ANNEXE I – 04

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Circonscription de : ..........................

LAISSEZ-PASSER

Valable du ................................... au .....................................

M ................................................................................................................................................................................................, demeurant à
est autorisé à transporter, en empruntant la (les) route (s) réglementaire (s)
de : ................................................................................................................................ à : ......................................................................................
la marchandise ci-après désignée :
et expédiée par M : ......................................................................................... à M ........................................................................................

à bord du véhicule : ........................................................ immatriculé sous numéro ......................................................................

appartenant à M .........................................................................................

Ce laissez-passer à validité limitée ne dispense nullement le bénéficiaire des investigations et vérifications

prévues par les textes en vigueur. Il appartiendra, en outre au bénéficiaire d’être en possession des factures
d’achat, bordereaux de fabrication, ou de toutes autres justifications d’origine.

A ............................................... , le ...............................

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