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Revue

Reçu le :
21 novembre 2009
Le pharmacien d’officine et la pathologie
Accepté le :
10 mars 2010


psychiatrique, une revue


The community pharmacist and psychiatric diseases, a review

Disponible en ligne sur

J.W. Foppe van Mil (Dr)a*


a
www.sciencedirect.com Van Mil Consultancy, 51, Grande-Rue, 67220 Maisonsgoutte, France

Summary Résumé
This article is a reflection of a presentation given in September 2009 Cet article est une réflexion d’après une conférence donnée à
in Bourges, France, for the 11th National Meeting of the French Bourges en septembre 2009 pour les onzièmes rencontres nationales
Society of Mediterranean Pharmacy. The article deals with the de la Société française de pharmacie de la méditerranée latine
possible role that community pharmacists can have with regard to (SFPML). L’article traite du rôle possible du pharmacien d’officine
clients with psychiatric diseases. Relatively little is known in this vis-à-vis des clients souffrant de pathologies psychiatriques. Les
field, and there are only few publications on the topic. The author connaissances en ce domaine sont limitées et il y a peu de littérature
concludes that different psychiatric diseases demand different forms sur le sujet. En conclusion, l’auteur décrit les différents types de
of pharmaceutical care. However before the pharmacist can start, he soins pharmaceutiques nécessités pour les différentes maladies
needs to establish a broad cooperation with psychiatrists, general psychiatriques. Mais avant de démarrer, une coopération étroite
practitioners, psychiatric nurses and the family or other carers. entre les psychiatres, les généralistes, les infirmiers psychiatriques
Additionally the pharmacist needs more education about psychiatric et la famille ou les autres soignants s’avère nécessaire, et les
diseases. pharmaciens doivent mieux se former au domaine des pathologies
ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. psychiatriques.
ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Keywords: Pharmaceutical care, Psychiatric patients, Community
pharmacist, Review Mots clés : Soin pharmaceutique, Patient psychiatrique, Pharmacien
d’officine, Revue

Introduction chaque jour à la pharmacie pour chercher ses médicaments.


Elle y arrive d’ordinaire avant l’ouverture et est toujours de
Le professeur X. arrive à la pharmacie un mercredi et demande bonne humeur. Mais ce mercredi, elle ne se présente pas et ne
à consulter le pharmacien. Il n’a pas de questions mais il veut répond pas au téléphone. Le médecin généraliste ne sait pas
seulement voir son ancien élève et avoir un contact. Pendant où elle peut être. À la livraison des médicaments à son
l’entretien, il devient évident qu’il ne s’aperçoit pas qu’il n’est domicile elle ouvre la porte et apparaı̂t très confuse. Que
pas dans sa ville, ne connaı̂t plus ses conditions actuelles faire ?
d’habitation et pense que ce jour est un samedi. Il sauve les L’ordonnance de madame Z. est faxée à la pharmacie deux
apparences et le pharmacien ne peut discuter les défaillances fois par semaine par le service de psychiatrie. madame Z. est
de mémoire de ce client. Que faire ? schizophrène et vit en foyer-logement. Elle vient ce vendredi
En raison de problèmes d’inobservance, madame Y., schizo- mais le traitement n’est pas là car le service n’a pas faxé le
phrène avec composante bipolaire et vivant seule, doit venir document. Depuis le comptoir, elle commence à lancer des
objets à travers la pharmacie et à agresser le personnel. Que
faire ?
* Auteur correspondant.
Van Mil Consultancy, Margrietlaan 1, 9471 Zuidlaren, Pays-Bas.
Un patient agité entre dans la pharmacie avec un « attaché-
e-mail : jwfvmil@vanmilconsult.nl case » usé. Il demande le pharmacien et ouvre la mallette

