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Objectifs :
-Devant un épistaxis, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
-Apprécier les signes de gravité et le pronostic
-Argumenter les principes du traitement et de la surveillance
Les épistaxis représentent une des urgences le plus souvent rencontrées dans la pratique ORL
quotidienne.
Généralement bénignes, elles posent parfois des problèmes difficiles de traitement et peuvent
alors, par leur abondance ou leur répétition mettre en jeu le pronostic vital du malade.
Les épistaxis peuvent par ailleurs être révélatrices d'un certain nombre d'affections dont il
faudra rechercher les signes.
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MOYENS D'HEMOSTASE
L'arrêt d'un saignement dans la fosse nasale, peut se faire de deux façons : par
occlusion du vaisseau rompu ou par équilibration des pressions intranasales et
intravasculaires.
L'occlusion du vaisseau rompu peut être réalisée par :
- une ligature ou un clip ;
- la formation d'un thrombus à la suite d'une cautérisation, d'une coagulation
ou de l'application de certains corps chimiques ou organiques ;
- par l'introduction d'une mèche ou d'une éponge hémostatique résorbable ;
- par la pression directe d'un doigt, d'un ballon ou d'une mèche plus ou moins
tassée en regard du vaisseau qui saigne.
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2° Le tamponnement antérieur
Bien réalisé, son action porte sur les trois quarts antérieurs de la fosse nasale. A l'aide
d'une pince de Lubet-Barbon ou de Politzer, une mèche est introduite dans la fosse nasale et
tassée d'arrière en avant. Le tamponnement peut être simple (fig.1a) ou bloqué (fig.1b),
lorsque l'extrêmité distale de la mèche est rappelée à l'extérieur de la fosse nasale par un fil
tendu en fin de méchage.
Le matériel utilisé est variable :
- mèche grasse (tulle gras ®) ;
- mèche résorbable (Sorbacel ®, Surgicel ®) ;
- mèche à base d'alginate de calcium (Algostéril mèche ®) ;
- tampon de Mérocel ® : la mise en place d'un Mérocel® qui s'expand après
humidification est peu traumatisante pour la muqueuse et peut être mise en place par des
médecins non expérimentés. Ce tamponnement présente un taux de 91,5 % d'efficacité dans le
contrôle des épistaxis de moyenne abondance.
4° Le tamponnement postérieur
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est de mise. Les tamponnements peuvent entraîner au niveau des zones comprimées, des
nécroses muqueuses, notamment au niveau de la partie postérieure du septum nasal, au niveau
du cavum et au niveau de la partie postérieure du voile du palais où des perforations ont
d'ailleurs été décrites.
Elle est réalisé sous contrôle optique et s'adresse aux épistaxis postérieures.
Après repérage de la lame verticale du palatin au niveau de la queue du cornet moyen, une
incision muqueuse verticale est réalisée. Le lambeau muqueux est décollé en sous-périosté,
jusqu'à la découverte du trou sphéno-palatin. Les branches de l'artère sphéno-palatine sont
soigneusement repérées et clipées ou coagulées à la pince bipolaire.
6° L'embolisation sélective
Après cathétérisme sélectif des branches du système carotidien externe, on injecte des
particules résorbables sous contrôle scopique. L'embolisation doit souvent être réalisée de
façon bilatérale. Elle permet de mettre en évidence une éventuelle malformation vasculaire
des fosses nasales.
Lorsque ce geste est réalisé chez un patient méché, les mèches doivent être retirées
après ce geste pour apprécier l'efficacité de l'embolisation. Cette technique ne se conçoit que
dans des centres rompus aux méthodes de radiologie interventionnelle.
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Tous ces gestes à visée hémostatique doivent être mis en oeuvre successivement en
fonction de la localisation et de l'abondance de l'hémorragie.
L'hémorragie est survenue de façon inopinée, sans cause apparente et le plus souvent
unilatérale. L'état général du patient est satisfaisant et il n'existe aucun signe alarmant de
spoliation sanguine (tension artérielle normale, pouls régulier). La rhinoscopie antérieure
objective un saignement modéré mais persistant. L'examen de l'oro-pharynx confirme
l'absence d'écoulement postérieur.
