Réanimation 2001 ; 10 : 71-5

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S116467560000075X/SSU
MISE AU POINT

Apport de la tomodensitométrie spiralée

pour le diagnostic d’embolie pulmonaire

J.L. Diehl*, L. Perdrix

Service de réanimation médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

(Reçu et accepté le 30 octobre 2000)

Résumé
La tomodensitométrie spiralée représente un apport majeur pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, principalement en
raison de sa large accessibilité, de son caractère peu invasif, et de performances diagnostiques satisfaisantes,
notamment en cas d’embolie pulmonaire massive. Par ailleurs, cet examen représente également une aide précieuse
pour le diagnostic différentiel. Une bonne connaissance par le clinicien des principes techniques de réalisation, en
particulier en cas d’embolie pulmonaire grave, ne peut qu’améliorer encore la rentabilité de l’examen. Enfin, les progrès
techniques constants ainsi que l’expérience grandissante des équipes laissent augurer de performances futures encore
meilleures. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

embolie pulmonaire / embolie pulmonaire grave / scanner spiralé

Summary – Usefulness of spiral computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism.
Spiral computed tomography (CT) plays a valuable role in the diagnosis of pulmonary embolism because of its
reliability, accessibility and noninvasive character. These features are particularly important in cases of massive
pulmonary embolism. Moreover, spiral CT can be of great interest for alternative diagnosis, when pulmonary embolism
is ruled out. A good technical knowledge by the physicians, improvement in the CT scan technology, and the increasing
medical experience can lead to better results in the future. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

massive pulmonary embolism / pulmonary embolism / spiral CT

La stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire a
considérablement évolué dans la dernière décennie.
Parmi les méthodes diagnostiques actuellement dispo-
nibles, le scanner à acquisition hélicoïdale ou tomoden-
sitométrie spiralée a conquis une place prépondérante
dans la pratique clinique quotidienne, avant même que
les résultats des études de validité à large échelle soient
disponibles. L’objet de cet article est de faire le point sur
les données disponibles, en particulier en termes de
performance diagnostique, tout en mettant l’accent sur

*Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : jldiehl@invivo.edu (J.L. Diehl).
72 J.L. Diehl, L. Perdrix

les notions les plus proches de la pratique de la réani-
mation. Les perspectives futures, ainsi que les stratégies
diagnostiques intégrées, seront également envisagées.
ASPECTS TECHNIQUES
La technique scanographique de balayage spiralé volu-
mique, utilisée depuis le début des années 1990, permet
l’acquisition du volume thoracique en une seule apnée.
Ceci permet d’exploiter au mieux les injections de
produit de contraste, ainsi que de réaliser des recons-
tructions bi- ou tridimensionnelles dans l’axe des zones
d’intérêt. La figure 1 illustre la qualité des images obte-
nues. Chaque équipe développe son propre protocole
d’acquisition, qui doit être idéalement connu du clini-
cien et adapté aux patients en cause. À titre d’exemple,
même si la technique a été utilisée et développée avec
des injections intraveineuses périphériques aux mem-
bres supérieurs, une injection par cathéter veineux cen-
tral, quand le patient en est porteur, ce qui est
fréquemment le cas en réanimation, est toujours préfé-
rable car elle élimine les artefacts liés au ralentissement
du flux par la pince costoclaviculaire. L’injection par
cathéter veineux central nécessite néanmoins un rac-
courcissement du délai injection–acquisition habituel.
De même, l’existence ou la présomption d’un bas débit
cardiaque, comme cela est observé dans l’embolie pul-
monaire grave, justifie une modification des constantes
d’injection du produit de contraste et d’acquisition.
Par rapport à l’angiographie pulmonaire, qui fut long-
temps considérée comme l’examen de référence, la
tomodensitométrie spiralée permet de réaliser un nom-
bre théoriquement infini de reconstructions dans le
volume acquis [1]. Les rapports thrombus–vaisseaux
sont ainsi au mieux établis. Ceci permet d’éliminer le
problème des superpositions vasculaires, ainsi que le
risque de faux négatifs liés à des caillots non totalement
occlusifs. La plus grande démonstration de signes directs
d’embolie pulmonaire par rapport à l’angiographie tient
là également son explication. On peut admettre à l’heure
actuelle que la méthode est efficace jusqu’aux branches
de division vasculaire de quatrième ordre.
PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES GLOBALES
Les principales données de la littérature humaine sont
schématisées sur le tableau I. Ces données ne prennent
en compte que les résultats d’analyses limitées aux
branches de division de quatrième ordre, et non au-delà.
On en retiendra des valeurs de sensibilité rapportées
variant de 86 à 100 % et des valeurs de spécificité
variant de 86 à 100 % [2-8]. Ces résultats encore impar-
faits doivent être nuancés par le fait que l’angiographie,
examen de référence classique, n’est elle-même pas par-
faitement sensible. D’autre part, la reproductibilité inte-
robservateur de l’angiographie peut être médiocre, en
particulier au niveau sous segmentaire. En particulier,
on rapportait dans la vaste étude Prospective investiga-
tion of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED) un
agrément entre observateurs de 66 % seulement pour
les embolies pulmonaires de ce type [9]. Par ailleurs, un
travail expérimental récemment publié, comparant dans

