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DU PATIENT
OBÈSE
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PATRICK RITZ
JÉRÔME DARGENT
ABORD CLINIQUE
DU PATIENT
OBÈSE
Patrick Ritz
Service de nutrition
Hôpital Larrey
24, chemin de Pouvourville
TSA 30030
31059 Toulouse Cedex 9
Jérôme Dargent
Service de chirurgie digestive
Polyclinique Rillieux
941, rue Capitaine-Julien
69140 Rillieux-la-Pape
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son à la littérature existante.
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SOMMAIRE
■ INTRODUCTION ............................................................................. 9
■ MALADIES ET CONSÉQUENCES
ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ ............................................................... 21
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ QUELLES PERSPECTIVES
POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ? ................................ 127
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INTRODUCTION
La France, tout autant que les autres pays occidentaux, est affectée par « l’épi-
démie d’obésité* », cette expression un peu excessive traduisant bien la conta-
mination d’un mode de vie mondialisé à laquelle notre bagage génétique, qui
privilégie le stockage au détriment de la dépense énergétique, ne nous avait pas
préparé. En témoigne la forte et attristante augmentation de la prévalence de
l’obésité infantile constatée ces dernières années, sur laquelle nos politiques de
santé publique semblent avoir peu de prise !
Cependant, une partie de la population des personnes obèses
consulte un soignant (médecin, diététicienne, chirurgien) pour demander une
solution au problème pondéral ou aux maladies (comorbidités) associées. Les
cas extrêmes sont le patient qui réussit seul et celui qui sera opéré. Entre les
deux, il y a un bilan et une série d’outils à mettre en place, mais même pour
ces deux situations extrêmes, il faut en passer par là et préparer les modifica-
tions du comportement qui sont le gage de maintien de la perte de poids à long
terme.
L’évaluation d’un patient obèse passe d’abord par l’enquête, qui a trait
au cadre de vie, aux habitudes alimentaires et d’activité physique, comme aux
désordres médicaux, sociaux et psychologiques qui l’accompagnent.
Aujourd’hui, la priorité est aussi de prendre en compte les maladies qui sont
favorisées ou aggravées par le surpoids : accidents cardiovasculaires, cancers,
problèmes rhumatologiques, respiratoires… Le diabète pose un problème par-
ticulier et devenu majeur du fait de ses conséquences graves à long terme.
Enfin, l’insertion psycho-sociale du sujet obèse (et la discrimination dont il est
l’objet) pose autant question que dans le passé, en dépit du fait que le taux
d’obésité augmente dans la population.
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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NOTE
DES AUTEURS
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COMMENT
DÉFINIR L’OBÉSITÉ
À L’EXAMEN
CLINIQUE
L’obésité est un excès de masse grasse avec des conséquences négatives pour
la santé physique, psychique et des conséquences sociales. L’obésité se déve-
loppe en une première phase où le tissu adipeux stocke les calories, puis dans
une seconde où le fonctionnement du tissu adipeux est perturbé.
Diagnostic positif
Nous ne savons pas mesurer la masse grasse en routine avec suffisamment de
fiabilité. Aussi, le diagnostic a recours à un indicateur imparfait, l’indice de
masse corporelle, car il est grossièrement proportionnel à la masse grasse, et il
est montré dans les études épidémiologiques que cet indicateur, lorsqu’il
excède les valeurs normales, est corrélé aux conséquences négatives pour la
santé.
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Tableau I – Valeurs de l’indice de masse corporelle (IMC) pour définir les caté-
gories de poids des adultes.
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COMMENT DÉFINIR L’OBÉSITÉ À L’EXAMEN CLINIQUE
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Diagnostic étiologique
Le plus souvent, l’obésité n’a pas de cause unique et « organique ». C’est la ren-
contre d’un génotype prédisposant et d’un environnement favorable qui
conduit à l’accumulation de tissu adipeux. Bien que quelques gènes soient for-
tement impliqués et prédisposent à l’obésité, leur recherche en routine n’est
pas pratiquée. Cependant, la recherche de quelques causes « organiques »
(rares) est utile car le traitement est alors étiologique. Dans les autres cas,
reconnaître avec le patient que son corps fonctionne différemment de celui des
personnes minces est une manière de ne pas le culpabiliser, sans pour autant
lui éviter les efforts qui sont nécessaires pour obtenir un résultat durable.
