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Professionnels / Troubles gastro-intestinaux / Maladie intestinale inflammatoire

Revue générale des maladies

intestinales inflammatoires
chroniques
Par Aaron E. Walfish, MD, Clinical Assistant Professor, Mount Sinai Medical Center
David B. Sachar, MD, Clinical Professor of Medicine, Mount Sinai School of Medicine; Director
(Emeritus), Dr. Henry D. Janovitz Division of Gastroenterology, The Mount Sinai Hospital

Les maladies intestinales inflammatoires, qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique et les colites non
classées sont des maladies récidivantes caractérisées par une inflammation chronique de différents sites du tube digestif, qui
entraînent une diarrhée et des douleurs abdominales.

L'inflammation résulte d'une réponse immunitaire à médiation cellulaire au niveau de la muqueuse digestive. L'étiologie exacte
est inconnue mais les données actuelles suggèrent que la flore intestinale normale déclenche une réaction immunitaire
inappropriée chez des patients qui ont une prédisposition génétique multifactorielle (impliquant peut-être des anomalies de la
barrière épithéliale et des défenses immunitaires au niveau de la muqueuse). Aucune cause environnementale, alimentaire ou
infectieuse spécifique n'a été identifiée. La réaction immunitaire implique la libération des médiateurs inflammatoires, dont des
cytokines, des interleukines et le Tumor Necrosis Factor (TNF).

Bien que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique possèdent des caractères communs, elles peuvent être différenciées
dans la plupart des cas ( Diagnostic différentiel de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique). Environ 10% des cas de
colite ne peuvent pas être distingués au départ et sont référencés sous le terme «non classés»; si un échantillon de chirurgie
pathologique ne peut pas être classé, il est appelé «colite indéterminée». Le terme de colite ne doit être appliqué qu'aux maladies
inflammatoires du côlon (p. ex., hémorragique, granulomateuse, ischémique, radique, infectieuse). Colite spasmodique
(muqueuse) est un terme inapproprié quelquefois utilisé pour un trouble fonctionnel, correspondant au syndrome du côlon
irritable.
 Diagnostic différentiel de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique

Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique

L'intestin grêle est atteint dans 80% des cas. La maladie ne touche que le côlon.

Le rectosigmoïde est toujours atteint; ainsi

La région rectosigmoïdienne est souvent épargnée; l'atteinte colique est habituellement droite.
habituellement que le côlon gauche.

Les rectorragies sont rares, sauf en cas de Crohn colique où on les retrouve dans 75 à 85% des cas. Les rectorragies sont constamment retrouvées.

Les fistules et les abcès sont fréquents. Il n'existe pas de fistule.

Des lésions anopérinéales sont retrouvées dans 25 à 35% des cas. Il n'existe pas de lésion anopérinéale spécifique.

Sur les rx, la paroi intestinale est atteinte de façon asymétrique et segmentaire, avec des zones saines La paroi intestinale est touchée de façon symétrique et
entre les segments atteints. sans interruption à partir du rectum.

L'aspect endoscopique est irrégulier, avec de petites ulcérations séparées par des segments de
L'inflammation est uniforme et diffuse.
muqueuse saine.

L'inflammation microscopique et les fissures s'étendent de façon transmurale; les lésions sont L'inflammation est limitée à la muqueuse, sauf dans les
habituellement de distribution très focale. cas les plus sévères.

Des granulomes épithélioïdes (pseudo sarcoïdosiques) sont détectés dans la paroi intestinale ou les On n'observe aucun aspect granulomateux
ganglions dans 25 à 50% des cas (lésions pathognomoniques). caractéristique.

Épidémiologie

La maladie intestinale inflammatoire touche des sujets de tous âges, mais elle débute habituellement avant l'âge de 30 ans, avec
un pic d'incidence entre 14 et 24 ans. Les maladies intestinales inflammatoires peuvent avoir un second pic moins important
d’incidence entre 50 et 70 ans; cependant, ce pic tardif pourrait inclure des cas de colite ischémique.
La maladie intestinale inflammatoire est plus fréquente chez les sujets originaires du Nord de l'Europe et des pays anglo-saxons
et elle est 2 à 4 fois plus fréquente chez les juifs Ashkénazes que chez les blancs non juifs de la même zone géographique.
L'incidence est plus basse en Europe centrale et du Nord et encore plus basse en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique.
Cependant, l'incidence est en augmentation chez les noirs et les Sud-Américains vivant en Amérique du Nord. Les 2 sexes sont
touchés de manière égale. Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un
risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%. La tendance familiale est beaucoup plus marquée
dans la maladie de Crohn que dans la rectocolite hémorragique. Plusieurs mutations génétiques augmentant le risque de
maladie de Crohn (mais également de rectocolite hémorragique) ont été identifiées.

