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Propranolol – un nouveau traitement


pour les hémangiomes infantiles1
Lisa Weibel
Swiss Grand Round for Vascular Anomalies in Childhood und Swiss Group for Pediatric Dermatology2

Introduction Comment expliquer l’effet du propranolol?

Avec une prévalence de 10% durant la première année Le mécanisme d’action du propranolol sur l’héman-
de vie, les hémangiomes ne sont pas seulement les tu- giome infantile n’est jusqu’ici pas clair. Les héman-
meurs vasculaires les plus fréquentes, mais les tumeurs giomes sont un amas complexe de cellules endothéliales
les plus fréquentes tout court durant l’enfance [1]. La clonales en association avec des péricytes, des cellules
croissance des hémangiomes est caractéristique: 1) in- dendritiques et des mastocytes [1]. On ne sait que peu
visibles ou lésion précurseur à la naissance; 2) phase de de choses sur les régulateurs de la prolifération et de
prolifération à partir de 2–6 semaines avec croissance l’involution des hémangiomes. Durant la phase de
rapide pendant 3–9 mois; 3) phase plateau et 4) régres- croissance, l’angiogenèse est stimulée par le basic fi-
sion spontanée à partir de la deuxième année environ broblast growth factor (bFGF) et le vascular endothelial
durant plusieurs années [2]. Malgré cette évolution spon- growth factor (VEGF). Dans cette phase de prolifération,
tanément favorable, certains hémangiomes infantiles l’histologie montre une division cellulaire endothéliale
peuvent occasionner des préjudices fonctionnels et es- et interstitielle active; lors de la phase involutive par
thétiques importants. Jusqu’à il y a peu de temps, les cor- contre on note une apoptose de ces groupes de cellules
ticostéroïdes par voie systémique étaient le traitement [1]. On peut envisager les explications suivantes pour
de premier choix pour les hémangiomes à problème. l’effet du propranolol sur les hémangiomes infantiles:
D’autres options sont les corticostéroïdes topiques ou a) vasoconstriction (les hémangiomes deviennent rapi-
intra-lésionnels, l’imiquimod, l’interféron-a, la vincris- dement pâles et mous); b) expression réduite des gènes
tine, la cryothérapie, le laser et l’excision chirurgicale. VEGF et bFGF par une régulation à la baisse du RAF-
Ces traitements ont pourtant des limites en raison des mitogen-activated protein kinase pathway (ce qui
risques potentiels et en partie par le manque d’évidence expliquerait la réduction du volume de l’hémangiome);
de leur efficacité [1]. c) induction de l’apoptose des cellules endothéliales des
capillaires [3].

La découverte du propranolol
pour le traitement des hémangiomes Que savons-nous actuellement
de l’utilisation du propranolol pour
Le 12 juin 2008, Léauté-Labrèze et al., de la Clinique le traitement des hémangiomes?
pédiatrique de Bordeaux, publient en première dans
le New England Journal of Medicine [3] leurs obser- Les résultats sensationnels comparativement aux autres
vations concernant le traitement d’hémangiomes traitements ont eu, mondialement, un large écho. Un
complexes chez 11 nourrissons avec propranolol, un grand nombre de centres internationaux spécialisés
bêtabloquant non sélectif. C’est une observation for- dans le traitement d’anomalies vasculaires de l’enfant
tuite qui a incité les auteurs à tester le traitement des ont depuis adopté avec succès le propranolol pour le trai-
hémangiomes par propranolol. Un bébé avait été traité tement des hémangiomes problématiques. Les publica-
par corticostéroïdes pour un hémangiome volumineux tions sont à ce jour encore rares. En Italie, Bonifazi et al.
du nez. La croissance de l’hémangiome s’était stabili- ont décrit récemment 5 enfants âgés de 8 à 12 semaines
sée, mais l’enfant développa une cardiomyopathie traités pour un hémangiome et confirment l’effet favo-
obstructive nécessitant l’introduction du bêtabloquant rable du propranolol [4]. Le groupe français de Bigorre
propranolol dès l’âge de 4 mois. Dans les jours suivant
le début de ce traitement, on observa un pâlissement
rapide et une diminution du volume de l’hémangiome. 1 Ce texte a déjà paru en français dans Paediatrica. 2009;20(2):
Jusqu’au moment de l’arrêt du traitement par pro- 29–31.
pranolol à l’âge de 14 mois, l’hémangiome avait pra-
tiquement disparu. Après avoir observé un même ef- 2 Swiss Grand Round for Vascular Anomalies in Childhood:
fet chez un deuxième enfant, les auteurs ont traité par T. Berberich, Basel; D. Cholewa, Bern; P. Esslinger, Luzern;
propranolol (2 mg/kg/jour) 9 autres enfants avec des J. Hohlfeld, Lausanne; D. Klima-Lange, St. Gallen; G. La Scala,
hémangiomes problématiques. Dans tous les cas, les Genf; K. Scherer, Basel; C. Schiestl, Zürich; L. Weibel, Zürich
hémangiomes ont pâli dans les 24 heures et diminué Swiss Group for Pediatric Dermatology: A.-M. Calza, Genf;
S. Christen-Zaech, Lausanne; D. Hohl, Lausanne; J. Izakovic,
de volume dans les mois suivant le début du traite-
Basel; K. Kernland, Bern; M. Lacour, Genf; L. Weibel, Zürich
ment.

