Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 219—222
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ÉDITORIAL
L’expertise obstétricale judiciaire en question
(application à l’infirmité motrice d’origine cérébrale)
Obstetrical reports in law courts are debatable
La quasi-stabilité des marqueurs sanitaires périnatals et
l’inflation des procédures et surtout des indemnités allouées
par la justice pour des séquelles neurologiques attribuées à
une mauvaise pratique de l’accouchement, sont difficiles à
corréler.
Certes, la mortalité périnatale a beaucoup diminué
depuis l’instauration d’une politique périnatale débutée en
1971, avec l’objectif affiché de la réduire de 50 % mais
également de réduire le taux d’infirmité motrice d’origine
cérébrale (IMOC) dans la même proportion.
Ce plan périnatalité a tellement bien fonctionné qu’au
bout de neuf ans l’objectif principal était atteint mais
en revanche, de façon étonnante, le taux d’IMOC restait
inchangé et reste toujours inchangé en 2007 tout au moins
pour la catégorie très majoritaire des enfants nés à terme
ou proches du terme.
Les moyens mis en œuvre ont été essentiellement la
généralisation du monitorage du rythme cardiaque fœtal
(RCF) pendant l’accouchement ; censé dépister l’asphyxie
fœtale, elle-même supposée pourvoyeuse de mort périna-
tale et d’IMOC, il s’est indiscutablement accompagné d’une
diminution de la mortalité fœtale pendant l’accouchement
et plus discrètement à la naissance, mais n’a eu aucune
influence sur le taux d’IMOC (confirmé en France par un
registre spécifique : le RHEOP).
Comme le RCF possède une mauvaise spécificité, si on
ne prend pas la précaution de s’appuyer sur des exa-
mens de seconde ligne pour affirmer le diagnostic probable
d’asphyxie et d’acidose, on est amené à un excès de césa-
riennes par l’application du principe de précaution. C’est
une des explications de l’augmentation importante du taux
des césariennes multiplié par un facteur 4 à 5 en l’espace
de 30 ans. . . L’OMS avait estimé en 1985 que le taux opti-
mal de césariennes devrait se situer entre 10 et 15 %. On est
passé du taux de 7 à 21 % actuellement en France, alors
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doi:10.1016/j.jgyn.2008.03.005
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que les marqueurs sanitaires ne sont pas corrélés à ces
taux. . .
En revanche, et contrairement aux hypothèses formu-
lées, on observe une augmentation légère du nombre d’IMOC
malgré l’inflation des moyens techniques de surveillance
et des césariennes : il apparaît ainsi très probable que
leurs causes ne se trouvent pas essentiellement lors de
l’accouchement comme on le croyait.
Et puis, rançon de la médiatisation des « affaires » obs-
tétricales, on enregistre une progression des plaintes en
responsabilité pour motif de mauvaises pratiques obstétri-
cales ainsi qu’une inflation des indemnisations qui mettent à
genoux les assureurs et surtout se répercutent sur les primes
d’assurance des praticiens.
D’une façon générale, la plainte pour recherche d’une
responsabilité médicale est quasi constante en cas de mort
périnatale ou d’IMOC, avec l’argument souvent invoqué par
les demandeurs d’un retard de diagnostic par mauvaise
interprétation du RCF et/ou de retard à la césarienne.
Qualité de l’expertise obstétricale
La qualité de l’expertise obstétricale est encore trop sou-
vent à l’origine d’une telle évolution jurisprudentielle.
Pourtant, les données neuroépidémiologiques (émanant de
disciplines non impliquées dans une éventuelle procédure
contentieuse) démontrent que les séquelles neurologiques
liées à un accouchement mal conduit ou à un défaut de sur-
veillance dans la prise en charge de l’accouchement sont
inférieures à 10 % des cas [1]. Et là, on bat en brèche
l’opinion encore fortement répandue dans les prétoires, ali-
mentée par certaines expertises, que la responsabilité de
l’accouchement se situe au-delà de 50 % des cas d’IMOC sur
la base d’hypothèses physiopathologiques qui ne sont pas
acceptables.
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Dans ce domaine, on dispose depuis 1992 de rapports
dont le dernier publié en 2003 représente le point le
plus achevé des connaissances, émanant de l’American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et de
l’American Academy of Pediatrics (AAP) et tout récem-
ment de sa validation française par le Collège national
des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF). Ils per-
mettent d’établir une relation de causalité ou de la réfuter
sur des arguments spécifiques et non plus sur la lecture
« millimétrée » du RCF, dont on a rappelé plus avant le
manque flagrant de spécificité.
