Formulaire Code 

: FO-057/00

Permis de Travail Hebdomadaire Page 1 sur 1

Permis valable du : …………………………..……………………………………………………

Entreprise : …………………………………………………………………………………………
Nature de l’opération: ……………………………………………………………………………..
Zone d’intervention : ………………………………………………………………………………

Opération nécessitant obligatoirement comme permis associés :

Aucun Permis de feu Permis de fouille Autre (s)

Risques signalés Matériels utilisés Mesures de prévention

Appareils électriques Balisage de la zone de
Explosion
de sûreté travaux
Chaussures de sécurité,
Incendie Pompe
casque
Gants adaptés à la nature
Electrocution Appareil de levage
des travaux
Appareillage sous
Pollution Vêtements antistatiques
pression
Brûlure Echafaudage Lunette de protection
Balises () pour le contrôle
Asphyxie Outils anti-étincelants
d’explosimètre
Chute (Objet, Installations
Harnais de sécurité
engins, personne) électriques provisoires
Autre () : Surveillance discontinue /
Engins chantier
…………… Continue
Autre () : Nom du surveillant
………………… …………………………

Oui Non Manœuvre de mise à disposition des installations Fait

Consignation électrique pour travaux
Collecteurs d’égouts (eaux pluviales et/ou huileuses) isolés
Dégazage, Nettoyage
Autre(s) :

Date Visa Chef d’équipe Visa RHSE

Mode opératoire : Non Oui (Si un mode opératoire a été défini, il doit
impérativement respecter)