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Tableau de garanties santé 2020

Les remboursements sont exprimés en pourcentage et s’appliquent à la base de


Remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire en vigueur à la date des soins.
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Les plafonds dans le tableau intègrent le remboursement du régime obligatoire. 9,90 € /mois 15,90 € /mois 24,90 € /mois 39,90 € /mois
* Tarifs du régime Alsace-Moselle 4,90 € /mois* 7,90 € /mois* 10,90 € /mois* 23,90 € /mois*

Hospitalisation

Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (1) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Participation forfaitaire de 24€ - - Frais réels Frais réels
Frais de séjour 100% 100% 100% 150%
Honoraires des médecins adhérent à l’OPTAM 100% 100% 100% 150%
Honoraires des médecins secteur non adhérent à l’OPTAM 100% 100% 100% 130%
Transport 100% 100% 100% 150%
Soins courants – médecine de ville

Consultation / visite à domicile justifiée (généralistes et spécialistes) :

adhérent à l’OPTAM 100% 100% 100% 150%


non adhérent à l’OPTAM 100% 100% 100% 130%
Participation forfaitaire de 24€ - - Frais réels Frais réels
Médicaments 100% 100% 100% 100%
Analyses et examens de laboratoire - 100% 100% 100%
Honoraires des auxiliaires médicaux - - 100% 150%
Radiologie - actes médicaux - 100% 100% 100%
Matériel médical 100% 100% 100% 150%
Transport 100% 100% 100% 150%
Autre soin

Cures thermales - 100% 100% 100%


Optique
Prise en charge intégrale limitée au
Equipement 100% santé - Montures et verres classe A Prix Limite de Vente (2)
Equipement Tarifs libres - Montures et verres classe B :

Forfait pour un équipement composé d’une monture - - 50 € 220 €


et de deux verres simples (3)

Forfait pour un équipement composé d’une monture - - 200 € 300 €


et de deux verres mixtes à complexes (3)

Autres prestations optiques hors parcours 100% santé :

Forfait lentilles (4) - - 50 € 80 €

Chirurgie des yeux Possibilité de cumuler


- - les forfaits non utilisés sur 2 ans

Dentaire

Prise en charge intégrale limitée aux


Prothèses - Panier 100% santé - -
Honoraires Limites de Facturations (5)

Prothèses - Panier reste à charge maîtrisé et panier tarifs libres - - 100% 100%
Autres prestations dentaires hors panier 100% santé :

Soins dentaires - 100% 100% 100%


Forfait (6) prothèses dentaires remboursées ou non par le Régime Obligatoire - - 100 € 250 €
Détartrage (limité à 2 séances à l’année) 100% 100% 100% 100%
Implantologie remboursée - - 100 € 250 €
Prothèses - aides auditives

Equipements auditifs panier 100% santé - À partir du 1er janvier 2021 Prise en charge intégrale limitée au
- - Prix Limite de Vente (2)

Appareil et prothèses médicales hors panier 100% santé - 100% 100% (7) 100% (7)

Santé Prévention

Forfait contraception remboursée ou non - - 25 € 100 €


Forfait contraception d’urgence - - 10 € 30 €
Forfait préservatifs masculins 15 € 20 € 25 € 60 €
Forfait protections hygiéniques réutilisables 10 € 15 € 20 € 60 €
Fonds d’entraide mutualiste OUI OUI OUI OUI
Inclusion Responsabilité Civile vie privée
et Responsabilité Civile Médicale OUI OUI OUI OUI

Inclusion Assistance Rapatriement OUI OUI OUI OUI

Consultations, actes
Exclusions
psychiatrie
Consultations, actes
Limitations psychiatrie limités à 12
séances par an

(1) Sauf pour les établissements médico-sociaux, Psychiatrie, neuropsychiatrie, centre d’éducation et de soins spécialisés limités à 12 jours par personne et par an pour le niveau 1. (2) Prix limite de vente : Tels que définis réglementairement.
Les paniers 100% Santé d’une partie du dentaire ainsi que des aides auditives ne seront totalement pris en charge qu’à compter du 1er janvier 2021 conformément au Décret N°2019-21 du 11 janvier 2019. (3) Limité à la prise en charge d’un
équipement par période de 2 ans à compter de la dernière prise en charge, pour les adultes et enfants de plus de 16 ans. Ce plafond est annuel pour les moins de 16 ans et pour les adultes en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L.165-
1 du Code de la Sécurité sociale ou en cas d’évolution de la vue. Les dispositions de renouvellement anticipé sont définies par l’arrêté du 3 décembre 2018. (4) Remboursées ou non par la Sécurité Sociale (5) Honoraires limites de facturation :
tarifs fixés par la convention du 21 juin 2018. (6) Prise en charge du Ticket modérateur que le forfait soit consommé ou non.  (7) Le remboursement maximal (Sécurité Sociale + Mutuelle complémentaire) ne pourra être supérieur à 1700€.