On a pu reprocher aux accoucheurs, trop heureux de
l’aubaine, de s’empresser de se saisir de telles données qui
innocentent leur pratique dans la majorité des procédures.
C’est tout au moins l’argument majeur de certains conseils
de demandeurs, qui estiment que les rapports précités ont
essentiellement pour but la défense contentieuse des prati-
ciens de l’obstétrique et l’écrivent, mais qui manquent en
fait d’arguments scientifiquement opposables.
Je me suis permis de vous donner mon expérience per-
sonnelle qui n’est que limitée et probablement biaisée par
la sélection de dossiers trop « lourds » aux yeux des défen-
deurs.
Lors des années 2001 à 2007, je suis intervenu à 14
reprises, soit à titre d’expert judiciaire, soit comme rédac-
teur de rapports critiques, pour refaire ou examiner des
expertises concluant à la responsabilité certaine d’une
asphyxie fœtale pendant l’accouchement à l’origine d’une
IMOC, qui relèverait le plus souvent d’une faute obstétri-
cale. J’ai repris ces 14 dossiers en appliquant les critères
ACOG-AAP qui sont le state of the art de la recherche cau-
sale de l’IMOC.
Ces critères, classés en critères principaux et en critères
secondaires présentés sous forme d’une grille d’analyse,
m’ont permis de répondre objectivement aux questions des
missions et en pratique, et le plus souvent (13 fois sur 14),
de ne pas retenir la responsabilité d’une cause asphyxique
pendant l’accouchement, ce qui correspond tout à fait aux
estimations neuroépidémiologiques.
Une seule fois la grille d’analyse a permis de confirmer
la réalité d’une cause asphyxique fœtale et un retard à
la prise en charge. Dans les 13 autres dossiers, il n’a pas
été retenu de cause asphyxique perpartum dans un pre-
mier temps, puis il a été identifié une cause anténatale
dans un second temps (un syndrome des anticorps anti-
phospholipides, une malformation cérébrale, un déficit en
pyruvate-déshydrogénase, une cytopathie mitochondriale,
un déficit en facteur V Leyden ont été identifiés de façon
certaine). Les sept cas restants, dont la cause n’a pas pu être
identifiée, étaient dus à une pathologie chronique anténa-
tale authentifiée par des troubles de croissance fœtale, des
lésions placentaires et une imagerie cérébrale en faveur de
lésions développées pendant la grossesse, tous arguments
négligés par les précédents experts.
L’un de ces dossiers a bénéficié d’une publicité média-
tique (Le Monde, 14 mars 2006) du seul fait d’une couverture
assurantielle très insuffisante du praticien, qui n’aurait pas
permis de couvrir les indemnités estimées à 5 MD . C’est
tout le mérite d’un syndicat professionnel (SYNGOF) d’avoir
réuni les moyens nécessaires pour permettre le réexamen
de ce dossier avant la condamnation civile inéluctable.
L’IMOC n’était pas la conséquence d’une asphyxie perpartum
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Éditorial
comme l’avaient certifié quatre collèges d’experts, mais
celle d’une malformation cérébrale (hémimégalencéphalie)
constituée dès le début de la grossesse.
Alors, à l’analyse de ces 14 dossiers, on peut se demander
où se situent les erreurs expertales ?
C’est d’abord la suspicion délibérée d’une asphyxie
fœtale entretenue par l’utilisation excessive car peu pré-
cise et ambiguë du terme de « souffrance » fœtale, terme
supprimé de la nomenclature internationale des maladies
depuis 1998 du fait de cette imprécision. On avait l’habitude
de qualifier ainsi toutes les anomalies du RCF, qu’elles soient
le signe d’une acidose compliquant une asphyxie fœtale (1 à
2 % des naissances) ou simplement de perturbations bénignes
en relation avec le stress de la naissance.
Ensuite, l’asphyxie est encore souvent censée être évitée
par une césarienne quand celle-ci n’a pas été faite ou bien
par une césarienne plus précoce lorsqu’elle a été faite. Mais
on n’a jamais pu démontrer par des séries prospectives ou
rétrospectives correctement appariées que des césariennes
plus précoces sont aptes à prévenir les IMOC.
