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1.

Prérequis : Définitions et rappel d’anatomie fonctionnelle


(comprendre pour bien traiter)

1.1 Terminologie

Termes nouveaux Termes anciens


1. Articulation de la jambe :
Articulation tibio-fibulaire proximale Articulation péronéo-tibiale supérieure
Articulation tibio-fibulaire distale Articulation péronéo-tibiale inférieure
2. Articulation de la chevile ( talo-crural) Articulation tibio-tarsienne
Ligament calcanéo-talo-fibulaire Ligament péronéo-astragalo-calcanéen
Ligament tibio-talaire postérieur Ligament tibio-tarsien postérieur
Ligament tibio-talaire antérieur Ligament tibio-tarsien antérieur
Articulation subtalaire Articulation sous-astragaliennes
3. Articulation du pied
Articulation subtalaires Articulation sous-astragaliennes
Ligament talo-calcanéen latéral Ligament astragalo-calcanéen externe
Ligament talo-calcanéen médial Ligament astragalo-calcanéen interne
Ligament talo-calcanéen postérieur Ligament astragalo-calcanéen postérieur
Ligament talo-calcanéen interosseux Ligament astragalo-calcanéen
interosseux
Articulation transverse du tarse Articulation médio-tarsienne de Chopart
Articulation talo-calcanéo-naviculaire Articulation astragalo-calcanéo-
scaphoidienne
Ligament cacanéo-naviculaire plantaire Ligament glénoïdien
Ligament talo-naviculaire dorsal Ligament astragalo-scaphoidien
supérieur
Ligament talo-calcanéen interoseux Ligament astragalo-calcanéen
interosseux
Ligament bifurqué Ligament en Y de C de Chopart
Articulation cunéo-naviculaire Articulation cunéo-scaphoidienne
Articulation cuboïdo-naviculaire Articulation cuboïdo-scaphoidienne
Articulation intercunéiformes Articulations intercunéenes
Articulation tarso-métatarsienne Articulation de lisfranc
Traumatismes du pied et de la cheville

La cheville est une articulation charnière située au carrefour de deux axes. Cette
situation « en pivot » l'expose à différentes contraintes : celles en compression pour
répondre à sa fonction de maintien de la stabilité de l'arrière-pied, et celles en
rotation imposées par le médio- et l'avant-pied. D'un point de vue anatomique, la
cheville comprend trois articulations : tibiotalienne, subtalienne et tibiofibulaire.

La congruence osseuse est parfois importante, notamment pour l'articulation


tibiotalienne, et assure une grande partie de la stabilité articulaire. Elle n'est
cependant jamais suffisante pour répondre à des mouvements rotatoires et/ou
réalisés dans des secteurs angulaires extrêmes. Les éléments tendino-capsulo-
ligamentaires, par le jeu de mise en tension ou de contraction musculaire, jouent
alors un rôle important, facilitant en permanence une bonne coaptation et
coordination entre les différentes structures osseuses.

La plupart des activités sportives se faisant en charge, la cheville est exposée à des
risques traumatiques fréquents. On peut différencier deux contextes lésionnels :

■ le traumatisme unique :
1. Soit par choc direct (coup de pied, de crampons, etc.) provoquant une
compression es structures locales. Selon l'intensité du traumatisme, les lésions
peuvent être totalement bénignes (simple contusion des plans superficiels évoluant
favorablement en quelques jours), ou plus sévères (fracture, luxation ou rupture
tendineuse), sources éventuelles de séquelles.

2. Soit traumatisme indirect, sollicitant l'articulation dans ses amplitudes extrêmes.


Les moyens passifs de contention sont alors mis en tension voire distendus, rompus
partiellement ou dans leur totalité. En cas de rupture complète, les butées que
représentent les structures osseuses deviennent les ultimes remparts avant que ne
se produise une luxation articulaire.

3. Les microtraumatismes répétés : la répétition d'un même geste entraîne à la


longue une souffrance des structures anatomiques impliquées dans la réalisation du
mouvement. Réversible au début, en cas de mesures simples et adaptées, cette
souffrance peut, si elle perdure, provoquer des lésions plus complexes et longues à
traiter. Au niveau de la cheville, les tendons sont les plus exposés à ces lésions
d'hyperutilisation (overuse pour les Anglo-Saxons), tant au niveau de leur zone
d'insertion (ex. :enthésopathie calcanéenne) que de leur partie corporéale (ex. :
tendinopathie des fibulaires) ou de leur gaine (ex. : ténosynovite du tibial postérieur).
L'os n'est pas non plus épargné et peut être victime de fractures de
fatigue. Malgré le contexte sportif, il ne faut jamais négliger de possibles pathologies
non traumatiques (tumorales, infectieuses, rhumatismales). Leur évocation doit être
systématique, étayée au moindre doute par des examens ciblés. Situation très
fréquente en pratique sportive, la cheville traumatique aiguë impose un diagnostic
lésionnel.