0768-9179/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
10.1016/j.phhp.2010.04.011 Le Pharmacien hospitalier 2010;45:79-84
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et tente de lui vendre de vieilles cravates assez communes. regarde ce qui est publié en psychiatrie, peu de choses sont
J’ai de la chance de les lui acheter car nous sommes si connues à ce jour, bien que l’on puisse identifier quelques
accueillants pour lui à la pharmacie ! Quand il nous quitte, publications dans plusieurs pays.
je consulte ses antécédents thérapeutiques : il est non obser- Dans l’article de Stewart et al., de 1980, on trouve déjà une
vant au lithium. Que faire ? description des problèmes médicamenteux significatifs,
Les anecdotes présentées ci-dessus proviennent de mon expé- comme étant les causes d’hospitalisation dans une clinique
rience officinale. Elles nous interpellent. Que pouvons-nous psychiatrique. On voit, par exemple, que 26 % des hospitali-
faire en tant que pharmaciens d’officine pour les clients sations consécutives étaient directement reliées aux erreurs
psychiatriques ? médicamenteuses, incluant la non-observance du traitement
par le lithium ou des effets neurotoxiques de ce médicament
[6].
Le système lié à l’usage du médicament
Haw et al. ont trouvé un taux d’erreurs d’administration de
25 % dans des cliniques psychiatriques anglaises [7]. En France,
Dans nos systèmes de santé, la prise en charge médicamen-
dans des services de long séjour (pathologies chroniques),
teuse des patients ne fonctionne pas comme elle le devrait.
Bedouch et al. ont vérifié que la plupart des interventions des
La sécurité du patient est compromise par de nombreux
pharmaciens cliniciens portaient sur les psychotropes [8].
défauts et points faibles du système, appelés « erreurs
Globalement, nous manquons encore d’informations, nous
médicamenteuses » ou « problèmes liés aux médicaments ».
pouvons seulement suspecter qu’il y a de nombreux problè-
On estime qu’en pharmacie d’officine, la fréquence est d’une
mes d’utilisation des médicaments chez les patients psychia-
erreur pour sept à 15 prescriptions [1,2,3]. Ces points faibles de
triques. Maidment et al. ont abouti aux mêmes conclusions en
l’usage du médicament portent souvent sur une prescription
2006 [9].
inappropriée, sur la dispensation, sur l’administration ou l’uti-
Selon Sawamura et al., les groupes de patients qui sont le plus
lisation du médicament.
à risque en psychiatrie, en ce qui concerne les problèmes liés
Environ 4 % des admissions à l’hôpital sont causées par un
aux médicaments, sont : les patients qui reçoivent un grand
problème médicamenteux et 60 % d’entre eux peuvent être
nombre de comprimés (cela n’est pas surprenant : il est connu