Le tabac semble contribuer à développer ou à aggraver une maladie de Crohn, mais diminue le risque de rectocolite
hémorragique. L'appendicectomie faite pour traiter l'appendicite semble également réduire le risque de rectocolite
hémorragique. Les AINS peuvent aggraver une maladie intestinale inflammatoire. Les contraceptifs oraux peuvent augmenter le
risque de maladie de Crohn. Certaines données suggèrent que la maladie périnatale et la prise d'antibiotiques pendant l'enfance
peuvent être associées à un risque accru de maladie intestinale inflammatoire.

Pour des raisons obscures, les sujets dont le statut socio-économique est plus élevé pourraient présenter un risque accru de
maladie de Crohn.

Pièges à éviter

Le tabagisme diminue le risque de rectocolite hémorragique.

Manifestations extra-intestinales
La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique touchent d'autres organes que le tube digestif. La plupart des manifestations
extra-intestinales sont plus fréquentes en cas de rectocolite hémorragique ou de maladie de Crohn colique qu'en cas de maladie
de Crohn limitée à l'intestin grêle. Les manifestations extra-intestinales de la maladie intestinale inflammatoire sont classées en 3
catégories:
1.Manifestations évoluant habituellement de façon parallèle (c'est-à-dire, vont et viennent) acutisation des maladies
intestinales inflammatoires: celles-ci comprennent les arthrites périphériques, les épisclérites, l'aphtose buccale, l'érythème
noueux et le pyoderma gangrenosum. L'arthrite a tendance à impliquer les grosses articulations et à migrer avec parfois des
résolutions spontanées. Une ou plusieurs de ces manifestations parallèles aux poussées se développent chez > 1/3 des patients
hospitalisés pour maladies intestinales inflammatoires.

2.Manifestations de toute évidence associées à la maladie intestinale inflammatoire mais évoluant indépendamment de
l'activité de celle-ci: celles-ci comprennent la spondylarthrite ankylosante, la sacro-iléite, l'uvéite et la cholangite sclérosante
primitive. La spondylarthrite ankylosante est plus fréquente chez les patients porteurs d'une maladie intestinale inflammatoire et
de l'Ag HLA-B27. La plupart des patients présentant une atteinte sacro-iliaque ou vertébrale ont une uvéite et vice-versa. La
cholangite sclérosante primitive, facteur de risque de cancer des voies biliaires, est très fortement associée à la rectocolite
hémorragique ou à la maladie de Crohn colique. L'angiocholite peut se manifester avant ou simultanément à la maladie
intestinale ou survenir même 20 ans après la colectomie. Les maladies hépatiques (p. ex., stéatose hépatique, hépatite auto-
immune, péricholangite, cirrhose) surviennent chez 3 à 5% des patients, bien que des anomalies mineures du bilan hépatique
soient plus fréquentes. Certaines de ces manifestations (p. ex., cholangite sclérosante primitive) peuvent précéder de
nombreuses années la maladie intestinale inflammatoire et, lorsqu'elles sont diagnostiquées, il faut rechercher
systématiquement une maladie intestinale inflammatoire.

3.Manifestations en rapport avec des perturbations de la physiologie intestinale: celles-ci sont principalement observées
dans les formes sévères de maladie de Crohn de l'intestin grêle. La malabsorption peut être due à une résection iléale étendue et
entraîner des carences en vitamines liposolubles, en vitamine B12, et en minéraux, aboutissant à une anémie, à une
hypocalcémie, à une hypomagnésémie, à des troubles de la coagulation et à une déminéralisation osseuse. Chez l'enfant, la
malabsorption freine la croissance et le développement. Les autres manifestations pathologiques comprennent les calculs
rénaux en rapport avec une absorption alimentaire excessive d'oxalate de Ca, une urétérohydronéphrose par compression de
l'uretère par un processus inflammatoire intestinal, des calculs biliaires liés à la diminution de la réabsorption iléale des sels
biliaires et une amylose secondaire à une maladie inflammatoire et suppurative ancienne.

Un accident thrombo-embolique peut survenir du fait de multiples facteurs résultant des 3 catégories de troubles.

Traitement
 Soins de support,

Acide 5 aminosalicylique

Corticostéroïdes

Médicaments immunomodulateurs

Agents biologiques (médicaments anticytokines)

Parfois, antibiotiques (p. ex., métronidazole, ciprofloxacine) et probiotiques

Plusieurs classes de médicaments sont utiles dans les maladies intestinales inflammatoires. Les détails de leur choix et
l'utilisation sont discutées dans chaque maladie.

Soins de support

La plupart des patients et de leurs familles sont intéressés par les régimes alimentaires et la prise en charge du stress. Bien qu'il
existe des rapports anecdotiques d'amélioration clinique avec certains régimes alimentaires, dont un avec des restrictions
sévères en glucides, les études contrôlées n'ont pas montré de bénéfices de ces régimes compatibles. La prise en charge du
stress peut être utile.

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