DÉCLARATION ET AUTORISATION

Entretien sur les antécédents personnels (EAP)

Dans le cadre du processus de tarification, nous pouvons vous demander de répondre à un questionnaire
au téléphone. Cet entretien sur les antécédents personnels (EAP), qui dure de 10 à 15 minutes environ, est
mené par des intervieweurs ayant reçu une formation spéciale. Comme nous souhaitons faire cet entretien au
moment qui vous convient le mieux, nous vous demandons dans la proposition si vous préférez être contacté
à la maison ou au travail et quel est le moment idéal pour vous téléphoner.
Les questions posées par l’intervieweur complètent les renseignements fournis dans votre proposition
d’assurance. Ces questions portent sur les aspects personnels, financiers et médicaux de votre profil
d’assurabilité. Nous nous servons aussi de l’EAP pour obtenir des renseignements qui auraient pu être omis ou
partiellement expliqués. Tous les renseignements obtenus dans le cadre de l’EAP sont strictement confidentiels
et ne sont communiqués à qui que ce soit sans votre consentement écrit. Votre collaboration à cet égard est
vivement appréciée et nous permet de vous offrir un service de tarification de la meilleure qualité possible.

COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À MIB Inc. (MIB)

Les renseignements concernant votre assurabilité seront traités confidentiellement.
Combined Assurances/Combined Insurance ou ses réassureurs peuvent toutefois en faire un bref rapport
à MIB Inc. (MIB), un organisme à but non lucratif créé par les sociétés d’assurance pour communiquer des
données à ses membres. Si vous soumettez une proposition d’assurance vie ou maladie ou une demande de
règlement à une société membre, MIB lui fournira, sur demande, tout renseignement qu’il possède à votre
sujet dans ses dossiers.
À la réception d’une demande de votre part, MIB prendra les dispositions pour communiquer les renseignements
qui figurent dans votre dossier. (Les renseignements de nature médicale ne sont communiqués qu’au médecin
traitant.) Si vous doutez de l’exactitude des renseignements qui figurent dans votre dossier, vous pouvez
communiquer avec MIB et demander une correction. Les bureaux de MIB sont situés à l’adresse suivante :
330, University Avenue, Bureau 501, Toronto (Ontario) Canada, M5G 1R7 Téléphone: 416 597-0590
Combined Assurances/Combined Insurance ou ses réassureurs peuvent aussi communiquer des renseignements
de leurs dossiers à d’autres assureurs vie auprès de qui vous pourriez soumettre une proposition d’assurance
vie ou maladie, ou à qui une demande de règlement pourrait être présentée. Les consommateurs peuvent
s’informer sur MIB en consultant son site Web à l’adresse www.mib.com.
MIB reçoit des renseignements personnels dont la collecte, l’utilisation et la divulgation sont régies par la
Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (« LPRDE ») et les lois
provinciales. Par conséquent, MIB a convenu de protéger ces renseignements d’une manière essentiellement
identique à celle des pratiques en matière de confidentialité et de sécurité établies par l’Assureur et
conformément aux lois applicables.
En tant que société américaine, MIB est liée par les lois applicables des États-Unis et les renseignements
personnels dans ses dossiers peuvent être communiqués conformément à ces lois.
Toute question concernant l’engagement de MIB à l’égard de la protection de la confidentialité et de la sécurité
de vos renseignements personnels peut être adressée au service de la confidentialité (Privacy Department)
de MIB à l’adresse privacy@mib.com