évités [1]. Une étude française a même trouvé que 20 % des
que les problèmes augmentent avec l’âge et le nombre de
patients admis dans un service de médecine interne l’étaient
produits prescrits) et les patients fréquemment réadmis (ins-
en raison de problèmes liés aux médicaments [2].
tabilité). Mais les patients schizophrènes seraient moins à
La problématique est générale, mais elle touche principale-
risque en ce qui concerne les problèmes liés aux médicaments
ment la prescription. L’étude néerlandaise, effectuée en 2003,
[10].
a trouvé qu’une intervention pharmaceutique était nécessaire
Il y a davantage d’informations provenant spécialement des
dans un cas sur sept pour toutes les prescriptions [3]. Dans un
États-Unis où existent des pharmaciens spécialisés en insti-
hôpital français, en 2004, environ 8 % des ordonnances
tutions ou hôpitaux psychiatriques ainsi qu’un collège de
posaient un problème [4]. Un certain nombre de problèmes
pharmaciens spécialistes en psychiatrie et neurologie. Au
n’est pas solutionné par le passage en établissement de santé
Royaume-Uni, il existe un groupement de pharmaciens psy-
et Paulino et al. ont trouvé en Europe que 64 % des patients à
chiatriques. Les deux groupes paraissent se focaliser davan-
leur sortie de l’hôpital avaient encore des problèmes médi-
tage sur les médicaments et la thérapie médicamenteuse,
camenteux [5].
mais pas sur le patient.
Il y a des raisons de croire que les problèmes pourraient être
plus importants en Europe que ces chiffres ne l’indiquent.
Dans de nombreux pays, la qualité du soin entourant le Le soin pharmaceutique, pharmaceutical
médicament n’a pas été étudiée à ce jour, et nous savons
que la surveillance informatisée des prescriptions n’a cours
care, et son effet
que dans cinq à six pays. Nous n’avons de plus qu’une vue très
Au début des années 1990, Hepler et Strand ont publié un
limitée de ce que les patients font de leurs médicaments à leur
article-clé sur le soin pharmaceutique [11]. Leur définition
domicile. En d’autres termes, les résultats de la littérature
constitue la base de ce que l’on nomme « le soin
sont vraisemblablement une sous-estimation du problème
pharmaceutique », mais elle est un peu générale : « Le soin
réel en ambulatoire.
pharmaceutique est l’ensemble des dispositions responsa-
bles de la pharmacothérapie ayant pur but d’obtenir des
Les problèmes médicamenteux en résultats définis qui améliorent ou maintiennent la qualité
psychiatrie de vie d’un malade ». Il faut bien noter les phrases
essentielles :
En général, notre connaissance sur les problèmes des médi-  « dispositions responsables » – les pharmaciens seront
caments a augmenté ces dernières années, mais si l’on responsables de leurs actes ;