Finalement, il s’avère toujours possible d’imaginer une
physiopathologie plus ou moins fantaisiste pour arriver
à démontrer l’enchaînement « souffrance fœtale-asphyxie
néonatale — IMOC », alors que le recours constant aux
données cliniques objectives doit être une exigence
scientifique incontournable (en l’occurrence, dans le dos-
sier d’hémimégalencéphalie, la constatation de l’absence
d’anémie néonatale suffisait à mettre à mal l’hypothèse de
l’asphyxie d’origine anémique).
Enfin, il y a parfois une faute impardonnable, qui est
de passer sous silence une imagerie cérébrale tout à fait
probante qui aurait invalidé à coup sûr la construction
physiopathologique (ou de l’exiger si elle est absente du
dossier), mais également de négliger l’examen du placenta,
véritable « boîte noire » de la grossesse.
Erreurs de bonne foi ou de mauvaise foi ? Dans les deux
cas, elles nous paraissent difficilement excusables.
On pourrait multiplier à l’envi les exemples d’expertises
scientifiquement non valides. Cette opinion me paraît
confortée par les donnés publiées par les assureurs et leur
pessimisme affiché lorsqu’ils ont à gérer un dossier d’IMOC :
pessimisme alimenté d’abord par le montant élevé des
indemnités allouées en cas de responsabilité retenue, mais
surtout pessimisme devant la quasi-certitude (huit à neuf
fois sur dix) d’une condamnation du praticien, alors que l’on
devrait s’attendre à une proportion inversée.
À la décharge de certaines expertises, ce n’est qu’assez
récemment que l’on a pris conscience que les patholo-
gies fœtales anténatales, très majoritaires on l’a vu dans
les causes d’IMOC, pouvaient s’accompagner de signes
classiques d’asphyxie perpartum et de forte dépression néo-
natale, sans complication aigue lors de l’accouchement.
Devant cette séquence clinique et avec l’approbation
fréquente du pédiatre, l’accoucheur a écrit dans le dossier
« souffrance fœtale aiguë » au lieu d’anomalies du RCF, ce
qui n’est pas du tout la même chose. Le « diagnostic » est
repris par le pédiatre sur le carnet de santé de l’enfant et
il va suivre définitivement l’évolution de l’enfant. . . avec
l’effet (un diagnostic plausible d’asphyxie ayant été fourni)
de ne pas rechercher objectivement la possibilité d’autres
causes, actuellement reconnues pour leur plus grande fré-
quence. C’est exactement ce qui s’est passé dans nos 13
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dossiers. . . et très certainement dans de très nombreux
dossiers d’IMOC, si l’on considère le taux élevé de condam-
nations exposées dans les bilans des assureurs avec le motif
de « souffrance fœtale aiguë » non diagnostiquée et/ou trop
tardivement traitée.
Un petit lexique de médecine factuelle
Ce nouveau concept [2] peut nous expliquer pourquoi on en
est arrivé là : eh bien parce que les experts ont rarement
fait (sauf exception) leur révolution scientifique, à la diffé-
rence des médecins qui publient dans des revues indexées
(et qui peuvent être les mêmes experts mais avec la cas-
quette d’auteur), à comité de lecture indépendant où la
qualité scientifique de la publication est passée au crible de
la médecine factuelle : la médiocrité scientifique n’a aucune
chance d’être publiée dans de telles revues.
On est encore loin de cette exigence dans l’appréciation
de la qualité scientifique de l’expertise où le faux peut
avoir l’apparence du vrai et où la notoriété de l’expert tient
parfois lieu d’argument suffisant aux yeux des magistrats.
Or la médecine factuelle, malgré des résistances
d’arrière-garde, doit devenir le langage de l’argumentaire
expertal, car les magistrats nous demandent de préciser les
« données acquises de la science » pour étayer cet argumen-
taire et non d’exposer notre intime conviction.
Dans l’expertise courante, on trouve en fait des
données assez disparates avec des priorités fréquentes aux
opinions d’écoles. C’est toujours la tradition hippocratique
qui domine avec la méthode de la reconnaissance des
formes, source de contestations sans fin. Cette méthode,
qui a eu son heure de gloire, est battue en brèche par
la méthode probabiliste, tant il apparaît que la séquence
« probabilités—statistique—épidémiologie » est le chemine-
ment le plus direct et le plus sûr pour atteindre ou approcher
la vérité scientifique. C’est en définitive la véritable attente
des magistrats, mais aussi des parties au litige et de la
société civile et professionnelle.