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COMMENT DÉFINIR L’OBÉSITÉ À L’EXAMEN CLINIQUE
Syndrome de Prader-Willi
C’est la forme syndromique la plus fréquente, qu’il faudrait dépister tôt, dès l’en-
fance. C’est une maladie « génétique », en ce sens qu’une anomalie génique est
présente. La sémiologie est précoce. Ces sont des enfants hypotoniques dès la
grossesse et à la naissance, avec des difficultés à téter, et des petites extrémités
(mains et pieds). Plus tard, surviennent le retard mental, les troubles du compor-
tement (multiples et pas seulement alimentaires dans le sens d’une hyperphagie)
et l’obésité. Un diagnostic précoce chez l’enfant est très utile car certaines prises
en charge spécialisées permettent d’éviter l’obésité et ses conséquences.
Formes endocriniennes
Les formes endocriniennes de l’obésité sont très rares.
Hypothyroïdie
Elle est fréquente dans la population générale. La prise de poids est générale-
ment modeste. Elle n’est par exemple que de 1 à 4 kg chez les patients thyroï-
dectomisés. Ce n’est donc pas une véritable cause d’obésité. La sémiologie de
l’hypothyroïdie chez l’obèse est similaire à celle observée chez des patients de
poids normal.
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Médicaments responsables
La liste des médicaments responsables d’une prise de poids est très longue. Les
plus connus sont tous les médicaments à finalité neuropsychiatrique, sauf les
benzodiazépines. Tous les neuroleptiques y compris les médicaments aty-
piques, presque tous les antidépresseurs (sauf quelques inhibiteurs de la recap-
ture de la sérotonine) entraînent une prise de poids parfois très importante. Il
en va de même des antiépileptiques. Les glucocorticoïdes, les bêtabloquants
peuvent être responsables de la prise de quelques kilogrammes. La contracep-
tion orale n’a pas fait la preuve de sa responsabilité dans les essais cliniques,
pourtant l’expérience clinique est que certaines femmes se plaignent de prise
de poids au début de la contraception. Pour certains de ces médicaments, la
stimulation de l’appétit est évidente. Pour d’autres, la prise de poids est asso-
ciée à des effets sur les voies métaboliques qui conduisent à stocker les calo-
ries sous forme de graisse, voire à des mécanismes affectant le fonctionnement
habituel du tissu adipeux.
Insulinome
L’insulinome est d’abord un diagnostic d’interrogatoire. Des hypoglycémies
surviennent à jeun, le matin, et en cas de jeûne un peu prolongé (grasse mati-
née). La sémiologie de l’hypoglycémie n’a rien de spécifique. Le patient mange
pour compenser les symptômes de glycémies basses, et il grossit.
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COMMENT DÉFINIR L’OBÉSITÉ À L’EXAMEN CLINIQUE
Diagnostic différentiel
La grossesse est rarement un diagnostic méconnu mais il est arrivé que de
jeunes patientes consultent pour prise de poids, ignorant leur grossesse que le
médecin découvre à l’examen physique. Le diagnostic de grossesse chez la
femme obèse peut être porté avec retard, car les cycles sont volontiers irrégu-
liers, la contraception peu facile à prescrire et la mésestime de soi peut conduire
à ignorer la possibilité de grossesse.
Le vrai diagnostic différentiel d’obésité est la rétention d’eau en cas
d’insuffisance cardiaque, hépatique, ou rénale. Le diagnostic clinique est relati-
vement facile, car la prise de poids est récente et les œdèmes sont importants.
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MALADIES ET
CONSÉQUENCES
ASSOCIÉES À
L’OBÉSITÉ
Un patient obèse se plaint assez peu, et il faut avoir l’oreille attentive. Certaines
des pathologies dont il souffre sont peu symptomatiques (diabète, syndrome
d’apnée du sommeil…) et, malgré cela, l’étape de diagnostic des pathologies
associées est importante. Indépendamment de la prise en charge du poids, le
traitement spécifique de ces comorbidités est indispensable, source de préven-
tion de complications plus sévères et d’amélioration de la qualité de vie.
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
syndrome disparaît et les bénéfices sont apparents. C’est un des rares cas de
pathologies où le traitement est efficace aussi vite.
Polysomnographie
La polysomnographie est l’examen de référence qui nécessite que le patient
« dorme » dans une structure spécifique. L’ensemble des enregistrements
confirme le diagnostic, apprécie la sévérité (sur le nombre d’apnées et d’hypo-
pnées par heure), met en évidence la déstructuration du sommeil, et apprécie
la désaturation sanguine nocturne. Cet examen est contraignant et les délais
d’attente sont souvent longs, dans des structures surchargées.
