Déclaration pour L´assurance

N° Colis: 14301708296

Date d`expédition: ven. 6 avr. 2018

Expéditeur: Natalia Sp. Z o.o.

43-267 Rudziczka
Ul. Drozdów 1
Tel+48 32 4358658
Fax+48 32 435 8884

Destinataire: Elodie Slatine

8 boulevard de la Marsange
77700 Bailly Romainvilliers

Livraison: le
par

Attestation pour Non détention de marchandise

1.) J´atteste sur l´honneur ne pas avoir recu le colis mentionné ci-
dessous par GLS ou un autre transporteur.

2.) La signature qui figure sur le bordereau de transport n´est pas la

mienne et m´est totalement inconnue.

3.) Les recherches approfondies auprès de notre société et auprès de

mon voisinage ont été infructueuses.

4.) Je suis conscient que, en cas de déclaration erronée ou incomplète,

des poursuites judiciaires peuvent être engagées à mon encontre.

Merci de compléter les informations ci-dessous:

Bailly romainvillier____, 20.04.2018 ________________________

Lieu Date Cachet Entreprise

________________________ ____SLATINE_______
Signature Nom en majuscule