Phnom Penh, le 16/09/2019

Objet : Autorisation parentale de pratique sportive dans le cadre de l’AS DESCARTES SPORT

Madame, Monsieur,

Votre enfant va s’inscrire le samedi 21 septembre (à partir de 12h) à une ou plusieurs activités
dans le cadre de DESCARTES SPORT sur le logiciel EDUKA.

Pour finaliser cette inscription il vous faut remplir et signer le document ci-dessous. Votre enfant
devra le transmettre au plus vite au coach concerné par l’activité ou bien à un professeur d’EPS
afin de pouvoir pratiquer.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………AUTORISATION
PARENTALE

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………

Tel …………………............................. Adresse mail……………………………………………………

Demeurant
………………………………………………………………………………………………………………

Autorise l’élève
………………………………………………………………………………………………………

Né(e) le …………………………………………………………… et en classe de ………………………

à pratiquer les activités sportives suivantes (cocher la case du ou des sports concerné(s) :

BADMINTON GYM NATATION BASKET ESCRIME VOLLEY

FOOT HAND ATELIER ARTISTIQUE

RUGBY
(sous réserve d’avoir réalisé le certificat médical et l’examen nécessaire. Voir avec M. DUMEAUX)

Fait à ……………………………………… Signature

le ………/…………/ 2019

PO Box 1132, Street 96, Wat Phnom Phnom Penh, Cambodge

Tel. 855 23 722 044 Télécopie : 855 23 430 160
Mél : contact@lfrd.net
Site : www.descartes-cambodge.com