Cancer du rein

INTRODUCTION :
Maladie grave : pronostic vital
Hommes > femmes
Carcinomes à cellules rénales +++
Evolution insidieuse découverte fortuite
Dgc et bilan d’extension TDM +++
Chirurgie : stade localisé et localement avancé, coelioscopie
TRT systémique : thérapie ciblée et immunothérapie
EPIDEMIOLOGIE :
2 à 3 % de l’ensemble des cancers de l’adulte
3ème tumeur urologique
Plus forte incidence chez l’homme (2 H / 1 F) après 50- 60 ans
15 à 20 % stade métastasique
80 % stade intra capsulaire
RAPPEL ANATOMIQUE : voir photos du diapo
FACTEURS DE RISQUE :
 Hémodialysé plus de 5 ans (dysplasie multi kystique) risque est multiplié par 10
 Transplantation (risque accru de cancer sur rein natif à cause de l’immunosuppression)
 Tabac ; obésité
 Hérédité : maladie de Von Hippel Lindau (VHL) maladie de sturge Weber ; sclérose tuberculose de
Bourneville maladie de Birt Hogg
 Autre : HTA ; profession (sidérurgie industrie de pétrole ; amiante cadmium)
LA CELLULE CANCEREUSE :
 Indépendance vis-à-vis des signaux de prolifération provenant de l’environnement
 Insensibilité aux signaux anti prolifératifs
 Resistance a l’apoptose
 Prolifération illimitée (perte de senescence)
 Capacité d’induire l’angiogenèse
 Capacité d’invasion tissulaire et diffusion métastasique
ANATOMOPATHOLOGIQUE :
 La forme la plus fréquente :  Carcinomes de Bellini
adénocarcinome à cellule rénale 85 % des  carcinomes sarcomatoide
cancer rénaux  tumeurs carcinoides
 Carcinomes a cellules claires 75 %  carcinomes à petites cellules
 Tumeurs tubulo-papillaire  sarcomes du rein
 Carcinomes à cellules chromophobes  lymphomes a localisation rénale
AUTRE TUMEURS DU REIN :
Malignes :
o tumeurs primitives neuro-ectodermiques (carcinoïde tumeurs a petite cellule)
o les sarcomes
o les lymphomes
o les nephroblastomes
o les tumeurs secondaires du rein
Bénignes :
o oncocytome
o adenomes papillaires et metanephrique ; nephrome kystique
o tumeurs a cellules juxta-glomerulaire
o angiomyolipome ; léiomyomes ;lipome ; hémangiomes ;lymphogiome
LES CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC :
Clinique :
 hématurie classiquement totale
 lombalgies
 masse abdomino-lombaire
 AEG ( fièvre + /- isolée asthénie amaigrissement )
 Signes métastasiques (os ;poumon )
 Varicocèle droite +++
Biologique :
 Accélération de la VS
 Anémie
 Polyglobulie paranéoplasique
 Hypercalcémie paranéoplasique
Fortuite : échographies ( 40% des cancers du rein de découverte fortuite dans 80 % des cas par
échographie ou scanographique
Diagnostic positif :
 TDM+++
 IRM si CI
Bilan d’extension :
 Scanner thoracique
 Scintigraphie osseuse
 Scanner voire IRM abdomino-pelvienne

V - CLASSIFICATION TNM
La classification actuellement recommandée est la classification TNM 2009.
 T – Tumeur primitive
o Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée
o T0 Aucune preuve de tumeur primitive
o T1 Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe
 T1a Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe
 T1b Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe
o T2 Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe
 T2a Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe
 T2b Tumeur limitée au rein > 10 cm de grand axe
o T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse péri-rénale ou du sinus rénal
mais sans atteinte du fascia de Gérota
 T3a Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du
sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de
Gérota
 T3b Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous-diaphragmatique
 T3c Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du
diaphragme
o T4 Tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gérota, incluant l’envahissement de contiguïté de la
surrénale homolatérale
 N – Envahissement des ganglions régionaux
o Nx les adénopathies ne peuvent être évaluées
o N0 Pas de métastase ganglionnaire
o N1 Métastase ganglionnaire unique
o N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire
 M – Métastase à distance
o Mx les métastases à distance ne peuvent être évaluées
o M0 Pas d'atteinte métastatique à distance
o M1 Métastase à distance
PRONOSTIC :
1 Lié au patient : âge et état général
2 Lié à la tumeur : facteurs morphologiques
- Type histologique
- Stade tumoral
- Grade (nucléolaire)
- Type histologique
- Infiltration vasculaire microscopique (emboles)
3 Facteurs biologiques
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
 Pathologie responsable de gros rein et d’hématurie : l’hydronéphrose ; les reins polykystiques ; kyste
bénin solitaire du rein
 Autres diagnostiques :
- Angiomyolipomes l’exérèse de la pièce et l’anapath qui redressent le diagnostic d’où l’intérêt de la
biopsie dans ce cas
- Tumeur de la voie excrétrice supérieure : les ANTD du patient ; la présence d’une autre
localisation tumorale et la cytologie urinaire permettent en général de résoudre le problème
diagnostique

TRAITEMENT CHIRURGICAL :
 Nephrectomie totale élargie :
 Réalisée par voie lombaire trans-péritonéale consiste en une exérèse large du rein, de la graisse péri-
rénale et de la surrénale
 Plus ou moins associée a un curage ganglionnaire
 Chirurgie conservatrice :
 Technique :
-néphrectomie partielle ou tumorectomie
-cryothérapie rénale
-thermothérapie par radiofréquence
 Réalisé en cas de petite tumeur ou de nécessité sur rein unique de tumeur bilatérale ou de patient jeune
dans le cadre de la maladie de VHL (Von Hippel Linau )
TRAITEMENT DES STADES METASTASIQUES :
 Chimiothérapie et la radiothérapie : aucune efficacité reconnue à l’heure actuelle
 Immunothérapie : utilise seul ou en association en IV ou SC l’interféron et l’interleukine 2
 Thérapie anti-angiogénique et ciblées +++ permettent une amélioration de la qualité de vie, une
diminution de certaines douleurs et un gain en terme de survie :
- Avastin ; sutent ; nexavar
- Thalidomide temsirolimus ..
SUIVI POST THERAPEUTIQUE :
 Régulier et à vie
 Risque de récidive tardive
 Récidive locale et des métastases pulmonaires
 Scanner thoraco-abdominal
 Créatinine (rein unique)
Conclusion :
 PEC thérapeutique lourde +++
 FDR ++
 ETM ++
 Enquete cyto-génétique