Tableau I. Valeurs opérationnelles de la tomodensitométrie à acqui-

sition volumique pour le diagnostic d’embolie pulmonaire.
Sensibilité Spécificité n Prévalence
(%) (%) (%)
Rémy-Jardin [2] 100 96 42 43
Blum [3]* 100 100 10 70
Goodman [4] 86 92 20 55
Rémy-Jardin [5] 91 86 75 52
van Rossum [6] 90 96 149 35
Mayo [7] 87 95 142 33
Grenier [8] 87 95 103 28
Figure 1. Coupe horizontale en fenêtre médiastinale : présence d’un n: effectifs inclus dans l’étude ; *: étude limitée aux seules embolies
thrombus non totalement occlusif de siège lobaire inférieur gauche. pulmonaires massives.
 Tomodensitométrie spiralée et diagnostic d’embolie pulmonaire 73

un modèle animal d’embolie pulmonaire les deux exa-

mens, retrouve en fait des performances similaires, y
compris au niveau sous-segmentaire [10].
Une importante question, actuellement encore impar-
faitement résolue, tient aux conséquences cliniques de
la limitation technique actuelle du diagnostic d’embo-
lie pulmonaire au-delà du quatrième ordre de division.
On peut rappeler, pour tenter d’éclaircir ce débat, que
dans l’étude PIOPED déjà citée, 6 % seulement des
embolies pulmonaires étaient uniquement sous-
segmentaires [9]. On peut spéculer qu’une tomodensi-
tométrie spiralée négative, associée à une recherche
échographique négative de thrombose veineuse pro-
fonde, puisse permettre d’arrêter les investigations et de
se dispenser d’un traitement anticoagulant, en particu- Figure 2. Détail de coupe horizontale en fenêtre médiastinale : pré-
lier chez les patients sans antécédents cardiorespiratoi- sence d’un thrombus très volumineux du tronc de l’artère pulmo-
res sévères sous-jacents. Des études cliniques naire, s’étendant dans les artères pulmonaires droite et gauche (où il
détermine une occlusion quasi complète).
soutiennent cette attitude [11, 12]. Il reste néanmoins
qu’il faudra attendre les résultats d’études cliniques
prospectives de vaste effectif actuellement en cours pour
pouvoir émettre des recommandations formelles.
spiralée paraît donc actuellement constituer l’examen
de choix en cas de suspicion d’embolie pulmonaire
EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE grave [16].
Dans ce contexte, les performances diagnostiques de
l’examen sont particulièrement bonnes [3]. Ceci tient INTÉRÊT DE L’EXAMEN POUR LE DIAGNOSTIC
au fait, que, chez les sujets à cœur et poumons antérieu- DIFFÉRENTIEL
rement sains, une défaillance hémodynamique ne
s’observe en règle qu’en cas d’embolisation massive de La scanographie spiralée représente une aide au dia-
l’arbre artériel pulmonaire [13]. Dans ces conditions, la gnostic différentiel dans les situations où elle permet de
démonstration de signes directs d’embolie pulmonaire récuser le diagnostic d’embolie pulmonaire. Elle per-
par la tomodensitométrie spiralée est pratiquement tou- met également de poser des diagnostics associés. En
jours obtenue (figure 2). effet, cet examen apporte des informations sur le paren-
Par rapport à la scintigraphie pulmonaire de perfu- chyme pulmonaire et le médiastin qui ne seront jamais
sion, cet examen présente l’avantage d’une bien plus fournies par une angiographie pulmonaire, ni a fortiori
grande disponibilité, et également de mettre en évi- par une scintigraphie pulmonaire. On peut dans ce
dence directement les caillots. Ceci peut avoir une
contexte rapprocher la tomodensitométrie spiralée de
importance majeure si une embolectomie chirurgicale
l’échographie cardiaque, par voie transthoracique ou