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 Notre politique de confidentialité
Votre vie privée est importante pour nous
Nous nous engageons à protéger votre vie privée et vos renseignements personnels.
Le genre de renseignements personnels que nous recueillons
Nous recueillons et conservons des renseignements qui vous concernent directement.
Comment utilisons-nous vos renseignements personnels?
Vous pouvez vous fier que nous recueillons et partageons vos renseignements personnels uniquement si nous les
jugeons nécessaires pour vous fournir le meilleur soutien, service et choix de produits. Dans le cours normal des
affaires, nous pouvons partager certains de vos renseignements personnels avec des membres de notre groupe de
sociétés et avec d’autres fournisseurs de services qui vous fournissent des produits ou des services en notre nom.
Le cas échéant, nous ne communiquons que les renseignements nécessaires à la prestation des services par ces
fournisseurs. Ceux ci sont tenus de protéger les renseignements qui leur sont fournis d’une manière conforme à nos
politiques et à nos pratiques en matière de confidentialité. À cet égard, les fournisseurs de l’extérieur du Canada
sont liés par les lois de leur territoire et la communication des renseignements est régie par ces lois.
Où obtenons-nous vos renseignements personnels?
Nous obtenons la plupart de ces renseignements directement de vous. En effet, cette proposition d’assurance et
d’autres formulaires-types de l’industrie nous fournissent généralement les données nécessaires. Nous pouvons
également recueillir d’autres renseignements personnels au moyen d’appels téléphoniques, de lettres, de courriels
ou d’autres formes de correspondance avec vous.
Accès à vos renseignements personnels
Si vous désirez vérifier les renseignements personnels que nous détenons à votre sujet ou révoquer votre
consentement à la collecte, à l’utilisation ou à la communication de vos renseignements personnels, ou si vous
avez des questions concernant notre engagement à l’égard de la vie privée, veuillez nous appeler sans frais au
1 888 234-4466 ou écrivez-nous à l’adresse suivante: Responsable des renseignements personnels, Compagnie
d’assurance Combined d’Amérique, 150, Commerce Valley Drive West, bureau 700, Markham, Ontario L3R 7Z3; ou
visitez notre site Internet au www.combined.ca
VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT
Je souhaite souscrire une assurance auprès de la Compagnie d’assurance Combined d’Amérique/Combined
Insurance Company of America.
Je déclare que toutes mes réponses aux questions de la présente proposition et de toute proposition supplémentaire
sont véridiques et complètes, y compris celles portant sur mes antécédents médicaux. Je déclare que je suis un
résident du Canada et que j’ai atteint l’âge de la majorité mais que je n’ai pas encore :
• 65 ans (si je demande une police Gardien du Revenu);
• 70 ans (si je demande une ou toutes les polices Accident Essentiels Hôpital, Maladie Essentiels Hôpital, Accident
Essentiels Soins externes, Maladie Essentiels Soins externes, Essentiels Décès accidentel, Accident Essentiels
Revenu ou Maladie Essentiels Revenu);
• 71 ans (si je demande la police Invalidité cancer plus ou la police Maladies graves)
• 55 ans (si je sélectionne l’option de remboursement des primes pour la police Accident Essentiels Revenu ou la
police Maladie Essentiels Revenu).
Il est très important que vous examiniez attentivement la proposition. Toute déclaration inexacte ou omission,
qu’elle soit faite par écrit ou verbalement à l’égard d’une partie de la proposition qui est remplie par téléphone ou
par un autre moyen électronique, pourrait entraîner le refus d’une demande de règlement qui serait par ailleurs
valide, si l’intention réelle de la déclaration inexacte ou de l’omission était de tromper ou si la déclaration inexacte
ou l’omission a eu une incidence importante sur l’acceptation de votre proposition ou le risque encouru par la
Compagnie d’assurance Combined d’Amérique/Combined Insurance Company of America.
J’ai vérifié attentivement la proposition et informé mon représentant des ventes si des renseignements sont
inexacts ou incomplets ou si des antécédents médicaux ont été omis. Je comprends que toute déclaration inexacte
(y compris une déclaration inexacte au sujet du statut de fumeur, le cas échéant) pourrait faire en sorte d’annuler
l’assurance, au gré de l’Assureur. En présentant cette proposition d’assurance, je déclare et j’affirme ce qui suit :
Les renseignements que j’ai donnés et qui sont consignés dans la présente proposition, y compris la vérification du
revenu, sont, à ma connaissance, véridiques et complets.
Si je demande la couverture Invalidité cancer plus ou la couverture en cas de Maladies graves, je déclare et j’affirme
ce qui suit :
1. Les renseignements que j’ai donnés et qui sont consignés dans la présente proposition et dans toute proposition
supplémentaire, y compris la vérification du revenu, sont, à ma connaissance, véridiques et complets.
2. Si je demande la police en cas de Maladies graves, je comprends que la police : 1) N’EST PAS une assurance soins
médicaux majeurs et NE vise PAS à remplacer une assurance frais médicaux; et 2) N’EST PAS une assurance vie.
3. Si je demande la couverture Cancer seulement de la police Invalidité cancer plus, je comprends que la police
ne couvre que le cancer et ne verse pas de prestations pour un sinistre découlant d’une autre maladie ou d’un
accident.
4. Si je demande la couverture cancer plus de la police Invalidité cancer plus, je comprends que la police ne couvre
que le cancer, la crise cardiaque et l’AVC.