Polygraphie ventilatoire
La polygraphie ventilatoire est une modalité plus simple de diagnostic et de
prise en charge. Cela peut se réaliser en ambulatoire ou en hospitalisation,
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MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
En pratique
Confier le patient à un confrère pneumologue est une bonne stratégie si le
patient est ronfleur avec une hypersomnolence diurne. La polygraphie ventila-
toire est en général le premier examen entrepris et il permet la prise en charge
thérapeutique rapide. Dans les cas les plus complexes, le spécialiste choisira
une polysomnographie.
Attention cependant, dans 30-40 % des cas, les bons résultats espérés
ne peuvent pas être atteints et cela pose la question de l’adaptation du traite-
ment mais aussi de la compliance du patient au traitement. L’éducation théra-
peutique des patients est une réponse possible (cf. infra « Éléments de la prise
en charge de l’obésité »). L’objectif est alors de favoriser le changement de com-
portement du patient en le rendant actif dans son apprentissage et en prenant
en compte le regard qu’il porte sur ses principales difficultés.
Il existe de véritables insuffisances respiratoires (restrictives) dues à
l’obésité et non liées au syndrome des apnées du sommeil.
L’association entre l’asthme et l’obésité n’est pas fortuite, surtout chez
l’enfant.
Atteinte hépatique
Les stéatopathies non alcooliques sont une cause fréquente d’atteinte hépa-
tique. Elles sont intimement liées au syndrome métabolique* associé ou non à une
résistance à l’insuline*. Elles sont donc plus fréquentes chez les patients obèses
avec un tour de taille augmenté. Le potentiel évolutif vers la cirrhose et vers
l’hépatocarcinome est réel, et ne saurait être négligé. C’est une raison supplé-
mentaire de réduire une telle obésité.
L’atteinte hépatique est peu symptomatique ou de sémiologie clinique
vague (asthénie, quelques douleurs, troubles digestifs non spécifiques, hépato-
mégalie en fait difficile à percevoir à cause de l’adiposité de la paroi).
Les anomalies biologiques sanguines ne sont pas spécifiques. Ce sont
celles du syndrome métabolique* et une cytolyse modérée prédominant sur les
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Événements cardiovasculaires
Indépendamment de l’influence sur les facteurs de risque classiques, l’obésité
en elle-même est la cause d’insuffisance cardiaque, d’atteinte coronarienne et
de mort subite.
■ Insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque est plus fréquente chez le sujet obèse que lorsque le
poids est normal. Il a été démontré, après ajustement pour les autres facteurs
de risque, que chaque augmentation de 1 point de l'index de masse corporelle
entraîne une majoration du risque de développer une insuffisance cardiaque de
5 % chez l'homme et de 7 % chez la femme. L’insuffisance cardiaque est de
diagnostic difficile car la dyspnée d’effort et les œdèmes des membres infé-
rieurs sont des signes non spécifiques, présents également chez l’obèse non
compliqué. La turgescence jugulaire peut être difficile à voir dans un cou aug-
menté de volume, et l’hépatomégalie ou le reflux hépato-jugulaire difficiles à
mettre en évidence car la palpation de l’abdomen est difficile. Avant d’avoir
recours à un avis spécialisé, un signe d’insuffisance ventriculaire droite peut
être recherché par la dilatation des veines de la main. Habituellement, les
veines du dos de la main sont dilatées quand les mains pendent le long du
corps en position assise ou debout, et ne le sont plus (« se vident ») lorsque la
main est levée au niveau de l’épaule. La persistance de la dilatation veineuse
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MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
lors de cette manœuvre témoigne de la pression élevée dans les cavités car-
diaques droites. Les dosages biologiques qui aident au diagnostic dans les cas
difficiles chez les patients de poids normal (pro-BNP) sont volontiers pris en
défaut chez le patient cardiaque obèse.
■ Atteinte coronarienne
L’atteinte coronarienne est plus fréquente chez le sujet obèse que chez le sujet
dont le poids est normal. De plus, sa prévalence est accentuée chez l’obèse
ayant un tour de taille augmenté et les critères du syndrome métabolique*. Le dia-
gnostic n’est pas très facile car il faut tenir compte de nombreuses modifica-
tions de l’ECG liées à l’obésité et indépendantes de l’atteinte coronarienne. La
persistance des anomalies biologiques, associées au syndrome métabolique*,
expose à la récidive des événements coronariens. Tous les facteurs de risque
coronarien doivent alors être pris en charge (HTA, glycémie modérément éle-
vée, taux de l’HDL-cholestérol bas).
