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Nom de l’enfant : ________________________________________ Latéralité : ¨ D / ¨ G

Age : _______________ Date de naissance : ______/_______/_________ Classe :

1. Quel est le motif de la consultation ? Quelles sont les difficultés rencontrées ?

_______________________________________________________________________________________

2. Qui est à l’origine de la demande ?

¨ Médecin généraliste ¨ Pédiatre ¨ Parents ¨ Enfant
¨ Médecin spécialiste : ________________________ ¨ Autre __________________________

3. Existe-t-il des antécédents médicaux dans votre famille ?

¨ Difficultés à entrer dans l’oral ¨ dans l’écrit
¨ Autres _____________________________________________________________

4. Comment qualifieriez-vous le comportement de votre enfant à la maison ?

¨ Calme ¨ Agité ¨ Irritable ¨ Inquiet / Anxieux
¨ Distrait ¨ Triste ¨ Très fatigable ¨ Autre : _______________

5. Comment qualifieriez-vous le comportement de votre enfant à l’école ?

¨ Calme ¨ Agité ¨ Irritable ¨ Inquiet / Anxieux
¨ Distrait ¨ Triste ¨ Très fatigable ¨ Autre : _______________

6. Comment qualifieriez-vous le comportement social de votre enfant :

¨ Sociable ¨ Introverti ¨ Complexé ¨ Extraverti
¨ Agressif ¨ Autre : ________________

7. Que fait votre enfant quand il rentre chez lui ?

¨ Joue à _____________________________________________________________
¨ Autre _____________________________________________________________

8. Votre enfant suit-il un traitement ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez le(s)quel(s) : _______________________________________________________________________

9. Votre enfant présente t-il des allergies alimentaires ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez lesquelles : _______________________________________________________________________

10. Avez-vous rencontré des difficultés liées à la grossesse de votre enfant ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez lesquelles : _______________________________________________________________________

11. Avez-vous rencontré des difficultés à la naissance de votre enfant ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez lesquelles : _______________________________________________________________________

12. Votre enfant est né à :

¨ 37 semaines ou + ¨ entre 33 et 36 semaines ¨ - de 32 semaines

13. Vers quel âge votre enfant a t-il commencé à marcher ?

Vers ______ mois ¨ a rampé ( ____ mois) ¨ a marché à 4 pattes ( ____ mois)

14. Vers quel âge votre enfant a t-il commencé à dire « papa », « maman » ?
Vers ______ mois

15. Vers quel âge votre enfant a t-il commencé à dire d’autres mots ?
Vers ______ mois

SOPHIE VANNIER - ANAMNESE LO - DATE : ____/____/____ ENFANT : ______________________

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16. A quel âge votre enfant a t-il commencé à être propre ?

De jour : vers ______ mois De nuit : vers ______ ans

17. Plus jeune, votre enfant a-t-il été gardé ?

¨ par une crèche / halte garderie (durée : ____________ ) ¨ par une nourrice (durée : ____________ )
¨ par vous-même, à la maison (durée : ____________ )
18. Quand il était petit, mettait-il des objets à la bouche ?
¨ souvent ¨ rarement ¨ jamais

19. Quelle(s) langue(s) votre enfant entend-il à la maison ?

1. ___________________________________ 2. ___________________________________

20. A quel âge votre enfant a t-il arrêté la succion du :

1 et 3 ans

continue
toujours
Il ne l’a

> 3 ans
sucé(e)
Ê Cochez les cases correspondantes

jamais

< 1 an

Entre

Il
1. Pouce
2. Autre(s) doigt(s)
3. Sucette
4. Langue
5. Doudou
6. Lèvre inférieure
7. Autres : ……….………………………

21. Votre enfant a t-il déjà été hospitalisé ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez pour quel motif : ___________________________________________________________________

22. Votre enfant est-il ou a t-il été suivi en orthophonie ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez pour quel(s) motif (s) : ______________________________________________________________

23. Votre enfant est-il ou a t-il été suivi par un des professionnels présentés dans la liste suivante ?
¨ NON
¨ OUI - Motif (s), Date(s), Nom(s) -

¨ 1. Kinésithérapeute : _____________________________________________________________
¨ 2. Psychomotricien : _____________________________________________________________
¨ 3. Orthodontiste ≥8ans : _____________________________________________________________
¨ 4. Ophtalmologiste : _________________________________________________ ¨ Lunettes
¨ 5. Orthoptiste : _____________________________________________________________
¨ 6. Médecin ORL : _____________________________________________________________
¨ 7. Gastroentérologue : _____________________________________________________________
¨ 8. Neuropédiatre : _____________________________________________________________
¨ 9. Pédopsychiatre : _____________________________________________________________
¨ 10. Psychologue : _____________________________________________________________

24. Votre enfant a t-il des problèmes de sommeil ?

¨ OUI ¨ NON
ð Si oui, de quels types : _____________________________________________________

25. En hiver, en moyenne votre enfant est enrhumé :

¨ 1 ou 2 fois ¨ 1 fois /mois ¨ 2 à 3 fois /mois ¨ toutes les semaines

SOPHIE VANNIER - ANAMNESE LO - DATE : ____/____/____ ENFANT : ______________________

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26. Votre enfant a-t-il ou a-t-il eu, à votre connaissance, des reflux gastro-oesophagiens ?
¨ OUI ¨ NON

27. Votre enfant a t-il ou a t-il eu, à votre connaissance, des problèmes de reflux nasal ?
¨ OUI ¨ NON

28. Lors des repas, votre enfant tousse :

¨ Jamais ¨ Quand il mange vite ¨ Plutôt après le repas ¨ A distance des repas

29. Lors des repas, votre enfant a tendance à boire beaucoup quand il mange :
¨ Jamais ¨ Parfois ¨ Souvent
[ ¨ Pour avaler ¨ Après le repas ¨ A distance des repas

30. Votre enfant a t-il des difficultés à mâcher ?

¨ NON
¨ OUI
[ A t’il tendance à recracher :
¨ Jamais ¨ Quand il sent un fil ou une peau
¨ Quand il en a trop mis dans la bouche ¨ Quand il ne semble pas aimer
¨ Quand il a du mal à le mâcher

31. Votre enfant se brosse les dents :

¨ Rarement, car il ne supporte pas ¨ Au moins 1 fois par jour ¨ A chaque repas

32. Votre enfant refuse ou évite t-il de manger certains aliments ?

¨ NON
¨ OUI [ Précisez les aliments : ___________________________________________________________

33. En moyenne combien de temps dure le repas de votre enfant ?

¨ entre 10 et 30 mn ¨ entre 30 et 45 mn ¨ plus de 45 mn

34. Diriez-vous que votre enfant a des difficultés pour parler :

¨ NON
¨ OUI ð Si oui, de quels types :
¨ pour prononcer un ou plusieurs sons.
Précisez lesquels : _____________________________________________________________________
¨ pour prononcer les mots
Précisez lesquels : _____________________________________________________________________
¨ pour construire des phrases
Donnez un exemple : ___________________________________________________________________
¨ il a tendance à bégayer

SOPHIE VANNIER - ANAMNESE LO - DATE : ____/____/____ ENFANT : ______________________