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 « pharmacothérapie » – cela limite les soins au domaine Au vu des publications, on s’aperçoit que les soins pharma-
d’activité dans lequel les pharmaciens exercent leurs ceutiques donnés par les pharmaciens d’officine ont aug-
connaissances professionnelles ; menté récemment, mais c’est plutôt dans le cas des
 « améliorent ou maintiennent la qualité de vie » – tout de maladies chroniques non psychiatriques.
même l’objectif est la qualité de vie et non (pas seulement)
l’amélioration des résultats économiques.
Quand on parle du soin pharmaceutique en Europe, on parle Le soin pharmaceutique et la psychiatrie
plus ou moins du même concept, après en avoir discuté depuis
plusieurs années. C’est « le soin continu, systématique et En quoi la psychiatrie est-elle un champ particulier dans la
professionnel exercé par le pharmacien à l’égard d’un patient santé et en pharmacothérapie ? Mann et al. ont souligné les
donné dans le but de prévenir ou corriger des problèmes liés caractéristiques suivantes [16] :
aux médicaments ». Cependant, de plus en plus, on voit que le  le caractère fluctuant de la plupart des désordres
meilleur soin pharmaceutique sera procuré en coopération psychiques. En effet, en général, les maladies et les malades
avec les autres professionnels du système de soins, comme les ne sont pas très stables ;
médecins et les infirmiers. Les définitions du soin pharma-  en outre, les patients ne meurent pas à cause de leur
ceutique paraissent très systématiques, mais dans le soin de désordre psychique, mais souffrent bien davantage de la
santé il y aura toujours un élément émotionnel par le simple diminution de leur qualité de vie, qui est difficile à modifier ;
fait d’être face au patient, l’empathie, qui se laisse décrire  il y a de plus une faible observance et une moindre docilité
difficilement, mais qui est essentiel pour un bon résultat. en raison d’une certaine méfiance. Par exemple, récemment,
En procurant un soin pharmaceutique en psychiatrie, on aux Pays-Bas, van Geffen et al. ont trouvé que 4,2 % des
pourrait, par exemple, améliorer l’observance en prenant patients qui ont reçu une première ordonnance pour un
mieux en note et en discutant les effets secondaires du médicament contre la dépression de la part du généraliste ne
traitement avec les médicaments anticholinergiques. Le phar- sont jamais allés chercher leur médicament [17]. Et un quart a
macien d’officine, lui aussi, pourrait dire au patient : « un arrêté la prise du médicament dans les 15 premiers jours ;
antidépresseur au moins pendant 15 jours avant d’en perce-  de larges intervalles de posologies sont d’usage fréquent ;
voir l’effet [12] ».  la thérapie médicamenteuse comporte de nombreuses
En général, il faut aussi bien réaliser que le résultat que l’on interactions médicamenteuses ;
peut obtenir en pratiquant le soin pharmaceutique dépend de  et il y a de nombreux effets indésirables, qui simulent les
la différence entre le niveau actuel des résultats de la phar-
symptômes ;
macothérapie et celui des résultats optimaux. C’est-à-dire que
 et, finalement, l’indication justifiant le traitement n’est pas
dans les circonstances d’un bon soin en général, avec des
toujours claire.
résultats pharmacothérapeutiques presque optimaux, le rôle
De plus, une partie des patients eux-mêmes sont souvent, il
du soin pharmaceutique sera difficile à percevoir. Les résultats
faut peut-être dire, « difficiles » dans la vie quotidienne d’une
seront plus sensibles, par exemple, dans les maladies chro-
officine. Ils ont un mode de vie variable (indépendant, en
niques comme l’hypercholestérolémie, où le patient n’a pas
famille, logements spéciaux, avec aide) et changeant. La
vraiment de troubles et oublie de prendre ses médicaments,
psychiatrie connaı̂t des maladies nombreuses et diverses
ou quand les médicaments entraı̂nent des effets secondaires
(désordres bipolaires, dépression, anxiété, schizophrénie,
sérieux et le patient ne veut pas prendre ses médicaments
désordres affectifs, déficit de l’attention, démence. . .), et
[13].
les malades ont parfois plusieurs maladies psychiatriques
ou neurologiques associées qui ne sont pas ou mal connues
Développement international du soin par le personnel pharmaceutique. Sans oublier l’association
pharmaceutique fréquente à une ou plusieurs pathologies somatiques comme
l’épilepsie. Le généraliste n’est souvent pas le médecin trai-
Le soin pharmaceutique se développe partout, mais surtout tant habituellement le patient ; si le pharmacien a des
en Europe. Ses débuts datent de 1992, quand la section de questions, il faudra dans ce cas toujours contacter le psy-
pharmaciens communautaires de la Fédération internationale chiatre traitant.
pharmaceutique (FIP) organisa une série de séances d’éduca- La question est de savoir si le pharmacien d’officine peut offrir
tion permanente sur le soin pharmaceutique. Plus tard, en un soin pharmaceutique pour ce groupe spécial de patients.
1998, le conseil de la FIP accepta un standard professionnel sur En d’autres termes, est-il facile d’appliquer les trois domaines
le soin pharmaceutique [14]. Encore plus tard, en 2006, l’OMS d’intervention du soin pharmaceutique à ces patients :
a reconnu le changement d’orientation des pharmaciens, et a  le bilan thérapeutique ;
établi comme objectif stratégique pour 2020 que les phar-  le suivi des résultats cliniques ;
macies axent la priorité sur le patient lui-même [15].  l’éducation thérapeutique.