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 RECONNAISSANCE ET CONSENTEMENT CONCERNANT
LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
J’autorise par les présentes tout médecin habilité, toute compagnie d’assurance, la société MIB Inc.,
toute pharmacie, tout gestionnaire de soins pharmacothérapeutiques, toute autre entreprise de services
pharmaceutiques, tout organisme d’enquête et de sécurité, représentant des ventes, courtier ou intermédiaire
du marché, tout organisme gouvernemental et toute autre personne physique ou morale possédant un
dossier ou des renseignements sur moi ou ma santé à communiquer ces renseignements à l’Assureur pour
les besoins de la présente proposition ou de demandes de règlement subséquentes. J’autorise l’Assureur à
communiquer un bref rapport de mon état de santé à MIB Inc. J’autorise également l’Assureur à communiquer
ces renseignements à tout médecin habilité, toute compagnie d’assurance ou à MIB Inc. dans le but d’évaluer
une demande de règlement ou une proposition d’assurance.
Je déclare avoir été informé des raisons pour lesquelles des renseignements d’ordre médical sont demandés
et que mon refus de consentir à la divulgation de tels renseignements pourrait faire obstacle à la capacité
de l’Assureur d’évaluer ou de traiter la présente proposition. Ce consentement prend effet à la date de la
signature de cette proposition et prend fin sept ans après la date de terminaison de toute police établie
concernant cette proposition. Il est entendu que le présent consentement peut être révoqué en tout temps
et qu’une demande de règlement pourrait être refusée si, du fait de cette révocation, l’Assureur n’est pas en
mesure d’obtenir une preuve de sinistre.
Advenant mon décès, tout montant d’assurance qui m’est dû sera versé au bénéficiaire désigné dans la
présente proposition.
J’autorise l’Assureur à recueillir, à conserver, à communiquer et à utiliser mes renseignements personnels
figurant dans la proposition d’assurance et les formulaires et documents supplémentaires, aux fins d’évaluer
ma situation et mes besoins d’assurance, de recommander des produits et services financiers et de traiter des
opérations d’assurance.
La présente autorisation demeure en vigueur jusqu’à ce que je la révoque par écrit.
J’ai été informé des implications de la divulgation par le représentant des ventes, y compris de tout conflit d’intérêts
réel ou potentiel concernant le représentant des ventes identifié ci-dessous relativement à des recommandations
qui sont faites, et je les comprends. Je reconnais avoir reçu un document d’information pour le ou les produits
d’assurance que j’ai demandés.

