Art. R. 541-45 du code de l’environnement.

Ministère de la Transition Ecologique

Textes règlementaires Bordereau de suivi de déchets
dangereux
Récépissé Trackdéchets

J'émets un BSDD pour : la prise en charge des déchets du producteur un autre détenteur un bordereau de tournée dédiée un
bordereau d'annexe 1 créer un bordereau de regroupement, pour la personne ayant transformé ou réalisé un traitement dont la provenance
des déchets reste identifiable (l’annexe 2 sera jointe automatiquement)

N° Bordereau : BSD-20230824-B7KZ3W8TD (EX08230034-SABGRE-27)

1.1 Producteur ou détenteur du déchet 2. Installation de destination ou d’entreposage ou de

reconditionnement prévue
L'émetteur est un particulier
Entreposage provisoire ou reconditionnement
L'émetteur est un navire étranger
oui (cadres 13 à 19 à remplir)
Entreprise française non
Entreprise étrangère
Entreprise française
N° SIRET : 53070853600038 Entreprise étrangère
N° TVA intracommunautaire (le cas échéant) :
RAISON SOCIALE : ALME ENVIRONNEMENT N° SIRET : 48523483500018
Adresse complète : 7 IMP DE LA BARGETTE 42270 SAINT-PRIEST- N° TVA intracommunautaire (le cas échéant) :
RAISON SOCIALE : SARPI LA TALAUDIERE (TALAUDIERE
EN-JAREZ
ENVIRONNEMENT)
Pays (le cas échéant) :
Adresse complète : 461 RUE GEORGE SAND 42350 LA
Tel : 0953523591 TALAUDIERE
Mail : alme@alme-environnement.com Pays (le cas échéant) :
Personne à contacter : Francois-Xavier LICTEVOUT /
Tel : 0477475068
1.2 Point de collecte/chantier (si adresse différente de 1.1) Mail : hgac@sarpindustries.fr
Nom/raison sociale : Personne à contacter : Hubert GAC
Adresse : N° de CAP (le cas échéant) : TD23-72388
Info libre : Opération d'élimination/valorisation prévue (code D/R) : R 12
1.3 Terres et sédiments
Parcelle(s) :
Coordonnée(s) GPS :
Référence(s) laboratoire(s) :
Identifiant(s) terrain (le cas échéant) :
Un éco-organisme est responsable du déchet, de la collecte
et/ou du traitement
Raison sociale :
SIREN :

3. Dénomination du déchet 4. Conditionnement 5. Quantité

Code déchet : 12 01 17 Tonne(s) : 0.949
Nombre Conditionnement
Dénomination usuelle : SABLE DE Réelle
GRENAILLAGE Benne Estimée conformément à l'article
Déchet dangereux : oui non 5.4.1.1.3.2 de l'ADR 2023
Déchet contenant des POP oui non Citerne
Consistance du déchet :
Conditionnné pour Pipeline
solide pâteux liquide gazeux
GRV

Fûts

1 Autre (1 BIG BAG)

1 COLIS (totaux)

6. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant) :
Non soumis à l'ADR
7. Négociant Courtier
Entreprise française Récépissé n° :
Entreprise étrangère Département :
Limite de validité : __/__/____
N° SIRET :
N° TVA intracommunautaire (le cas échéant) :
Nom Prénom :
Adresse complète :
Pays (le cas échéant) :
Tel :
Mail :
Personne à contacter :

8. Collecteur-Transporteur
Entreprise française Récépissé n° : 2021-04
Entreprise étrangère Département : 42
Limite de validité : 11/01/2026
N° SIRET : 53070853600038
N° TVA intracommunautaire (le cas échéant) : Mode de transport : Route
RAISON SOCIALE : ALME ENVIRONNEMENT Immatriculation(s) : GD-814-XM
Adresse complète : 7 IMP DE LA BARGETTE 42270 SAINT-PRIEST- Date de prise en charge : 25/08/2023
EN-JAREZ Nom et signature : FRANCOIS-XAVIER LICTEVOUT
Pays (le cas échéant) :
Tel : 0953523591
Mail : alme@alme-environnement.com
Personne à contacter : FX LICTEVOUT SIGNÉ

A REMPLIR PAR LA PERSONNE MORALE MENTIONNEE AU CADRE 1.1

9. Déclaration générale de la personne mentionnée au cadre 1.1

Je soussigné, certifie que les renseignements portés dans les cadres ci-dessus sont exacts et de bonne foi.
Nom : FRANCOIS-XAVIER LICTEVOUT Date : 25/08/2023 Signature : SIGNÉ

A REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION

10. Réception par l’installation visée au cadre 2 (ou 14) 11. Réalisation de l’opération
Quantité réelle présentée : 0.949 tonne(s) Code D/R de l’opération : R 12
Date de présentation : 25/08/2023 Mode de traitement :
Description : Échange de déchets en vue de les soumettre à l'une des
Lot accepté : oui non partiellement
opérations numérotées R1 à R11
Motif de refus (même partiel) :
Date de l’opération : 27/08/2023
Date de signature : 18/10/2023 Autorisation par arrêté préfectoral, à une rupture de traçabilité pour
ce déchet.
Nom : Hubert GAC
Signature : Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée.
Nom : Hubert GAC
SIGNÉ Signature : SIGNÉ

12. Destination prévue

Entreprise française CODE D/R de traitement prévu : R 1
Entreprise étrangère N° du document prévu à l'annexe I-B du règlement n°1013/2006 ou le
N° SIRET : 48525469200026 numéro de notification et numéro de saisie du document prévue à
N° TVA intracommunautaire (le cas échéant) : l'annexe I-B du règlement N°1013/2006 (si connu) :
RAISON SOCIALE : SOLAMAT MEREX (SITE DE FOS)
Adresse complète : B.P. 169 13774 - FOS SUR MER
Pays (le cas échéant) :
Tel : 04 42 87 72 10
Mail : cramombordes@sarpindustries.fr
Personne à contacter : Corinne RAMOM BORDES