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et al. a présenté, au 17th International Workshop on Vas- fants avec des hémangiomes problématiques ont été
cular Anomalies en juin 2008 à Boston, 4 enfants dont traités avec succès par propranolol; nous avons à ce jour
l’hémangiome a rapidement régressé suite au traite- connaissance de 21 cas (exemples: fig. 1 et 2 x). Les
ment avec le bêtabloquant sélectif Acebutolol [5]. Dans connaissances actuelles se limitent aux hémangiomes en
le cadre du même congrès, Léauté-Labrèze et al. ont pré- phase de prolifération et l’effet d’une utilisation plus
senté 32 enfants qui ont tous connu une rapide involu- tardive (âge >1 an) n’est pas connu. Il faut aussi savoir
tion de leur hémangiome sous propranolol [6]. Les com- qu’il n’existe pas, à ce jour, d’étude contrôlée concernant
munications personnelles d’un grand nombre d’experts l’utilisation du propranolol. On peut pourtant s’attendre
internationaux en dermatologie pédiatrique confirment à la publication de nouvelles données sur l’efficacité et
ces observations; pour beaucoup de centres, le propra- la tolérance des bêtabloquants dans le traitement des
nolol est le traitement de premier choix pour le traite- hémangiomes.
ment des hémangiomes infantiles complexes. Depuis la
publication de ces données, en Suisse aussi plusieurs en-
Est-ce que l’utilisation de propranolol pour
le traitement des hémangiomes est sûre?
Les effets indésirables mentionnés par Léauté-Labrèze
et al. au 17th International Workshop on Vascular Ano-
malies étaient tous rares, peu importants et passagers.
Chez un des 32 enfants apparut une hypotension arté-
rielle légère, dans un cas une acrocyanose et dans un
autre une respiration obstructive [6]. Les données ré-
pertoriées en Suisse concernant les effets secondaires de
propranolol chez des nourrissons avec des héman-
giomes sont très positives: il n’a fallu interrompre aucun
traitement en raison d’un effet indésirable. Les bêtablo-
quants sont utilisés chez le nourrisson depuis plus de
40 ans sans qu’on ait observé des complications mettant
la vie de l’enfant en danger ou des maladies cardiovas-
culaires potentiellement dangereuses [7]. Les effets in-
désirables possibles des bêtabloquants sont bien
Figure 1 connus, notamment la bradycardie transitoire et l’hy-
Nourrisson de 3,5 mois avec un volumineux hémangiome segmen- potension artérielle, raison pour laquelle une surveil-
taire de la joue et de la région infra-orbitale droites avant traitement lance étroite est indiquée en début de traitement. Le bro-
par propranolol. On constate la tuméfaction de la paupière inférieure chospasme ne s’observe en principe que chez l’enfant
entraînant un rétrécissement de la fente oculaire et le risque d’une
ayant une hyperréactivité bronchique préexistante,
limitation de l’axe visuel (publié avec l’autorisation du patient resp.
de ses parents). l’anamnèse est donc importante. Les bêtabloquants
inhibent la lipolyse, la glycogénolyse et la gluconéogé-
nèse et prédisposent donc à l’hypoglycémie; leur utilisa-
tion sera par conséquent évitée durant les deux pre-
mières semaines de vie [8].

