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I. Renseignements généraux :
1. Objet :
- Contrôle réglementaire de l’installation électrique du client ……………
- Nature de la visite : - Initiale : [X]
- Périodique : [X] : [1ère Visite : [X] ; 2ème Visite : [X]]
2. Références client :
Client : Abonné [X] / Non Abonné [X]
Adresse / Ville :
Activité de l’Etablissement :
Registre d’entretient : Etabli [X] ; Non établi [X] ; Etabli et non mis à jour [X]
Accompagnement fait par : Nom / Qualité
Surveillance de l’installation : Nom / Qualité
Compte rendu provisoire remis à : Nom / Qualité
3. Caractéristiques de l’installation :
- Source d’énergie : STEG [ ] Autres [ ] (à préciser : ……………..)
- Alimentation HT :
- Alimentation BT :
- Eclairage de sécurité :
- Classement de l’établissement :
- Classement des locaux : Locaux secs [ ] / Locaux mouillés [ ]
V. Etendu de vérification :
1. Prescription d’exploitation et d’entretien :
1.21 Type
1.22 Emplacement
2. Incidents et modifications :
Mesures d’isolements :
Nature de l’installation :
Dispositions générales :
Dispositions particulières :
Vérification de la continuité :
Emplacement C NC VO
Tableaux et coffrets électriques
Liaisons équipotentielles
C : Conforme – NC : Non Conforme – VO : Voir Observations