Cheville traumatique aiguë : lésions les plus fréquentes


Os : fracture
Malléole fibulaire et/ou tibiale
Talus : dôme, joues, jonction col-corps
Calcanéus
Tendinite

Ligaments : simple étirement pouvant aller jusqu'à la rupture


Collatéral latéral
Collatéral médial
Calcanéocuboïdien
Talonaviculaire
Ligament en haie
Tibiofibulaire antérieur, postérieur

Tendons : luxation ou rupture


Fibulaires
Tibial antérieur
Tibial postérieur
Calcanéen

Démarche diagnostique générale


L'interrogatoire et l'inspection, s'ils sont insuffisants à eux seuls pour établir un
diagnostic, apportent des éléments d'orientation.

Interrogatoire
Il s'efforce de faire préciser :

■ le mécanisme traumatique (varus, valgus, isolé ou combiné à un mouvement


d'adduction, d'abduction et/ou de flexion plantaire ou plantaire) permettant d'établir
les structures anatomiques impliquées dans le mouvement et donc susceptibles
d'avoir été lésées.

■ l'intensité du traumatisme, bien qu'elle soit loin d'être toujours corrélée au degré de
gravité des lésions ;

■ l'existence de signes immédiats : sensation de déchirure, impression de


déboîtement de la cheville, de craquement, tuméfaction d'apparition quasi immédiate
sont des signes évoquant une lésion osseuse ou ligamentaire grave. En revanche, la
sensation de claquement n'est pas spécifique. L'intensité de la douleur et le degré
d'impotence fonctionnelle ne sont pas des signes fiables permettant de préjuger de
l'importance des lésions.

Inspection
Si le délai entre le traumatisme et l'examen n'est pas trop long (< 48 heures), la mise
en évidence d'un hématome et surtout sa topographie oriente la suspicion
lésionnelle :

■ Plantaire : fracture +++ (en particulier tarsienne ou médiotarsienne) jusqu'à preuve


du contraire.
■ prémalléolaire externe : entorse du ligament collatéral latéral ;
■ rétromalléolaire externe : luxation des tendons fibulaires, fracture de la fibula ;
■ région malléolaire externe : fracture de la fibula, de la joue talienne latérale,
entorse de l'articulation tibiofibulaire ;
■ bord externe du pied : fracture du 5e métatarsien, entorse calcanéocuboïdienne ;
■ cou-de-pied : fracture du talus, de l'os naviculaire, arrachement capsulaire
antérieur ;
■ face interne du pied : fracture de la malléole médiale, de l'os naviculaire, du talus,
bimalléolaire, lésion du tendon tibial postérieur ;
■ région calcanéenne : rupture du tendon calcanéen, fracture de la margelle
postérieure du tibia, du tubercule postéro- externe du talus, du calcanéus. À distance
du traumatisme, la diffusion de l'hématome et la survenue d'un oedème rendent ces
repères topographiques moins fiables.

On n'attachera pas une trop grande importance à l'examen de la marche, et


notamment à la possibilité ou non d'appui du côté lésé car là aussi la corrélation avec
la gravité des lésions est loin d'être constante. Seule la marche sans décollement du
talon lors du ½ pas postérieur est évocatrice d'une rupture du tendon calcanéen.

Examen clinique
Deux situations peuvent se rencontrer :

■ l'état local, le caractère tolérable des douleurs rendent la cheville examinable


l'appréciation de la mobilité, tant active que passive dans chacune des articulations,
l'étude des contractions isométriques, la recherche de points douloureux à la
palpation vont permettre d'établir un diagnostic et/ou d'orienter d'éventuels examens
complémentaires, principalement des radiographies et une échographie ;

■ la cheville n'est pas examinable (douleurs, gonflement, impotence fonctionnelle


totale) : il faut craindre a priori une lésion osseuse et demander d'emblée un bilan
radiographique initial. Selon les résultats du premier bilan, celui-ci pourra être
secondairement complété par une imagerie plus poussée (tomodensitométrie, IRM).
Entorse du ligament collatéral latéral
Malgré sa très grande fréquence (on estime à environ 6 000 le nombre quotidien
d'entorses en France) et l'abondante littérature dont elle continue à faire l'objet,
l'entorse de la cheville présente toujours des difficultés diagnostiques et
thérapeutiques certaines. Les trois principaux pièges concernant cette lésion sont :