Recommandations actuelles pour le traite-


ment d’hémangiomes problématiques avec
propranolol
L’indication au traitement par bêtabloquants devrait
être posée par un centre spécialisé dans les traitements
des hémangiomes de l’enfant, afin d’obtenir un diag-
nostic et une indication précis pour le traitement par le
propranolol. Sont à exclure les diagnostics différentiels
de l’hémangiome infantile: malformations vasculaires
(particulièrement les malformations veineuses, lympha-
tiques et capillaires), d’autres tumeurs vasculaires de
l’enfant (hémagioendothéliome kaposiforme, «tufted
Figure 2 angioma», granulome pyogénique), tumeurs malignes
6 semaines après le début du traitement avec propranolol (rhabdomyosarcome, fibromyosarcome), gliome nasal
2 mg/kg/jour, on constate un net pâlissement et une diminution
et kyste dermoïde [2]. Les hémangiomes congénitaux
du volume de l’hémangiome ainsi qu’une fente palpébrale
normalement ouverte et symétrique.
aussi devraient être différenciés, car ils présentent des
(Patient du Dr C. Schiestl, Zurich; publié avec l’autorisation du patient particularités histologiques et biologiques différentes
resp. de ses parents.) des hémangiomes infantiles. Il n’y a à ce jour aucune

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expérience concernant le traitement de l’hémangiome 4. Dosage du propranolol


congénital par propranolol. En présence d’un héman- Le premier jour 1 mg/kg/jour en 3 doses
giome segmentaire de la tête il convient d’exclure un syn- Dès le deuxième jour 2 mg/kg/jour en 3 doses.
drome de PHACES (posterior fossa malformations, he- 5. Surveillance
mangioma of the face/head, arterial anomalies, cardiac A l’hôpital pendant les premières 48 heures
anomalies, eye anomalies, sternal defects) [2]. Le simple Avant traitement: mesure de fréquence cardiaque et
fait de disposer du propranolol ne devrait pas amener à de tension artérielle aux quatre membres, ECG 12 dé-
un élargissement des indications de traitement. La plu- rivations et échographie cardiaque, fonctions réna-
part des hémangiomes infantiles ne posent pas de pro- les et glycémie.
blèmes et seulement environ 10% (surtout lésions de la Durant les 2 premiers jours: monitoring ECG pendant
tête) nécessitent un traitement spécifique. L’utilisation le sommeil et 1 heure après administration du pro-
de propranolol pour les hémangiomes est encore un trai- pranolol, tension artérielle 3 x/jour, contrôles de la
tement off-label, ce qui exige une information adéquate. glycémie si facteurs de risque supplémentaires
Conformément aux données publiées, le consensus de Avant la sortie de l’hôpital: ECG 12 dérivations
l’International Society for the Study of Vascular Ano- Après la sortie: fréquence cardiaque et tension arté-
malies (ISSVA) et les recommandations des cardiologues rielle après 1 et 4 semaines, ensuite toutes les 8 se-
pédiatriques, nous proposons actuellement les recom- maines.
mandations suivantes pour le traitement des héman- 6. Durée du traitement
giomes infantiles en Suisse [3, 4, 6, 9]. Selon l’âge de l’enfant et l’évolution entre 4 et 8 mois.
Une réduction progressive de la dose n’est pas né-
1. Indications cessaire.
Hémangiomes volumineux du visage
Hémangiomes avec localisation problématique (yeux, Ces directives s’orientent aux données actuelles, encore
nez, lèvres, oreilles, région génitale) limitées, concernant l’utilisation du propranolol pour le
Hémangiomes segmentaires volumineux du thorax et traitement des hémangiomes infantiles. De nouvelles
des extrémités. données nécessiteront une adaptation de ces guidelines.
2. Début du traitement
Aussitôt que possible durant la phase de proliféra-
tion 3. Correspondance:
3. Contre-indications Dr Lisa Weibel
FMH Kinder- und Jugendheilkunde,
Prématurés avant l’âge correspondant au terme cal-
FMH Dermatologie und Venerologie in Weiterbildung
culé Dermatologische Klinik
Nouveau-nés durant les deux premières semaines Universitätsspital Zürich
de vie CH-8091 Zürich
Malformations cardiaques congénitales avec contre- lisa.weibel@usz.ch
indication aux bêtabloquants et
Nourrissons avec épisodes de bronchite obstructive Kinderspital Zürich
Maladies du système nerveux central CH-8032 Zürich
Fonction rénale réduite. lisa.weibel@kispi.uzh.ch

Références
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ment of infantile hemangioma. Abstract (oral presentation) at the 17th

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