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
■ Hypertriglycéridémie
L’hypertriglycéridémie est un facteur de risque cardiovasculaire, dont le rôle
athérogène est intimement lié à la baisse du cholestérol HDL, qui lui est volon-
tiers associée. Classiquement et indépendamment des effets métaboliques de
l’insulinorésistance*, l’obésité est une cause d’hypertriglycéridémie. À ce titre,
précisons que l’hypercholestérolémie d’origine génétique, celle que l’on voit
dans les familles et volontiers chez des patients maigres, n’a rien à voir avec
l’obésité. Si une alimentation réduite en acides gras saturés et en cholestérol est
indiquée, ce n’est pas pour induire une perte de poids mais pour réduire les
apports en cholestérol que le corps ne peut métaboliser de façon adéquate.
■ Syndrome métabolique
Le syndrome métabolique* est associé à l’insulinorésistance* et comporte une for-
mule lipidique particulière et très athérogène. Les triglycérides plasmatiques
sont élevés et le cholestérol HDL est abaissé, cela fait partie de la définition de
ce syndrome. Cela est associé à une concentration anormalement élevée des
particules LDL petites et denses, lesquelles sont très athérogènes. La concentra-
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
tion plasmatique en LDL cholestérol est peu élevée et elle n’est donc pas un
bon reflet du risque dans ce cas.
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MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
Atteintes rénales
L’obésité est maintenant reconnue comme une cause fréquente d’atteinte
rénale. La micro-albuminurie (albuminurie entre 30 et 300 mg par 24 heures)
est présente chez 15-20 % des patients. Elle est d’interprétation difficile car elle
peut correspondre à une véritable atteinte rénale glomérulaire, par exemple
compliquant une HTA ou un diabète. Elle peut également correspondre à une
hyperfiltration glomérulaire dans le cadre d’une stimulation du système rénine
angiotensine aldostérone. Enfin, elle peut traduire une dysfonction endothéliale*
des capillaires glomérulaires. Le risque d’une insuffisance rénale sévère avec
recours à la dialyse est multiplié par 7 pour un IMC supérieur à 40 kg/m2. Faute
de mieux, on calcule la clairance de la créatinine* qui évalue la fonction rénale
avec des équations développées chez les hommes de poids normal. La perte de
poids est efficace pour réduire la micro-albuminurie. L’amélioration de la fonc-
tion rénale par la perte de poids est plus discutable, et il faut être prudent dans
les indications de réduction pondérale, car l’insuffisance rénale avérée est un
facteur de dénutrition.
Atteintes articulaires
Il est très classique d’associer à l’obésité les atteintes dégénératives des articu-
lations porteuses. L’interrogatoire portera sur les douleurs et les limitations,
voire les handicaps correspondant aux articulations de la hanche, du genou, de
la cheville et du rachis. Ces douleurs ne cèdent pas toujours lorsque la perte de
poids intervient.
La chirurgie orthopédique est plus fréquente quand le poids est élevé.
Ainsi, le risque de remplacement de genou est multiplié par 13 pour un IMC
supérieur à 35 kg/m2 (par rapport à un IMC normal).
L’obésité a longtemps été considérée comme une contre-indication
relative à la chirurgie de la hanche, et certains chirurgiens demandent des pertes
de poids importantes avant d’envisager l’intervention. D’une part, il est diffi-
cile de perdre du poids quand la mobilité est réduite et empêche d’augmenter
l’activité physique (cf. p. 49 Éléments de la pise en charge de l’obésité), d’autre part
le remplacement de la hanche peut de nouveau permettre au patient d’être plus
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
mobile et de mieux conduire sa perte de poids. Il faut alors savoir nouer une
bonne relation avec le chirurgien orthopédiste et peser le bénéfice et les risques
de cette intervention.
Atteintes endocriniennes
En dehors du diabète de type 2 (cf. p. 33 Obésité et diabète : des relations intimes),
l’obésité retentit sur la fonction de reproduction (avec le syndrome des ovaires
polykystiques, les dysovulations induites par l’excès de poids et les hypogona-
dismes masculins). Les complications métaboliques lipidiques ont été décrites
avec le risque cardiovasculaire (paragraphes 3 et 4 de ce chapitre).