La médecine factuelle (basée sur les faits prouvés et
non sur les croyances : Evidence-based Medicine versus
Faith-based Medicine) repose sur l’utilisation de méthodes
préventives, diagnostiques ou thérapeutiques validées par
des études observationnelles (rétrospectives ou prospec-
tives) et expérimentales (ce sont les fameux essais
randomisés), en fonction de ce que les moyens et/ou
l’éthique autorisent. La force de la preuve est classée
en quatre ou cinq niveaux allant de la preuve établie
avec certitude (NP1) à l’opinion provenant uniquement de
l’expérience clinique non testée par une étude ad hoc (NP5).
Leur interprétation doit rester nuancée, certaines études
NP1 n’ayant pas la validité externe requise pour une applica-
bilité universelle, inversement certaines opinions de niveau
NP5 n’étant pas systématiquement à rejeter en l’absence
d’études de niveau supérieur.
L’application concrète de cette classification devient évi-
dente si l’on veut bien réexaminer les dossiers d’IMOC
évoqués plus haut : les expertises inadéquates reposent
sur des opinions non démontrées (NP5, exceptionnellement
NP4), alors que la teneur des contre-expertises fait réfé-
rence (documentation à l’appui) à des études NP2 quand ce
n’est pas NP1.
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La médecine factuelle (donc l’expertise factuelle) ne
se limite pas cependant à l’application impersonnelle du
niveau de savoir le plus élevé disponible.
Elle intègre aussi les aspects du savoir-faire, la com-
pétence technique acquise au cours d’un apprentissage
toujours indispensable et le savoir être qui résume tous
les aspects concernant la communication, l’information et
finalement l’aptitude à aboutir à une décision médicale par-
tagée avec son patient.
Les niveaux de preuve c’est bien, mais les recomman-
dations validées, c’est encore mieux lorsqu’elles existent.
C’est l’intégration des niveaux de preuve, retravaillés par
les sociétés savantes, permettant de proposer des recom-
mandations pour la pratique clinique (RPC) classées en trois
grades selon leur force.
Ainsi donc, une bonne expertise précisera le niveau de
preuve, voire le grade des RPC des solutions adoptées par le
défendeur et discutera les alternatives toujours en fonction
des mêmes critères, s’efforçant ainsi d’introduire le plus
d’objectivité possible et de fournir une argumentation peu
contestable. Les autres aspects de la compétence technique
et de la qualité de l’information sont très classiques et peu
sujets à contestation.
Cette approche devient incontournable et les associa-
tions d’usagers sont de mieux en mieux informées et
sollicitent que la décision médicale partagée s’appuie sur
une telle méthodologie : on peut penser qu’il en sera de
même lors des procédures judiciaires.
On pourrait ajouter que cette méthodologie expertale
garantit au mieux à l’expert sa stricte indépendance, quelle
que soit l’autorité ou la partie qui l’a missionné.
Inversement, le non recours aux standards de la méde-
cine factuelle peut être assimilé à une violation de la probité
professionnelle [3].
Mais si les magistrats paraissent assez facilement
convaincus par cette approche séduisante, nous restons
encore dans l’espoir qu’ils concrétisent leur conviction en
formulant cette exigence dans la rédaction de leurs missions
d’expertise.
Crise de la responsabilité médicale en
gynécologie obstétrique
La crise de la responsabilité médicale en gynécologie obs-
tétrique est bien connue aux USA où les problèmes évoqués
ici ont donné lieu à de véritables cris de détresse des pro-
fessionnels : « Who will deliver our grandchildren? » [4].
Quelques propositions simples d’amélioration sont en
cours de réalisation sous l’égide du CNGOF, car il est indis-
pensable que la profession se saisisse de ce problème, en
apportant sa caution scientifique.
Contrôle de la qualité expertale par les pairs
Le contrôle de la qualité expertale par les pairs est indispen-
sable, car il n’est pas redondant avec celui du recrutement
des experts judiciaires, mais permet à ceux-ci de faire état
d’une reconnaissance de la profession pour des missions bien
spécifiques.
Le premier séminaire d’actualisation sur des thèmes
récurrents dans les procédures, destiné non seulement
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aux candidats—experts, mais aussi aux experts titulaires
(à partir de dossiers d’expertise anonymisés), vient d’être
organisé par le CNGOF en décembre 2007 et sera reconduit
sous une forme à redéfinir, en fonction de son évalua-
tion. L’encadrement méthodologique et la validation des
acquis de ces séminaires pourraient être à l’avenir confiés
à la Haute autorité de santé (HAS), puisqu’elle gère déjà
l’évaluation des pratiques et l’accréditation.
