BSDI Document créé le 01/01/20

Réf : ENR-01-GOP-V1 Dernière mise à jour le : /

Bordereau de suivi des déchets

Bordereau n° : 001TGCC CFGBANK/22 Date : 30/07/2022
1. Émetteur du bordereau 2. Installation de destination ou d’entreposage ou de
Producteur du déchet Collecteur de petites quantités de reconditionnement prévue
déchets relevant d’une Entreposage provisoire ou reconditionnement
rubrique oui
Non
Personne ayant transformé ou Autre détenteur
réalisé un traitement dont la N° PATENTE : |3_|5_|7_| 0_ |2_|1_|7_| |5_| _|_| |_|_|_|_| |_|
provenance des déchets reste NOM : ECOCLICK
identifiable Adresse : 151, Rue oussama bnou zaid maarif
N° PATENTE :
NOM : TGCC (CFG BANK) Tél. : 0659134700
Adresse : Mail : s.zahiri@ecoclick.ma
Personne à contacter : Mme Sana ZAHIRI
Tél. : 0678714818 Fax :
N° de CAP (le cas échéant) :
Mail : souhail.boumediane@tgcc.ma Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R)
Personne à contacter : M. SOUHAIL BOUMEDIANE
3. Dénomination du déchet
Rubrique déchet : |2_|0_| |0_|1_| |3_|8_| |_| Consistance : solide liquide gazeux

Dénomination usuelle : Bois cassé

4. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant)

5. Conditionnement: benne citerne GRV fût autre (préciser) Nombre de colis : Unités
6. Quantité réelle estimée 2,720 tonne(s)
7. Négociant (le cas échéant) Récépissé n° : Département :
N° PATENTE : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| Limite de validité :
NOM : Personne à contacter :
Adresse : Tél. : Fax. :
Mèl :
- À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR -
8. Collecteur transporteur
N° PATENTE : |3_|5_|7_|0_ |2_|1_|7_| |5_| _|_| |_|_|_|_| |_|
Mode de transport : Camion
NOM : ECOCLICK Date de prise en charge : 30/07/2022
Adresse : 151, Rue oussama bnou zaid maarif
Casablanca
Signature:
Tél. : 0659 134700
Personne à contacter : Mme Sana ZAHIRI Transport multimodal
- DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -
9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau : Signature et cachet :
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres
ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM : M. SOUHAIL BOUMEDIANE Date : 30/07/2022
- À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION -
10. Expédition reçue à l’installation de destination 11. Réalisation de l’opération :
N° PATENTE : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| Code D/R : R
NOM : ECOCLICK
Adresse : 151 Rue oussama bnou zaid maarif Description : REUTILISATION
Personne à contacter : Mme Sana ZAHIRI
Quantité réelle présentée :2.720 tonnes Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée
Date de présentation : 30/07/2022 NOM : ECOCLICK
Lot accepté : oui non Date : 30/07/2022 Signature et cachet :
Motif de refus :
Signataire : Signature et cachet :
L’original du bordereau suit le déchet.