L’hyperuricémie est également plus fréquente.
Les traitements inducteurs d’ovulation font prendre du poids. La gros-
sesse et l’accouchement sont plus compliqués chez les femmes obèses.
Conséquences sociales,
psychologiques et psychiatriques
L’obésité n’est pas une situation auto-infligée par les patients. Elle est souvent
subie, et les échecs répétés pour perdre du poids réduisent l’estime de soi des
patients. Ajouté au sentiment de honte de soi, cela conduit les patients à une
véritable discrimination sociale, en particulier à l’emploi.
La dépression est réputée ne pas être plus fréquente au cours de l’obé-
sité. Cependant, bien que ce soit peut-être un biais de recrutement des consul-
tations spécialisées, les symptômes dépressifs sont fréquents. Le diagnostic
n’est pas très facile car les plaintes sont modestes. À l’inverse, classiquement la
dépression fait perdre du poids, mais certaines formes prennent du poids. Il est
alors difficile de démêler quelle est la cause des conséquences.
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MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
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OBÉSITÉ
ET DIABÈTE :
DES RELATIONS
INTIMES
Ce chapitre décrit le diabète et ses relations intimes avec l’obésité. C’est un rap-
pel des notions fondamentales concernant le diabète. Il n’y a pas de spécificité
au diabète chez une personne obèse, sauf dans la prise en charge thérapeutique
du poids. Il y a deux circonstances possibles pour diagnostiquer le diabète chez
un patient obèse :
– le patient est connu diabétique, et la mesure de l’indice de masse corporelle*
(poids/taille2) le classe dans la catégorie des patients obèses ;
– lors du bilan initial, la glycémie s’avère élevée à deux reprises.
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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OBÉSITÉ ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Traitement hygiéno-diététique
Cela reste la base du traitement du diabète de type 2. Environ 80-90 % des
patients sont alors en surpoids ou obèses et, compte tenu des bénéfices réels,
métaboliques et non métaboliques de ces mesures et de la perte de poids, cela
devrait concentrer l’attention du soin dès le diagnostic de diabète. Il est dom-
mage que pour n’avoir pas réussi aux stades précoces, nous soyons confrontés
souvent à des patients à la situation métabolique si précaire, que des associa-
tions médicamenteuses complexes soient nécessaires. Ces associations com-
portent des médicamenteux qui augmentent le poids et qui rendent alors
illusoire la perte de poids. Il faut faire adopter au patient les modifications com-
portementales ayant pour but d’équilibrer l’alimentation, d’induire une perte
de poids, d’augmenter l’activité physique.
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OBÉSITÉ ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES
Alimentation
L’alimentation est équilibrée de la même façon que pour un patient obèse
(cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité), et il n’y a aucune raison de dimi-
nuer l’apport de glucides totaux. Les seules différences entre un patient diabétique
ou non portent sur les sucres rapides qui seront réduits et consommés au cours
des repas chez le diabétique. Les sucres à index glycémique bas (les « sucres
lents ») réduisent la glycémie post-prandiale qui apparaît impliquée dans les
complications du diabète. Cependant, il faut faire attention à ce que le message
de réduction des sucres rapides ne conduise pas le patient à réduire les glucides
totaux (ceci est observé souvent !), ce qui augmenterait la part relative des
lipides et favoriserait l’insulinorésistance, et donc le déséquilibre du diabète de
type 2*. Parfois, le diabète est traité par insuline avec plusieurs injections. Alors,
l’apprentissage du contrôle de la quantité de glucides à apporter par repas pour
adapter les doses d’insuline peut être une stratégie.
L’ensemble de cette stratégie d’équilibration de l’alimentation sup-
pose une prise en charge spécifique avec éducation thérapeutique (cf. p. 49 Élé-
ments de la prise en charge de l’obésité). Les messages initiaux sont donnés par le
médecin traitant. Il peut utilement se faire aider des compétences de collègues
spécialisés en nutrition et en endocrinologie, voire par un diététicien bien que
les consultations par ce dernier soient rarement prises en charge par la Sécurité
sociale, ou par les assurances. Pour les aspects spécifiques du contrôle de la
quantité de glucides à apporter par repas pour adapter les doses d’insuline, il
faut avoir recours à des unités spécialisées.