Cette formation devrait aboutir à l’élaboration d’une
liste spécifique d’experts spécialisés dans un domaine médi-
cal bien ciblé, souhaitée par les avocats et les magistrats.
On peut sûrement attendre d’une telle mise (ou remise)
à niveau, une amélioration méthodologique sensible dans
l’argumentation expertale, en introduisant une quantifi-
cation objective de celle-ci, en accord avec les données
de la médecine factuelle qui maintenant, s’imposant à
tout praticien, n’a aucune raison de ne pas s’imposer aux
experts.
Les propositions de l’ACOG sont au nombre de trois :
• lors de chaque procédure, l’expert doit fournir aux
avocats une attestation de respect du code d’éthique
professionnelle « et de sa compétence » dans le domaine
médical concerné par la mission, faute de quoi les avocats
peuvent contester la qualité professionnelle de l’expert
pour la mission sollicitée.
En France, si l’expert sollicité pour une mission est
censé ne pas l’accepter si elle sort du domaine de sa com-
pétence, les faits nous prouvent que cette clause est loin
d’être respectée. Un engagement écrit attestant de sa
compétence pour l’affaire confiée amènerait probable-
ment à une prise de conscience bénéfique dans un certain
nombre de situations et à tout le moins à la demande de
l’assistance d’un sapiteur ;
• il existe un Comité de recours (Grievance Commitee)
auquel les membres de l’ACOG peuvent s’adresser en cas
d’expertise jugée insuffisante et dommageable pour le
défendeur. La commission, après audition de l’expert,
peut éventuellement débouter le demandeur d’avis ou
sanctionner l’expert si la qualité de l’expertise est très
insuffisante et/ou non conforme aux principes de la
charte d’éthique (pouvant aller jusqu’à l’exclusion du
Collège).
Ce Comité pourrait en France prendre l’appellation de
« Commission médicale de l’expertise » et comprendrait,
par exemple, des membres du CNGOF et du SYNGOF,
avec l’avis consultatif d’un magistrat et devrait intégrer
des représentants des autres disciplines impliquées dans
le domaine périnatal (néonatologue, anesthésiste, sage-
femme, neuropédiatre, pathologiste).
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Cette structure traduirait la volonté de la profession,
non pas de juger, mais de garantir à ses membres pour-
suivis dans des procédures contestables à leurs yeux que
l’argumentation expertale est ou non conforme aux plus
hauts niveaux de preuves existantes et de pouvoir le
faire savoir aux juridictions sous forme de dires expri-
més spontanément, voire sollicités par les avocats et les
magistrats ;
• la création d’une structure juridique spécialisée a été
favorablement reçue lors d’un récent colloque juridique à
Lille. Il a été récemment proposé, toujours à partir du dos-
sier très sensible des IMOC, qu’il soit sollicité auprès des
autorités judiciaires la création d’une structure dédiée
aux problèmes obstétricaux avec des juges ayant bénéfi-
cié d’une formation spécifique.
Conclusion
Il nous paraît que l’évaluation des pratiques expertales pour-
rait et devrait être prise en compte grâce à des moyens assez
peu contraignants tant sur le plan organisationnel que sur le
plan économique.
Pour les professionnels de la justice et du droit, comme
pour les médecins et la société dans son ensemble, il existe
un besoin indiscutable d’améliorer ce secteur de l’activité
médicale situé à l’interface de la science et du droit si l’on
veut restaurer la confiance des justiciables et des juges dans
leurs experts judiciaires.
Références
[1] Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cere-
bral palsy. J Pediatr 1988;112:515—9.
[2] Racinet C. La médecine fondée sur les preuves : un nouveau
concept. Gynecol Obstet Fertil 2005;33:191—2.
[3] Chervenak FA, McCullough LB. Responding professionally to
the liability crisis in obstetrics and gynecology. Clin Perinatol
2007;34:503—8.
[4] MacLennan A, Nelson KB, Hankins G, Speer M. Who will deliver
our grandchildren ? JAMA 2005;294:1688—90.
C. Racinet
Professeur honoraire de gynécologie-obstétrique
Expert honoraire près de la Cour d’Appel de Grenoble
RHEOP de l’Isère et des Deux-Savoie,
23, avenue Albert-1er -de-Belgique,
38100 Grenoble, France
Adresse e-mail : claude.racinet@orange.fr
Disponible sur Internet le 22 avril 2008