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 COMPAGNIE D’ASSURANCE COMBINED D’AMÉRIQUE
ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE LA PROPOSITION
J’ai présenté une proposition d’assurance à la Compagnie d’assurance Combined d’Amérique/Combined
Insurance Company of America (la Compagnie).
Le présent accusé de réception sera nul et aucune couverture demandée n’entrera en vigueur si un effet donné
aux fins de paiement de la première prime n’est pas honoré.
Je comprends que la Compagnie conservera ce paiement et que si elle approuve ma proposition et établit
une police à mon nom, la Compagnie acceptera ce paiement et l’appliquera au paiement de la prime pour la
première période de couverture aux termes de la police.
Je comprends que la police visée par ma proposition prendra effet uniquement si ma prime initiale a été payée,
si la proposition est approuvée par écrit par la Compagnie et si la police applicable m’est remise. Je comprends
que si la Compagnie approuve ma proposition, je serai couvert à compter de la date de l’approbation par
la Compagnie. Si ma proposition n’est pas approuvée par la Compagnie, la prime susmentionnée me sera
remboursée.
Je comprends que je ne serai en aucun cas couvert pour la période entre la date du présent accusé de réception
et la date à laquelle la Compagnie rejette ou approuve ma proposition et qu’elle établit ma ou mes polices

DIVULGATION DU REPRÉSENTANT DES VENTES

Je suis un représentant en assurance autorisé représentant Combined Assurances/Combined Insurance.
__________________________________________________________________________________________
Si le proposant choisit d’acheter ou de renouveler une police d’assurance par mon intermédiaire, la compagnie
qui établit la ou les polices achetées me versera une commission.
Je peux toucher une commission de renouvellement (ou de service) si la ou les polices sont maintenues en
vigueur. Je pourrais aussi avoir droit à une rémunération supplémentaire sous forme de primes de rendement,
conférences ou autres incitatifs, en fonction de divers facteurs tels que le volume et le taux de conservation
des contrats que je place ou qui sont maintenus en vigueur auprès de toute compagnie avec laquelle je traite
au cours d’une période déterminée. Si le proposant souhaite obtenir des renseignements supplémentaires sur
mes qualifications ou sur la nature de mes relations d’affaires, je me ferai un plaisir de satisfaire à sa demande.
Ma recommandation globale tient compte des besoins du proposant en matière de sécurité financière et est
fondée sur mon analyse de ceux-ci. J’ai informé le proposant de tout conflit d’intérêts qui pourrait exister
relativement à cette transaction. S’il y a conflit d’intérêts, il a été mentionné au client et noté dans la proposition.
J’ai été témoin de la signature de cette proposition par la personne à assurer. Je certifie que j’ai examiné
personnellement les documents d’identification indiqués dans cette proposition et que j’ai confirmé l’identité
de la personne à assurer et du propriétaire de la police, le cas échéant.
__________________________________________________________________________________________
Résidents de la Colombie-Britannique : La loi intitulée Financial Institutions Act interdit à l’Assureur et m’interdit
de vous inciter à conclure des transactions supplémentaires ou d’autres transactions avec l’Assureur ou toute
autre personne physique ou morale conditionnellement à la présente transaction.