■ d'assimiler aux niveaux diagnostique et pronostique des lésions aussi différentes


qu'une élongation ligamentaire, une rupture partielle ou complète de tout le plan
capsuloligamentaire latéral ;
■ de méconnaître, compte tenu de leur moindre fréquence, d'autres diagnostics ou
des lésions associées ;
■ de proposer un traitement « passe-partout » quelle que
soit l'importance des lésions ligamentaires.

Interrogatoire
Il recherche :
■ des éléments diagnostiques : mécanisme traumatique en varus, parfois combiné à
d'autres mouvements ;
■ des indices de gravité : il ne s'agit pas tant de l'intensité du traumatisme ni de
l'intensité des douleurs, facteurs peu fiables, que de la présence de certains signes
immédiats (sensation de déchirure, impression de déboîtement de la cheville,
apparition d'une tuméfaction en oeuf de poule dans la région prémalléolaire externe
dans les minutes qui suivent l'accident, ecchymose précoce et s'étendant rapidement
vers l'avant-pied et le segment jambier), ou certaines caractéristiques de l'évolution
de la douleur (intensité d'augmentation progressive ou indolence faisant suite à une
douleur immédiate intense) accompagnant les entorses graves. Un oedème plus ou
moins important va se constituer quelques heures après le traumatisme quel que soit
le degré de gravité de l'entorse.

Examen clinique
Le diagnostic d'entorse repose sur un faisceau de signes :
■ positifs :
■ douleur lors de la mise en tension du ligament collatéral latéral : lors de la flexion
plantaire de l'articulation tibiotarsienne, lors des mouvements de varus de l'arrière-
pied ;
■ présence éventuelle d'une laxité anormale, témoin d'une rupture d'au moins un des
trois faisceaux constituant le LCL : dans le plan frontal : augmentation asymétrique
du varus, présence d'un choc talien ; dans le plan sagittal : augmentation
asymétrique du tiroir antérieur ;
■ douleur à la palpation du ligament (insertion ou trajet) ;
■ négatifs :
■ le testing tendineux contre résistance est toujours possible et n'augmente pas de
manière significative la douleur (parfois douleurs modérées lors du testing des
tendons fibulaires traduisant une lésion associée de la gaine de ces tendons) ;
■ les amplitudes articulaires ne sont jamais augmentées
■ l'examen clinique du tarse et du médiotarse est normal
■ la palpation des repères osseux est indolore (critères d'Ottawa

Évaluation de la gravité
C'est une étape essentielle que la clinique seule ne permet pas toujours de la
résoudre. Certes, l'entorse bénigne est assez facile à identifier :
■ gonflement ± ecchymose minime prémalléolaire externe ;
■ douleur à la mise en tension du LCL lors du varus passif ;
■ absence de laxité asymétrique. De même, l'entorse grave doit être suspectée
devant :
■ une attitude spontanée du pied en varus équin ;
■ une ecchymose étendue apparue précocement (3–4 heures) ;
■ l'existence d'une douleur rétromalléolaire externe spontanée et augmentée à la
contraction résistée des tendons fibulaires (témoin d'une lésion associée de la gaine)
■ la présence d'une laxité asymétrique frontale et sagittale. Cependant, si la
présence d'un varus, d'un tiroir antérieur, d'un choc talien signent une entorse grave,
leur absence ne permet pas d'éliminer le diagnostic car ils sont difficiles et/ou
douloureux à rechercher après quelques heures d'évolution.

Il reste que l'essentiel des entorses se présente sous une forme clinique
intermédiaire entre ces deux extrêmes.Devant l'absence de signes francs de gravité,
le risque serait alors de sous-évaluer les lésions. Un nouveau bilan clinique fait
quelques jours plus tard permet souvent d'établir un diagnostic, surtout si les
conditions locales ont été améliorées grâce à l'application de glace, mise au repos de
l'articulation, élévation du membre traumatisé et pose d'un bandage compressif
(protocole GREC).

Lorsqu'à l'issue de ce nouveau bilan clinique le doute persiste, le recours à un bilan


d'imagerie s'avère nécessaire.

