V2.

2_20221224

Bordereau de transport pour DEA d’Ecomaison

- À REMPLIR PAR L’EMETTEUR DU BORDEREAU -
Bordereau n° : 704194678
1. Émetteur du bordereau 2. Installation de destination prévue

N° SIRET : |_|_|_|
5 3 8 |_|_|_|
4 9 5 |_|_|_|
8 7 0 |_|_|_|_|
0 0 0 2 |_|
3 N° SIRET : |_|_|_|
3 8 2 |_|_|_|
9 5 4 |_|_|_|
8 8 1 |_|_|_|_|
0 0 0 9 |_|
2
NOM : Ecomaison NOM : Praxy - Saint-Paulien (43)

Adresse : 50 Avenue Daumesnil Adresse : ZA de Nolhac

75012 Paris 43350 Saint-Paulien
Tél. : 0 811 69 68 70 Tél. : 0471022294
e-Mail : contact@ecomaison.com e-Mail : contact@groupevacher.com
Personne à contacter : Centre Relation Clients Personne à contacter : Pauline BADON
3. Expéditeur
Enlèvement souhaité le : 22/03/2024 Matin
N° SIRET : |_|_|_|
3 2 8 |_|_|_|
0 6 1 |_|_|_|
1 0 6 |_|_|_|_|
0 0 0 4 |_|
8
NOM : Emmaus Taulhac

Adresse : rue Rebeyrotte Date de remise : / /

43000 LE PUY EN VELAY Signature / cachet de l’expéditeur :
Tél. : 0471056324
e-Mail : solene.jarreau@emmaus43.fr Référence commande n° :
Personne à contacter : Solene JARREAU
4. Dénomination du déchet
Rubrique déchet : 20 01 99
Dénomination usuelle : Petits objets

5. Conditionnement 15m3 20m3 30m3 Grappin FMA Taut Bi-benne Contenant haut de quai X Autre type

- À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR -

6. Collecteur-transporteur N° immatriculation :
N° SIREN : |_|_|_|
4 2 3 |_|_|_|
5 7 4 |_|_|_|
037
Nom du sous-traitant :
NOM : Praxy - Saint-Paulien (43)
Date d’enlèvement : / /
Adresse : ZA de Nolhac Heure d’enlèvement :
43350 Saint-Paulien Signature:
Tél. : 0471022294
e-Mail : contact@groupevacher.com Commentaires :
Personne à contacter : Pauline BADON
- DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -
7. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau : Signature et cachet pour Ecomaison et par délégation :
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les
cadres ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM : Date : / /
- À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION -
8. Expédition reçue à l’installation de destination 9. Réalisation de l’opération :
3 8 2 |_|_|_|
N° SIRET : |_|_|_| 9 5 4 |_|_|_|
8 8 1 |_|_|_|_|
0 0 0 9 |_|
2 Code D/R :
NOM : Praxy - Saint-Paulien (43)
Description :
Adresse : ZA de Nolhac
43350 Saint-Paulien
Personne à contacter : Pauline BADON Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée
Tonnage réel présenté en entrée du lieu d’arrivée : NOM :
tonne(s) Date : / / Signature et cachet :
Date de présentation : / /
Lot accepté : oui non
Motif de refus :

Signataire : Signature et cachet :

Date : / /

L’original du bordereau suit le déchet.

Cas d’utilisation :

• Cas 1a : point d’enlèvement -> centre de tri / regroupement

• Cas 1b : point d’enlèvement -> centre de préparation / traitement multi flux
• Cas 2a : centre de tri / regroupement -> centre de préparation / traitement – marché Ecomaison
• Cas 2b : centre de tri / regroupement -> exutoires alternatifs (incinérateur ou centre d’enfouissement)
ou centre de traitement ferraille
• Cas 2c : centre de tri / regroupement -> centre de recyclage ou valorisation

Cas 1a et Cas 1b :

• Bordereau n° : Défini par Ecomaison

• Cadre n°1 : Coordonnées d’Ecomaison
• Cadre n°2 : Coordonnées du
o Cas 1a : Centre de tri / regroupement
o Cas 1b : Centre de préparation multi flux
• Cadre n°3: coordonnées du point d’enlèvement
• Cadre n°6 : Coordonnées du transporteur effectuant réellement le transport
• Cadre n°7 : Rempli « pour Ecomaison et par délégation » par le transporteur effectuant le transport
• Cadre n°8 : Coordonnées du
o Cas 1a : Centre de tri / regroupement
o Cas 1b : Centre de préparation multi flux
• Cadre n°9 : Selon l’annexe II A de la directive n°75/442/CEE
o R 1 Utilisation principale comme combustible ou autre moyen de produire de l'énergie
o R 4 Recyclage ou récupération des métaux et des composés métalliques
o R 5 Recyclage ou récupération d’autres matières inorganiques
o D 1 Dépôt sur ou dans le sol (par exemple, mise en décharge, etc.)

Cas 2a, Cas 2b et Cas 2c :

• Bordereau n° : Défini par Ecomaison

• Cadre n°1 : Coordonnées de
o Cas 2a et Cas 2b : Ecomaison
o Cas 2c : Opérateur du site
• Cadre n°2 : Coordonnées du
o Cas 2a : Centre de préparation / traitement (marché Ecomaison)
o Cas 2b : Exutoires alternatifs ou centre de traitement ferraille
o Cas 2c : Site de recyclage ou valorisation
• Cadre n°3 : Coordonnées du centre de tri / regroupement
• Cadre n°6 : Coordonnées du transporteur effectuant réellement le transport
• Cadre n°7 : Rempli « pour Ecomaison et par délégation » par l’exploitant du centre de tri /
regroupement
• Cadre n°8 : Coordonnées du
o Cas 2a : Centre de préparation / traitement (marché Ecomaison)
o Cas 2b : Exutoires alternatifs ou centre de traitement ferraille
o Cas 2c : Site de recyclage ou valorisation
• Cadre n°9 : Cadre à remplir par l’exutoire final :
o Cas du marché n°1 : Installations d’incinération ou d’enfouissement
o Cas des marchés n°2 à n°5 : Installation de recyclage et de valorisation des fractions
préparées
Les codes de traitement sont, selon l’annexe II A de la directive n°75/442/CEE
o R 1 Utilisation principale comme combustible ou autre moyen de produire de l'énergie
o R 4 Recyclage ou récupération des métaux et des composés métalliques
o R 5 Recyclage ou récupération d’autres matières inorganiques
o D 1 Dépôt sur ou dans le sol (par exemple, mise en décharge, etc.