Après mouchage des caillots qui obstruent les cavités nasales et perennisent le
saignement, on réalise une pulvérisation de Xylocaïne naphazolinée® à 5 %. Ce geste peut
diminuer ou tarir le saignement, ce qui facilite les gestes d'hémostase ultérieurs :
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2° Epistaxis graves
Les épistaxis peuvent être graves par leur répétition ou par leur abondance.
En effet, la persistance du saignement malgré la mise en place de moyens simples
déjà énoncés, la récidive après déméchage, ou le saignement d'emblée important, impose une
hospitalisation.
Le malade est placé en décubitus dorsal, en position semi assise. Il faut apprécier le
retentissement de l'hémorragie sur l'état général :
- par la clinique : faciès, pouls, tension artérielle ;
- par la biologie : groupage, hémogramme, bilan d'hémostase.
Une thérapeutique sédative est parfois nécessaire chez ces patients anxieux, agités. La
mise en place d'une voie veineuse est systématique.
Un interrogatoire rapide, précise :
- les antécédents pathologiques, notamment hypertension artérielle ;
- la notion de prise médicamenteuse (anticoagulant, acide acétylsalicylique) ;
- la notion d'épistaxis antérieures éventuelles.
L'examen local montre la plus souvent une épistaxis bilatérale mais surtout
postérieure.
A côté des manoeuvres de mouchage et de pulvérisation de vaso-constricteur, certains
auteurs ont proposé dans les épistaxis postérieures une irrigation nasale à l'aide d'eau chaude à
50°. A côté de l'effet mécanique d'élimination des caillots, l'eau chaude possèderait un effet
hémostatique propre, en créant un oedème muqueux rétrécissant la filière aérienne nasale.
Différentes méthodes hémostatiques peuvent être ensuite utilisées avec au premier
rang, la mise en place d'une sonde à double ballonnet. Cette sonde sera laissée en place au
minimum 48 heures.
A l'ablation de la sonde, deux éventualités peuvent se produire:
- ou bien l'hémostase est réalisée, ce qui est le cas le plus fréquent . La sortie
du patient est alors possible après contrôle de sa numération sanguine. A distance de cet
épisode, une endoscopie nasale sera pratiquée à la recherche d'une étiologie.
- ou bien l'hémorragie reprend : une sonde à ballonnet est à nouveau mise en
place pour 48 heures. Ce n'est que devant l'échec de ce nouveau traitement qu'on aura recours,
soit aux ligatures vasculaires, soit à l'artériographie avec embolisation.
1° Epistaxis post-traumatiques
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Rapporter une épistaxis à une étiologie hypertensive n'est pas toujours facile. En effet,
une élévation de la tension artérielle coexiste souvent avec l'épisode de saignement. Parfois,
l'épistaxis peut être révélatrice de la maladie hypertensive ou secondaire à une inadaptation du
traitement, ou à une mauvaise adhérence du patient à ce dernier.
Les médicaments le plus souvent utilisés dans le traitement de la crise hypertensive le
sont par voie orale (Loxen 20®) ou sublinguale (Adalate 10®, Lopril 50®). Il faut cependant
souligner qu'aucun de ces médicaments n'a l'AMM dans cette indication.
Il faut donc avoir recours :
- en ambulatoire, aux thérapeutiques par voie intramusculaire (Catapressan
IM®, 1 ampoule éventuellement répétée) ;
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A : une sonde de Nélaton est introduite par la narine; elle est retirée à l'aide d'une pince par la
bouche.
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B : le tampon est fixé à l'extrémité de la sonde (fil 1); le fil 2 sert de rappel.
D : un tamponnement antérieur est réalisé; le fil de traction est noué sur une compresse pliée à
l'orifice narinaire; le fil de rappel est fixé à la joue par du sparadrap.
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