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 Accord de débits préautorisés personnel (l’ « Accord »)
J’autorise/nous autorisons la Compagnie d’assurance Combined d’Amérique/Combined Insurance Company
of America (« la Compagnie ») à effectuer les débits préautorisés sur le compte sélectionné (qu’il soit maintenu
à la succursale indiquée ou transféré à une autre succursale) payables à la Compagnie pour le paiement des
primes de la ou des polices sélectionnées. Toutes les personnes dont la signature est requise sur le compte
sélectionné ont approuvé cette autorisation.
Si les primes mensuelles sont payées par débits préautorisés, le ou les débits devraient être effectués le ou
vers la date de prélèvement préférée indiquée sur le ou les formulaires de propositions des polices ou la date
d’échéance de paiement de la police.
Si la prime initiale ou annuelle est payée par débits préautorisés, la Compagnie doit attendre au moins 3 jours
ouvrables après que j’ai/nous avons signé cet Accord pour débiter le compte. La Compagnie obtiendra mon/
notre autorisation pour tout autre débit unique ou sporadique.
J’informerai/nous informerons la Compagnie de tout changement aux renseignements que contient le présent
Accord. La Compagnie doit recevoir cet avis, par écrit ou par téléphone, au moins 10 jours avant la date
prévue du débit (ou pour les débits périodiques, au moins 10 jours avant la date prévue du prochain débit).
En cas de changement quelconque relatif au payeur au titre du compte ou à l’institution financière indiquée,
une nouvelle autorisation devra être remplie.
Je peux/nous pouvons donner instruction à la Compagnie de changer le montant du débit autorisé dans
le cadre du présent Accord. Une telle notification doit être faite par téléphone, par courriel ou par écrit et
Combined Assurances doit la recevoir au moins 10 jours avant le débit prévu (ou pour les débits périodiques,
au moins 10 jours avant la date prévue du prochain débit).
Si le débit préautorisé est retourné à l’institution de traitement ou financière pour insuffisance de provision,
l’institution de traitement ou financière fera une nouvelle tentative de débit sur le compte et ce dernier
pourrait être débité des frais d’insuffisance de provision.
Je peux/nous pouvons annuler le présent Accord en tout temps en donnant un préavis, par écrit ou par
téléphone, de 10 jours ouvrables à la Compagnie. Pour obtenir un formulaire d’annulation, ou de plus amples
informations, sur mon/notre droit d’annuler le présent Accord, je peux/nous pouvons communiquer avec
mon/notre institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.
Je reconnais/nous reconnaissons que l’institution de traitement ou financière n’est pas tenue de s’assurer qu’un
débit préautorisé a été délivré en conformité avec le présent Accord, notamment vérifier le montant du débit
ou s’assurer que le but du débit effectué par la Compagnie a été atteint, comme condition à l’encaissement
du débit préautorisé délivré ou fait délivrer par Combined Assurances sur le compte sélectionné.
La révocation du présent Accord n’a pas pour effet de mettre fin à tout contrat de biens ou de services qui
existe entre moi/nous et la Compagnie. Cet Accord ne s’applique qu’au mode de paiement et n’a aucune
autre portée sur un tel contrat de biens ou de services.
J’ai/nous avons certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent Accord. Par exemple,
j’ai/nous avons le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas
compatible avec le présent Accord. Pour obtenir plus informations sur mes/nos droits de recours, je peux/
nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.
Sauf pour les débits uniques ou sporadiques (pour lesquels la Compagnie obtiendra mon/notre autorisation),
je renonce/nous renonçons au droit de recevoir un préavis de 10 jours concernant l’augmentation ou la
réduction du montant du débit automatique ou un changement de date du prélèvement.
Si une police sélectionnée contient une clause d’augmentation automatique des primes et des prestations, les
primes futures augmenteront automatiquement tel qu’indiqué dans l’Annexe des prestations et des primes de
ladite police. Sauf pour les débits uniques ou sporadiques, la Compagnie n’est pas tenue de donner un préavis
pour ces augmentations pendant la durée de cet Accord.
Consentement : J’autorise/nous autorisons la Compagnie, ses employés et ses représentants à recueillir, à
conserver, à utiliser et à communiquer à des tiers, des renseignements de nature financière ou autre fournis
par moi/nous en lien avec cet Accord afin de traiter les paiements. Le présent Accord demeurera en vigueur
jusqu’à ce que je résilie/nous résilions par écrit ledit accord. Si je résilie/nous résilions le consentement,
Combined Assurances ne sera plus en mesure de traiter les paiements requis pour garder en vigueur la
couverture d’assurance.
Je peux/nous pouvons communiquer avec la Compagnie (www.combined.ca) au 1 888 234-4466 ou par la
poste à l’adresse suivante : Boîte postale 3720, MIP, Markham, Ontario, L3R 0X5

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