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Ainsi, l’éducation thérapeutique n’est qu’une petite part du l’observance et la connaissance des patients psychiatriques
concept total de soin pharmaceutique ! Le bon soin pharma- [22]. Seule une étude a mis en évidence la satisfaction des
ceutique pour un client impliquera d’entretenir ces activités patients. Il n’y a pas de différence significative des activités
dans le contexte d’un plan ou projet pharmacothérapeutique. sur la fréquence des effets secondaires, les rechutes ou les
Pour faire le bilan pharmaceutique et établir un projet phar- taux d’admission, les symptômes et la qualité de vie. Ces
macothérapeutique, il faut disposer de l’historique médica- éléments confirment que les données de la littérature sont en
menteux complet, incluant les médicaments achetés sans général limitées sur le sujet.
prescription. Avec cet historique et l’information faite au
client, le pharmacien doit évoquer les aspects suivants : Les tâches du pharmacien d’officine dans
 y a-t-il des indications sans médicament ?
 y a-t-il des médicaments sans indication ?
le cadre du soin
 y a-t-il des médicaments qui sont contre-indiqués ?
Selon Rijcken et al., le soin pharmaceutique dans le cas de la
 y a-t-il des effets secondaires que l’on pourrait éviter ?
psychiatrie se décrit par les tâches suivantes [23] :
 y a-t-il des médicaments obsolètes qui pourraient être  d’apporter une information et des conseils sur les
remplacés ? médicaments ;
 y a-t-il des médicaments trop chers qui peuvent être  de réaliser une revue de ses traitements médicamenteux ;
remplacés ?  de promouvoir et suivre l’observance ;
 y a-t-il des interactions (potentielles) que l’on pourrait
 de suivre les résultats cliniques et la survenue d’effets
éviter ?
indésirables.
 y a-t-il des (pseudo)doublures et des redondances médi-
Mais si on parle des tâches du pharmacien, est-ce que les
camenteuses que l’on pourrait éviter ?
patients psychiatriques ont besoin de ce soin ? Il y a seulement
 est-ce que le client utilise les médicaments correctement et
une étude, de 2003, sur ce sujet (Rijcken et al., Pays-Bas).
pouvons-nous améliorer le confort de « consommation » des L’auteur a demandé aux patients et à leur famille comment
médicaments ? les pharmaciens pouvaient aider les schizophrènes dans leur
Pour le pharmacien d’officine, il n’est pas facile d’obtenir les traitement. Elle a trouvé que plus de 60 % des patients
données cliniques ; néanmoins, dans un premier temps, le schizophrénique et leur famille auraient souhaité davantage
comportement du patient pourra guider le pharmacien. Pour d’informations sur le traitement médicamenteux et que deux
faire l’éducation thérapeutique, le pharmacien, en général, tiers des patients auraient apprécié un service de rappel pour
disposera d’assez d’informations s’il y est préparé. leurs prescriptions [24].
Pour procurer vraiment le soin pharmaceutique et préparer un Si les pharmaciens dans la communauté, mais aussi dans les
projet pharmacothérapeutique, il est inévitable d’établir de hôpitaux, doivent pratiquer ce soin pharmaceutique pour les
bons rapports avec les médecins traitants, le client et les patients psychiatriques, il y a un nombre de conditions à
autres soignants, de se mettre ensemble et d’être ouvert au respecter. La plupart d’entre elles sont aussi nécessaires pour
savoir et aux connaissances spécifiques des autres acteurs. le soin pharmaceutique dans d’autres états pathologiques.
Dans une publication récente, Carvalhana et Flak ont décrit les Mais certaines sont spécifiques de la psychiatrie :
effets favorables de cette collaboration professionnelle [18].  la connaissance de la pathologie et du traitement de la
C’est une publication intéressante, mais elle décrit seulement maladie mentale ;
trois cas au Canada, et les interventions n’étaient pas vrai-  une base de coopération avec les généralistes ;
ment d’ordre pharmaceutique.
 un contact avec les psychiatres et les services de
Il y a malheureusement très peu d’articles sur la psychiatrie et
psychiatrie ;
les activités des pharmaciens. En 2003, Finley et al. ont publié
 des moyens (locaux) pour des consultations privées avec
une revue de 16 articles avec la conclusion que trois études
possibilité d’avoir un recours en cas d’agression ;
étaient d’une qualité raisonnable, mais les auteurs ne pou-
 des moyens techniques pour le suivi de l’observance ;
vaient rien déduire de la revue [19]. Pourtant, plus tard, les
 et de préférence : un contact avec des groupes sociaux des
mêmes auteurs publiaient une étude sur les effets favorables
du pharmacien-clinicien sur les résultats du traitement de la patients, par exemple, les associations de patients.
dépression et la satisfaction du patient. Cette étude était très
bien faite [20]. Dans une autre revue, en 2005, Bell et al. ont Les étudiants en pharmacie
conclu avec un bon niveau de preuve que le pharmacien
d’officine pouvait contribuer à optimiser l’usage du médica- Le bon comportement envers les clients psychiatriques
ment chez les patients atteints de maladie mentale [21]. Et, commence déjà pendant les études pharmaceutiques. Dans
dans une autre revue, Desplenter et al. ont trouvé un impact deux articles, des auteurs européens et américains ont conclu
positif des interventions éducatives du pharmacien sur que les étudiants pharmaceutiques ont des attitudes limitées