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Éducation thérapeutique
Cette approche est indispensable pour la prise en charge du diabète et de l’obé-
sité. Elle est détaillée plus loin (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité).
■ Médicaments
Il n’y a pas de traitement médicamenteux spécifique du patient obèse et diabé-
tique. Cependant, il faut reconnaître que certains médicaments sont plus adap-
tés parce qu’ils n’induisent pas de prise de poids, ou parce qu’ils agissent plus
sur l’insulinorésistance* qui est un déterminant étiologique fondamental du dia-
bète. La combinaison de ces traitements est guidée par l’objectif principal de
contrôle métabolique du diabète. L’arrivée de nouveaux médicaments rend les
recommandations difficiles, surtout pour les associations médicamenteuses. La
bonne collaboration avec des collègues spécialistes est un atout pour le patient.
Des recommandations spécifiques du traitement du diabète de type 2 sont dis-
ponibles et ne sont pas envisagées ici.
Certains médicaments oraux du traitement du diabète peuvent favo-
riser une perte de poids (ou prévenir un gain de poids). C’est le cas de la met-
formine qui est indiquée dès le diagnostic. Les nouveaux traitements du
diabète, agissant sur le système des incrétines (GLP-1 tel l’exénatide, inhibi-
teurs de l’enzyme DPPIV telle la sitagliptine), sont développés pour leur pro-
priété de favoriser la baisse du poids.
Les autres médicaments oraux du traitement du diabète, aussi bien les
sulfamides hypoglycémiants, les glitazones et les insulines (sauf certains ana-
logues), entraînent une prise pondérale.
Les médicaments du traitement du poids (cf. p. 49 Éléments de la prise
en charge de l’obésité), en réduisant celui-ci, permettent théoriquement d’amélio-
rer l’équilibre glycémique et d’alléger le traitement hypoglycémiant.
Cependant, ils n’ont pas trouvé leur place dans les recommandations pour le
traitement du diabète.
L’effet de ces médicaments anti-diabétiques sur le poids est un
modeste critère de choix. En effet, il est impératif de corriger la glycémie et les
facteurs de risque même si cela nécessite la prescription de médicaments
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OBÉSITÉ ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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TROUBLES DU
COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Restriction cognitive
Cette régulation instinctive et « autonome » de la façon de s’alimenter peut être
substituée par une tentative « corticale » de contrôle. Le sujet s’impose une
nouvelle régulation qui nie plus ou moins les déterminants habituels (faim,
satiété, plaisir et commensalité). Les nouveaux déterminants de la régulation
sont « cognitifs », c'est-à-dire intellectualisés, construits à partir de connais-
sances et d’interprétation des sensations. Ces connaissances peuvent s’avérer
approximatives, voire influencées par des craintes ou des croyances (comme
« les pommes de terre et le pain font grossir »). Ce contrôle cognitif est de plus
sous l’influence de toute la sphère émotionnelle. Il ne peut être que beaucoup
moins « fin et adapté » que celui qui a été mis en place par des milliers d’an-
nées d’évolution.
La restriction cognitive est probablement naturelle et participe au
contrôle du poids, avec un certain succès pour de nombreux individus. Elle
n’est donc pas à stigmatiser comme une stratégie à bannir, surtout quand il y a
de la souplesse dans le contrôle. Elle peut être utilisée comme un outil de flexi-
bilité. Elle est aussi culturelle et véhiculée par un idéal de la minceur. Elle se
transmet donc d’une génération à l’autre. La restriction cognitive peut égale-
ment être iatrogène et favoriser des troubles du comportement alimentaire ;
surtout à la suite des régimes très restrictifs. En ce sens, « les régimes font
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TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
■ Restriction alimentaire
Elle prend des aspects variables depuis la sélection de certains aliments (par
exemple les produits allégés), l’exclusion d’autres (les graisses, les sucres
simples), le contrôle permanent des quantités ingérées, l’habitude de ne pas
remplir son estomac. Une rigidité dans le comportement est plus ou moins pré-
sente. Des règles diététiques auto-imposées et strictes, le recours aux prépara-
tions basses calories et la décision de période de jeûne ou d’éviction de repas
(le petit déjeuner) en sont les signes. La culpabilité est un moteur de ce contrôle
avec des comportements punitifs de gestion des écarts et des stratégies d’évi-
tement (des aliments, des circonstances qui exposent à manger de façon incon-
trôlée). Plus le contrôle « cognitif » est rigide, plus l’obsession alimentaire (« ne
penser qu’à cela ») est grande et plus le risque de prise de poids est important.
