DEMANDE DE DÉLIVRANCE

DE DIPLÔME
MASTER LICENCE
DIRECTION FORMATION ET SCOLARITÉ
MAÎTRISE DEUG
SERVICE DES DIPLÔMES
1 Rue Victor Cousin
75230 Paris cedex 05 D.U.
diplomes@listes.paris-sorbonne
Formulaire à retourner par courrier
postal au Service des Diplômes

N° ÉTUDIANT : ……..…..……..……………………..

Nom de naissance : .........................................................................................................................................

Prénom :...........................................................................................................................................................

Né(e) le : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Ville de naissance : ........................................................................

Pays de naissance : .......................................................................

Téléphone : ………………………………. Adresse électronique : .....................................................................

Adresse : ..........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

PIÈCES A JOINDRE IMPÉRATIVEMENT A LA DEMANDE

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE TRAITE ET VOUS SERA RETOURNE

1- La photocopie de votre pièce d’identité sur laquelle est précisée la ville de naissance.

2- Une enveloppe cartonnée format A4 libellée au nom et à l’adresse où sera envoyé le diplôme et affranchie au
tarif recommandé R1 pour un envoi de 100g (5,20€ pour la France métropolitaine, Andorre, Monaco - Pour les
autres destinations, consultez les tarifs postaux), accompagnée d’un avis de recommandé sans accusé de
réception.
Cette enveloppe servira à l’envoi de votre diplôme.

Date : / / Signature :

RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION DN : ………………………………………………….…………

Code VDI : ………………………………………… Session/Année : ………………..………………………….…

Note/Mention : ……………………………………. Date d’édition : .…………………..…………………………..