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et des conceptions erronées sur les patients atteints de [2] Peyriere H, Cassan S, Floutard E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire-
Buys D, et al. Adverse drug events associated with hospital
schizophrénie et d’autres maladies mentales. Il semble qu’un
admission. Ann Pharmacother 2003;37:5–11.
cours d’apprentissage actif sur la psychopharmacothérapie [3] De Boer WO, Van Mil JWF, Mulder-Wildemors LMG, Tromp TFJ.
pourrait favorablement influencer l’attitude des étudiants. De Toegevoegde waarde van de samenwerking huisarts-
Et bien sûr, il faudra tenir compte des comportements et des apotheker; het QIPC polyfarmacie project. Pharm Weekbl
attitudes nécessaires pour que les pharmaciens licenciés 2002;137:1565–9 [The added value of the cooperation GP-phar-
commencent à donner du soin pharmaceutique en général. macist; the QIPC polypharmacy project].
[4] Bedouch P, Allenet B, Grass A, Labarere J, Brudieu E, Bosson JL,
Ces éléments on été décrits déjà en 1992 et aussi après et al. Drug-related problems in medical wards with a compu-
[25,26,27]. L’éducation est toujours l’un des éléments terized physician order entry system. J Clin Pharm Ther
considérés comme important. 2009;34:187–95.
[5] Paulino EI, Bouvy ML, Gastelurrutia MA, Guerreiro M, Buurma
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Conclusion pharmacists in patients discharged from hospital. Pharm
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Nous connaissons mal les clients psychiatriques à l’officine. Ils an inpatient psychiatric unit. Am J Psychiatry 1980;137:1093–5.
ont un mode de vie changeant, ils cumulent parfois plusieurs [7] Haw C, Stubbs J, Dickens G. An observational study of medica-
maladies psychiatriques et somatiques et à l’officine sans que tion administration errors in old-age psychiatric inpatients. Int
l’on sache toujours exactement lesquelles et les résultats de la J Qual Health Care 2007;19:210–6.
[8] Bedouch P, Charpiat B, Conort O, Rose FX, Escofier L, Juste M,
pharmacothérapie sont souvent difficiles à établir. De plus, le
et al. Assessment of clinical pharmacists’ interventions in
généraliste n’est pas le médecin traitant d’ordinaire les troubles French hospitals: results of a multicenter study. Ann Pharmac-
psychiatriques. other 2008;42:1095–103.
Si l’on veut donner du soin pharmaceutique, le pharmacien [9] Maidment ID, Lelliott P, Paton C. Medication errors in mental
doit connaı̂tre les maladies du client et le but recherché par la healthcare: a systematic review. Qual Saf Health Care
2006;15:409–13.
pharmacothérapie. Comme il y a un tas de maladies possibles,
[10] Sawamura K, Ito H, Yamazumi S, Kurita H. Interception of
qu’elles soient psychiatriques mais aussi somatiques, des potential adverse drug events in long-term psychiatric care
maladies qui souvent se cumulent chez un même patient, units. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:379–84.
il est difficile d’établir un résultat optimal de la pharmaco- [11] Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in
thérapie. En plus, comme je l’ai montré au début de cet article, pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533–43.
[12] Brook OH, van Hout HPJ, Nieuwenhuysen H, Haan, De M.
la communication avec les patients psychiatriques n’est pas
Effects of coaching by community pharmacists on psychologi-
toujours évidente. cal symptoms of antidepressant users; a randomised con-
En conclusion, je crois qu’il y a différents types de soins trolled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2003;13(5):347–54.
nécessaires pour les différentes maladies psychiatriques. Mais [13] Machado M, Nassor N, Bajcar JM, Guzzo GC, Einarson TR.
avant de démarrer, une coopération étroite entre psychiatres, Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions.
Part III: systematic review and meta-analysis in hyperlipidemia
généralistes, infirmiers psychiatriques et famille ou autres
management. Ann Pharmacother 2008;42:1195–207.
soignants est nécessaire, et les pharmaciens doivent mieux se [14] Fédération internationale pharmaceutique (FIP) déclarations
former au terrain des maladies psychiatriques. de la FIP sur les normes professionnelles : les soins pharma-
On peut prouver qu’il est difficile de construire une relation ceutiques. Adoptée par le Conseil de la FIP pendant sa réunion à
solide et durable avec les patients atteints de maladie men- La Haye, Pays-Bas, le 4 septembre 1998. FIP, La Haye, 1998.
Retrouvé sur http://www.fip.org/www/uploads/database_fi-
tale. Et la dernière question, à laquelle cet article n’apporte
le.php?id=270&table_id=, le 28 aout 2009.
pas de réponse : qui paiera pour tout cela ? [15] Wiedemeier K, Summers RS, Mackie CA, Gous AG, Everard M,
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Conflit d’intérêt Pharmaceutical Federation, 2006. Retrouvé sur http://
www.who.int/medicines/publications/WHO_PSM_-
Aucun. PAR_2006.5.pdf, le 28 août 2009.
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