Critères d'Ottawa (traumatisme aigu, sujet âgé de 18 à 55 ans)


Une radiographie de la cheville doit être demandée en cas :

� d'incapacité du patient à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure
suivant le traumatisme ou au moment de l'examen ;
� de réveil d'une douleur à la palpation de la moitié postérieure d'une des deux
malléoles sur une hauteur d'environ 6 cm en partant de la pointe. Une radiographie
du médiopied doit être demandée en cas :
� d'incapacité du patient à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure
suivant le traumatisme ou au moment de l'examen ;
� de réveil d'une douleur à la palpation de la styloïde du 5e métatarsien ou du
scaphoïde tarsien.
Protocole GREC

Glaçage
Application de la glace au niveau de la zone douloureuse, 15 minutes 5 à 6 fois par
jour durant les premiers jours. La glace ne doit jamais être posée à même la peau
mais mise dans un linge propre ou une poche en plastique afin d'éviter les risques de
brûlures cutanées. L'application de glace peut être remplacée par un bain de pied
d'eau froide ou sous forme de douchette pendant une durée équivalente.

Repos
Il s'agit de mettre au repos l'articulation traumatisée en évitant les efforts prolongés
ou répétés voire en préconisant la mise en décharge partielle de l'articulation grâce
l'utilisation de cannes anglaises.

Élévation
Le pied doit être surélevé (légèrement au-dessus de l'horizontale) au repos et la nuit
afin de faciliter le drainage de l'œdème périarticulaire.

Compression
Elle a pour but de limiter la taille de l'hématome et de faciliter le drainage de
l'oedème. On utilise pour cela des bas de contention ou un bandage souple. Passée
la phase précoce de cicatrisation, une rééducation doit toujours être proposée pour :
� lutter contre les phénomènes douloureux résiduels ;
� restaurer la totalité de l'amplitude articulaire ;
� faciliter la réafférentation proprioceptive de l'articulation.

Lésions du calcanéum et de l'arrière-pied


Les lésions aiguës au niveau du calcanéum sont rares ; la lésion la plus fréquente
est celle qui concerne le revêtement du calcanéum par le coussinet talonnier.

Talonnade
Elle résulte d'un traumatisme direct de la face plantaire du talon (réception de
saut…). L'impotence initiale est très importante et peut persister plusieurs semaines
ou mois. Le traitement est local (glace, protection talonnière).

Aponévrose plantaire
L'aponévrosite plantaire selon le terme consacré par l'usage se traduit par un
surmenage de la partie proximale de l'aponévrose. Celle-ci a pour rôle
d'emmagasiner l'énergie lors de la marche. L'aponévrose moyenne va de la
tubérosité du calcanéum aux capsules métatarso-phalangiennes et l'aponévrose
interne va de la tubérosité interne du calcanéum à la gaine tendineuse du premier
orteil. L'examen clinique montre que le maximum de la douleur siège toujours à la
partie médiale du talon et non pas à la partie médiane. La douleur est vive le plus
souvent sans irradiation. L'IRM permet de confirmer le diagnostic en montrant
une anomalie de signal en regard de l'insertion proximale. Cette souffrance
aponévrotique doit d'abord être traitée par une mise en décharge relative associée à
une physiothérapie antalgique et anti-inflammatoire. Les ondes de choc peuvent être
envisagées. L'infiltration de corticoïdes peut soulager la douleur. L'évolution se fait
souvent vers l'aponévrosite chronique, dont le traitement est extrêmement difficile.
Dans ces conditions une intervention chirurgicale peut se justifier comportant une
section de l'aponévrose à 1 ou 2 centimètres de son insertion. Ce geste sera réalisée
par une courte voie d'abord ou en percutané. Chez le sportif, il ne faut sectionner que
les 2/3 médiaux de l'aponévrose. Il ne faut surtout pas toucher à une éventuelle
épine calcanéenne. Une immobilisation par résine souple pendant 3 semaines
favorise les suites. La reprise sportive est très progressive. Une orthèse plantaire doit
être préconisée. La rupture de l'aponévrose est à l'origine d'une vive douleur avec
impotence fonctionnelle. La douleur exacerbée par la palpation et la mise en tension
de l'aponévrose est plus distale que celle de l'aponévrosite. L'IRM affirme le
diagnostic. Une immobilisation de 6 semaines dont 3 sans appui permet la
cicatrisation.