■ Désinhibition
Elle correspond à la perte de contrôle traduit par le fameux « je craque ». Le
comportement alimentaire n’est plus régulé par les sensations (qui sont niées),
ni par le contrôle « cognitif », mais par des pensées automatiques liées aux
émotions. C’est la faillite d’une stratégie visant à se substituer à une régulation
naturelle du poids, en conduisant à des grandes amplitudes de variations de
celui-ci. Les patients souffrent de cela, avec une évidence visible : le poids n’est
pas à la valeur souhaitée.
Des compulsions alimentaires sont la conséquence de la désinhibition
(cf. infra).
Des échelles spécialisées permettent de préciser un peu mieux le
caractère restrictif ou désinhibé. Par exemple, l’échelle TFEQ (three factor eating
questionnaire), validée en français, est un autoquestionnaire qui permet d’étudier
trois aspects du comportement alimentaire : la faim, la restriction et la désinhi-
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
bition. Elle est d’interprétation délicate. Elles sont utilisées par des centres spé-
cialisés, car elles demandent un peu d’habitude pour les manipuler.
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TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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ÉLÉMENTS DE LA
PRISE EN CHARGE
DE L’OBÉSITÉ
Le diagnostic est porté. Aucune des causes exceptionnelles d’obésité n’a été
trouvée, mais des causes personnelles ont été identifiées. Les comorbidités
sont diagnostiquées. Le comportement est évalué. Arrive la phase de prise en
charge, qui ne se résume pas à engager une perte de poids, laquelle d’ailleurs
ne s’obtient pas seulement par le suivi d’un régime.
L’obésité est un excès de masse grasse (et de poids) plus ou moins
compliqué de comorbidités, avec un retentissement psychologique et social.
Bien que cela soit un peu artificiel, l’approche de la prise en charge de l’excès
de poids est dissociée dans ce texte de celle des comorbidités. En fait, le traite-
ment des pathologies associées est à mettre au premier plan (diabète, HTA,
etc.) même si, dans ces cas, une réduction de poids et/ou une augmentation de
l’activité physique serait utile. Si la perte de poids survient, il y a toujours la
possibilité de réduire le traitement des comorbidités. Il faut bien garder ce cap
en tête même si la demande du patient est vis-à-vis de son poids.
49
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
50
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
peut suffire. Pour les autres, une perte de 5-10 % sera suffisante dans de nom-
breux cas.
Dans les autres cas, quand la demande de perte de poids est plus
importante, connaître les motivations du patient à la perte de poids permet de
fixer des objectifs qui soient tenables à long terme.
51
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
53
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
internet pour s’en convaincre. Quelques mots pour aider les patients : les
régimes hyperlipidiques et bas en glucides (type « Atkins ») permettent en
6 mois de perdre du poids, aussi bien voire mieux qu’une alimentation équili-
brée réduite en calories. C’est vrai et c’est prouvé par des publications dans des
journaux scientifiques prestigieux ! C’est peut-être aussi le cas d’autres alimen-
tations à base de tel ou tel ingrédient ou aliment. Les argumentaires scienti-
fiques qui justifient ces stratégies sont parfois valides, parfois apparaissent
farfelus. Il y deux règles auxquelles on ne doit pas déroger :
– Le long terme. Si l’objectif du traitement est de réduire la masse grasse de façon
durable, il faudrait des évaluations à long terme des stratégies, ce que nous
n’avons pas (tableau I). Pour la diète de type « Atkins », le bénéfice apparent
à 6 mois n’est plus tout à fait présent à 12 mois. Nous n’en connaissons pas
les raisons. Ce qui peut être avancé (entres autres) est qu’une alimentation
hyperlipidique et pauvre en glucides (10-20 grammes par jour) est difficile à
tenir car il faut être très vigilant pour consommer si peu de glucides. Il en va
peut-être de même pour de nombreuses stratégies, efficaces à court terme,
mais qui ne seraient pas faciles à tenir sur le long terme. À dire vrai, c’est aussi
le cas d’une alimentation réduite en calories. Beaucoup d’efforts doivent
donc être mis sur la pérennité des changements de comportements, la ges-
tion des échecs et les clefs des succès.