(voire par cathéter) est discutée. La scintigraphie pul-
monaire de perfusion ou de ventilation–perfusion transœsophagienne, qui permet également parfois de
n’apporte en effet qu’une image fonctionnelle pulmo- redresser le diagnostic, en particulier en cas de suspicion
naire, sans préjuger du site exact de l’obstruction. de forme grave (tamponnade, infarctus du myocarde
Par rapport à l’angiographie pulmonaire, la tomo- avec extension au ventricule droit, etc.). Dans une série
densitométrie spiralée dispense d’un abord veineux cen- récente, un diagnostic alternatif était posé par le scanner
tral obligatoire [14]. Ceci est à même de diminuer chez 39 % des patients sans embolie pulmonaire [17].
considérablement le risque hémorragique lié certes au Parallèlement, cette étude chiffrait dans cette popula-
traitement thrombolytique éventuellement employé, tion le pourcentage d’atélectasies à 64 % et le pourcen-
mais également au traitement antithrombotique de règle tage de pleurésies à 56 %, mais sans que ces chiffres
dans cette circonstance [15]. La tomodensitométrie soient différents des patients avec embolie pulmonaire.
74 J.L. Diehl, L. Perdrix
INCIDENTS ET ACCIDENTS LIÉS À L’EXAMEN
La tomodensitométrie spiralée peut être placée dans la
catégorie des examens semi-invasifs. En effet, elle ne
dispense pas de l’injection d’un produit de contraste
iodé avec le risque d’intolérance qui y est inhérent. Les
développements récents de la technique, avec en parti-
culier l’utilisation de scanners multibarettes, permet-
tent néanmoins d’envisager dans ce cadre, chez les
patients intolérants à l’iode ou à fonction rénale altérée,
une qualité d’opacification correcte avec l’usage alter-
natif de gadolinium en place des produits de contraste
iodés (Pr G. Meyer, communication personnelle).
Il convient d’être particulièrement vigilant sur la qua-
lité de l’abord veineux périphérique. Des extravasations
de produits de contraste ont en effet été décrites, avec
comme conséquence possible des nécroses cutanées
ayant imposé des gestes de chirurgie plastique.
CAS PARTICULIERS
Une communication interauriculaire droite–gauche par
patent foramen ovale peut se réouvrir en cas d’embolie
pulmonaire grave, du fait de l’élévation des pressions
droites [18]. Ceci est à bien considérer en cas d’utilisa-
tion du scanner à acquisition hélicoïdale, car le produit
de contraste injecté en amont risque alors de se voir
dévier vers la circulation systémique [19]. À l’inverse,
dans cette situation, l’examen a pu mettre en évidence
des migrations emboliques paradoxales de siège aorti-
que et sous-clavier. De façon pragmatique, on peut
suggérer qu’une échographie cardiaque avec injection
de microbulles de sérum physiologique soit réalisée
préalablement à l’examen dans les rares cas de suspicion
d’embolie pulmonaire grave avec hypoxémie particuliè-
rement importante et réfractaire à l’augmentation de la
fraction inspirée d’oxygène. La démonstration d’un
shunt droit–gauche interauriculaire devrait à notre sens
faire reconsidérer l’indication du scanner à acquisition
volumique, et peut-être faire préférer l’angiographie
pulmonaire bisélective, où la technique d’injection dans
l’artère pulmonaire permettra une parfaite visualisation
des caillots. Reste que cette attitude ne repose que sur
des arguments indirects.
Le cas particulier de l’embolie pulmonaire grave avec
bas débit cardiaque a déjà été évoqué. En cas de signes
d’hypoperfusion tissulaire périphérique, il convient
