................................1
Avec indice de Silvermann 4 .........................................................................................................1
Fivre...............................................................................................................................................1
Streptocoque du groupe B
- argument de frquence...................................................................................................................1
- argument de gravit potentielle .......................................................................................................1
NB: L'IMF doit tre voque de principe et jusqu' preuve du contraire devant tout tableau de
dtresse respiratoire nonatale sans argument pour une autre pathologie : il s'agit d'une urgence
thrapeutique ! Le travail rapide chez une primipare est classique d'une chorio-amniotite bas bruit.
Le geignement est vocateur d'un processus infectieux, mais non spcifique. Une temprature
37,5C chez un nouveau-n doit tre considre comme de la fivre.

6. Quels pourraient tre les trois autres diagnostics voquer de principe chez un nouveau-n
terme prsentant une symptomatologie similaire ? (3)
Maladie des membranes hyalines....................................................................................................1
Pneumothorax.................................................................................................................................1
Retard de rsorption du liquide pulmonaire ......................................................................................1
NB: MMH possible mme terme. Typiquement, gros bb "mou" de mre diabtique, inhalant et
rodant son surfactant ; ventilation assiste nettement moins aise, risque de barotraumatisme...

7. Quelles explorations paracliniques pratiquez-vous vise diagnostique ? (25)

Pour identification du germe (oubli = - 2) ..........................................................................................3
Chez la mre : .................................................................................................................................1
- examen cytobactriologique des urines...........................................................................................1
- prlvement vaginal ........................................................................................................................1
- hmocultures si fivre, mise en culture du placenta si (encore) disponible ...........,........................NC

Chez l'enfant
- avant toute antibiothrapie..............................................................................................................1
- examen direct, mise en culture sur milieux usuels.........................................................................NC
- hmocultures ..................................................................................................................................1
- prlvement du liquide gastrique, oreilles, (anus), ombilic, trache ...............................................NC
- ponction lombaire............................................................................................................................3
- systmatique ................................................................................................................................NC
- examen cytobactriologique des urines...........................................................................................1
- recherche d'antignes solubles : .....................................................................................................2
- sang + LCR + urines ; Streptocoque B ; Escherichia coli K1 ..........................................................NC
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Bilan usuel chez l'enfant
- numration-formule sanguine..........................................................................................................1
- protine C ractive ..........................................................................................................................1
- fibrine ou orosomucode..................................................................................................................1
- hmostase complte dont co-facteurs du TP (temps de prothrombine) ...........................................1
- glycmie..........................................................................................................................................1
- calcmie..........................................................................................................................................1
- gazomtrie artrielle ........................................................................................................................1
- bilirubine totale et conjugue...........................................................................................................1
- groupe sanguin et rhsus, deuxime dtermination ; test de Coombs direct ................................NC

Radiographie de thorax de face.......................................................................................................3

NB : La ponction lombaire est systmatique (si l'tat de l'enfant le permet) : les modalits du
traitement d'une mningite nonatale ne sont pas les mmes que celles d'une infection respiratoire
La mninge du nouveau-n est extrmement permable aux germes au cours d'une septicmie... Le
LCR sera rapidement "strilis" par une antibiothrapie "minimaliste" sans pour autant empcher
l'volution bas bruit, redoutable, de la mningite... Le prlvement d'anus est dsormais considr
comme dsuet par la plupart des quipes... Merci pour les biquets

8. La CRP reviendra normale. Qu'en pensez-vous ? (2)

N'a de valeur que positive................................................................................................................2
N'limine pas la possibilit d'un tat inflammatoire sous j acent...................................................... NC
recontrler dans 24 heures ........................................................................................................NC
NB: Donc en pratique, demandez deux examens vise "inflammation"

9. Quelles anomalies de la numration-formule sanguine conforteraient le diagnostic port la

question n4 ? (6)
Leucocytes suprieurs 30 000/mm3..............................................................................................1
Leucocytes infrieurs 10 000/mm3................................................................................................1
Polynuclaires neutrophiles infrieurs 5 000/mm 3 . ........................................................................1
Thrombopnie infrieure 100 000/mm 3 . .......................................................................................1
Anmie infrieure 13 g/dl ..............................................................................................................1
Mylmie suprieure 1 000/mm 3 ou suprieure 10 %................................................................1

10. Quelle est votre attitude thrapeutique immdiate (sans les doses) ? (28)
Urgence thrapeutique ....................................................................................................................3
Conditionnement .............................................................................................................................1
- immdiat en salle de travail .............................................................................................................1
- avant transfert vers une unit de soins intensifs nonatologiques.................................................NC
- dsobstruction des voies ariennes suprieures..............................................................................1
- vidange de l'estomac ; sonde gastrique laisse en place ("au sac") .................................................1
- rchauffement : table radiante ou i ncubateur...................................................................................1
- pose d'une voie d'abord ..................................................................................................................1
- priphrique ou centrale (ombilicale).............................................................................................NC
- oxygnothrapie si besoin afin de maintenir une Sa0 2 entre 92 et 99 % .....................................NC
- laisser jeun dans l'immdiat (infection = risque de choc donc d'hypovolmie donc d'hypoperfusion
msentrique donc d'entrocolite ulcro-ncrosante...)...................................................................1
- apports caloriques intraveineux initialement exclusivement glucidiques ......................................... NC
secondairement per os aprs stabilisation hmodynamique ; apports calciques si besoins . .......... NC
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Traitement spcifique
- dbuter ds que possible aprs les prlvements vise bactriologique ................................. NC
- antibiothrapie ................................................................................................................................4
-parentrale intraveineuse................................................................................................................2
- large spectre..............................................................................................................................NC
- doses adaptes
. au poids ........................................................................................................................................1
. au terme........................................................................................................................................1
- association active et synergique sur les germes suspects, dont le streptocoque B ........................2
- cphalosporine de 3e gnration ....................................................................................................2
- aminoside . . .....................................................................................................................................2
- amoxicilline ...................................................................................................................................NC
- Claforan......................................................................................................................................NC
- Ntromycine . ..............................................................................................................................NC
- Clamoxyl.....................................................................................................................................NC

Surveillance (oubli - 0) : ....................................................................................................................3

Clinique avant tout : .........................................................................................................................1
- frquence cardiaque, respiratoire, tension artrielle, diurse, indice de Silvermann....................... NC
- temps de recoloration cutane, temprature, tonus, vigilance, saturation artrielle en oxygne .... NC
Paraclinique : ................................................................................................................................NC
- numration-formule sanguine, CRP, dextro, ionogramme sanguin, bilirubine totale et conjugue.NC
- cultures bactriologiques et antibiogramme . . . .............................................................................NC
NB: Tableau absolument pas vocateur de listriose donc amoxicilline non indispensable. Une FiO2
permettant d'obtenir une SaO2 entre 92 et 99 % est suffisante ; 150 % d'0 2 n'ont jamais amlior qui
que ce soit: ne pas risquer la ccit par fibrose rtrolentale ni la fibrose pulmonaire : l'oxygne peut
tre dramatiquement toxique en particulier (mais pas uniquement) ch ez le prma tur...