Fracture de stress du calcanéum


Elle est la deuxième par ordre de fréquence, au niveau d pied. Il s'agit de douleurs
talonnières progressives calmées incomplètement par le repos, sans notion de
traumatisme récent. La douleur est élective au niveau de l'arrière-pied ; il s'agit d'une
douleur latérale avec une augmentation d'intensité au pincement et à la percussion
de la grosse tubérosité du calcanéum. L'interrogatoire recherchera un changement
de type d'entraînement, un changement de chaussures ou un entraînement sur un
sol différent. La radiographie au stade initial est normale. Au stade d'état, elle montre
des lignes de condensation à bords flous, obliques en bas et en avant sur les
radiographies de profil de l'arrière-pied. C'est la scintigraphie ou l'IRM qui donnent le
diagnostic à un stade précoce. Le traitement consiste en la mise en décharge
complète de l'arrière-pied ; une rééducation douce de la sous-astragalienne évitera
son enraidissement. Il n'est pas nécessaire d'immobiliser les patients ; la rééducation
en piscine est une bonne technique de rééducation sans mise en charge. Chez les
sportifs de haut niveau, chez le danseur, un sport de remplacement (natation) évitera
l'apparition d'une amyotrophie.

Comment est-ce que je peux éviter de me blesser?

Au quotidien, vous pouvez poser différents gestes pour vous éviter de vous blesser.
Ainsi, avoir de bonnes chaussures d’entraînement, de course ou de marche peuvent
vous éviter de nombreux tracas. Votre équipement d’entraînement doit être adapté
aux surfaces sur lequel vous ferez vos séances. Si vous avez tendance à avoir des
problèmes aux chevilles, il vous faudra faire attention aux surfaces instables. Si vous
êtes à risque de blessures aux chevilles ou que vous pratiquez un sport comportant
beaucoup d’impacts, il est recommandé d’effectuer certains exercices pour prévenir
les blessures.
De plus, il faut savoir écouter son corps. Vous pourriez avoir des symptômes avant-
coureurs de fatigue dans les chevilles, douleurs, craquements ou faiblesses. Si c’est
le cas, commencez dès à présent vos exercices de prévention et reposez-vous. Il
faut savoir que les exercices de guérison pour votre cheville permettent aussi de
prévenir les blessures.

Les deux premiers exercices d’étirements mentionner ci-haut pour le muscle


gastrocnémien et soléaire devraient être effectués pour diminuer les tensions
possibles. Si votre entraînement vous demande beaucoup de mobilité alors,
effectuez les étirements avant votre séance. Dans le cas contraire, effectuer ces
étirements après votre entraînement. Pour plus de renseignements à savoir quand
vous devriez effectuer vos étirements, référez-vous à l’article suivant. De plus, pour
diminuer les tensions dans différentes régions musculaires autour de votre jambe
vous pouvez utiliser le rouleau de massage ou un rouleau à pâte pour comprimer le
muscle et l’aider à se détendre.

Par la suite, incorporer tranquillement le troisième exercice de lever de talons comme


mentionné ci-haut. Lorsque tous ces exercices seront effectués sans douleur, il vous
faudra maintenant travailler sur la stabilité de votre cheville. Pour ce faire, des
exercices d’équilibre seront requis pour faire travailler les stabilisateurs de votre pied
et de votre cheville et ainsi les rendre réactifs au mouvement que vous effectuez au
quotidien. Vous pouvez ainsi vous tenir sur une jambe et maintenir la position le plus
longtemps possible. Également, si votre entraînement se fait sur des surfaces
instables vous pouvez faire cet exercice avec un pied sur un oreiller pour préparer
votre cheville à se stabiliser sur des surfaces instables. De plus, des exercices de
squat permettent également de stabiliser la cheville.

Un dernier conseil s’adressant plus particulièrement aux coureurs est de commencer


leur échauffement avec un circuit de cheville. Dans les premières minutes précédant
votre course, il vous faudra marcher selon 4 différentes méthodes. La première est la
marche sur les orteils, la seconde sur les talons puis avec le pied vers l’intérieur et
vers l’extérieur. Cela permettra à la cheville d’être échauffé durant votre course. Pour
les gens présentant une instabilité des chevilles, il n’est pas recommandé d’effectuer
les mouvements latéraux lors de la marche. Effectuer simplement la marche sur les
orteils et les talons.

Avec toutes ces informations et exercices vous avez maintenant tous les outils en
main pour éviter et régler vos problèmes de chevilles. La prévention sera toujours la
meilleure solution, prendre en charge rapidement une blessure permet une guérison
rapide. En cas de doute, la consultation d’un professionnel de la santé est toujours
recommandée.