d’alerter le radiologue afin que les constantes d’injec-
tion et également d’acquisition soient modifiées en
conséquence. Tant la tolérance hémodynamique de
l’injection iodée que la qualité de l’imagerie seront
fonction de cette concertation entre le clinicien et le
radiologue.
Quand un scanner spiralé est réalisé chez un patient
sous respiration artificielle, il paraît préférable de cal-
mer voire de curariser le patient et de réaliser l’injection
et l’acquisition durant une pause respiratoire prolon-
gée. En effet, la qualité de l’acquisition du volume
d’intérêt en sera grandement améliorée. En outre, les
résistances artérielles pulmonaires varient selon le cycle
respiratoire [20]. Il est donc préférable de s’affranchir
de ce phénomène.
INTÉGRATION DANS DIFFÉRENTES STRATÉGIES
DIAGNOSTIQUES
Il y a peu de domaines médicaux où l’analyse décision-
nelle a influé autant sur la prise en charge diagnostique
que celui de l’embolie pulmonaire, et plus générale-
ment de la maladie veineuse d’origine thromboemboli-
que. Ceci a permis dans un premier temps de proposer
sur des bases théoriques des stratégies diagnostiques
combinant divers examens, et par la suite de valider ces
stratégies par une expérience clinique de vaste effectif.
Les premières séries comportaient généralement un
algorithme incluant en tout ou partie : le dosage des
D-dimères, l’échographie veineuse des membres infé-
rieurs, la scintigraphie pulmonaire, et finalement
l’angiographie pulmonaire dans un petit nombre de
cas. Secondairement, on a proposé des algorithmes
alternatifs reposant en tout ou partie sur le dosage des
D-dimères, l’échographie veineuse des membres infé-
rieurs, la scintigraphie pulmonaire de perfusion et la
tomodensitométrie spiralée [21-23]. Des études de
confirmation du bien-fondé de ces dernières stratégies
sont actuellement en cours, et permettront donc de
préciser au mieux les indications de l’examen.
PERSPECTIVES
D’ores et déjà, l’utilisation de matériels permettant
l’acquisition simultanée de quatre coupes pendant la
même rotation (scanner multibarettes) autorise l’obten-
tion de tout le volume d’intérêt lors d’une apnée consi-
dérablement raccourcie (moins de cinq secondes) par
rapport aux contraintes initiales. Ceci permet d’obtenir
des images d’aussi bonne qualité que celles obtenues
antérieurement avec une apnée de 20 secondes, d’obten-
tion facile chez un patient aux performances respiratoi-
res normales mais bien plus aléatoire chez un patient en
 Tomodensitométrie spiralée et diagnostic d’embolie pulmonaire
situation d’insuffisance respiratoire aiguë ou de
défaillance hémodynamique. Le scanner à canon d’élec-
trons a également donné lieu à des publications très
encourageantes [24, 25]. Néanmoins, ce type de scan-
ner n’est pratiquement pas disponible en France. Enfin,
l’expérience grandissante des équipes permet d’envisa-
ger une plus grande rentabilité de l’examen dans la
pratique courante.
CONCLUSION
En quelques années, la tomodensitométrie spiralée a
totalement bouleversé la stratégie diagnostique de
l’embolie pulmonaire. Cet examen paraît particulière-
ment utile dans les suspicions de forme grave d’embolie
pulmonaire, car il est à même d’apporter rapidement,
au prix d’une exploration semi-invasive, la réponse à la
question posée en mode binaire. L’examen permet de
poser avec sûreté l’indication d’un traitement thrombo-
lytique, voire d’une embolectomie chirurgicale.
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