– Éviter de s’enfermer dans une tour d’ivoire : le modèle de l’alimentation proposée
par le Plan National Nutrition Santé résulte d’un consensus d’experts et de
l’accumulation de preuves scientifiques rigoureuses des effets favorables de
ce type d’alimentation pour la santé. Cependant, des patients réussissent par-
faitement à maintenir leur poids avec des alimentations différentes. Nous
devons le reconnaître. Il n’est pas de notre mission de médecin ou de soi-
gnant de faire rentrer dans un schéma normatif alimentaire tous les patients
qui nous consultent. Il nous faut donc seulement les conseiller pour réduire
l’excès de poids, en s’assurant que les changements proposés n’induisent pas
de carences*, pas de troubles du comportement alimentaire et sont compa-
tibles avec une bonne santé à long terme et une bonne qualité de vie (sociale
et familiale en particulier).
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Tableau I – Trucs et astuces pour comprendre les essais cliniques.
• Dans tous les essais, il faut un groupe contrôle avec des mesures hygiéno-
diététiques. La perte de poids associée à la prise du médicament est donc en
sus de ce que l’on peut attendre avec ces mesures.
• Les mesures hygiéno-diététiques varient d’un essai à l’autre. Cela doit être
intégré dans la comparaison d’un traitement à un autre.
• Le critère d’efficacité n’est pas la perte de poids en kg ! En effet, il est plus
facile de perdre 5 kg quand le poids initial est de 100 kg que quand il est de
70 kg. Une approche reconnue est le nombre de patients ayant réussi à perdre
5 ou 10 % du poids initial.
• Les répondeurs et les non-répondeurs. La perte de poids est maximale à 6
mois de traitement et plafonne ou s’atténue ensuite. Au cours de ces 6 mois,
environ la moitié de la perte est obtenue à 6 semaines, et les trois quarts à
12 semaines. Il est donc illusoire d’espérer un effet quand les sujets n’ont pas
répondu à 6 semaines !
• L’efficacité du traitement au-delà de 12 mois serait une information de haute
valeur ajoutée qui n’est pas toujours fournie.
• De nombreux patients sont perdus de vue dans les essais portant sur la perte
de poids. La stratégie d’analyse de l’étude, incluant ou non une intention de
traiter, c'est-à-dire la totalité des patients entrés dans l’étude, revus ou non, est
importante à connaître.
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ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
des difficultés à s’astreindre à une pratique sportive régulière. L’accent est donc
à mettre sur l’augmentation de l’activité physique et la réduction de la séden-
tarité.
Le type d’activité physique importe (tableau II). Ainsi, la pratique
régulière de la marche ou de la bicyclette réduit le poids d’une personne,
qu’elle soit obèse ou non, et la perte de tissu concerne la masse grasse sans
réduire la masse musculaire (ce que nous voulons). La pratique d’exercice de
type « en résistance » comme la musculation a moins d’effet sur la masse
grasse.
Chez les patients obèses, on peut espérer environ 200 grammes de perte de
poids par semaine (par rapport à une personne qui ne changerait ni son alimen-
tation ni son activité physique), et environ 100 grammes par semaine de mieux que
par une modification isolée de l’alimentation. Cet effet est limité dans le temps
et le bénéfice n’est plus apparent après 6 mois. Cependant, ce qui est alors
perdu peut le rester pourvu que les changements de comportements soient
durables.
Le volume ou la durée d’activité quotidienne à recommander se situe entre 30 et
45 minutes. La plupart des recommandations officielles sont de 30 minutes par
jour, la plupart des jours de la semaine, et ciblent l’amélioration de la santé et des
facteurs de risques cardiovasculaires. Pour la prévention de la prise de poids avec
l’âge, environ 15 à 20 minutes de marche, soit 2 000 pas (mesurés au podomètre)
seraient suffisants. Chez un sujet obèse, la consommation d’énergie étant supé-
rieure, il faut environ 60 minutes d’activité physique quotidienne pour aider à
induire une perte de poids, 80 minutes d’activité physique quotidienne pour ne
pas en reprendre après un résultat satisfaisant. Les notions de long terme et de
persévérance sont soulignées par ces données qui ont été validées.
57
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
58
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
■ Traitements pharmacologiques
pour perdre du poids
Peu de molécules reconnues pour induire une perte de poids sont disponibles
sur le marché français, et seules deux ont l’autorisation de mise sur le marché
pour cette indication. Aucun de ces traitements n’est pris en charge par les
caisses d’assurance maladie, et le coût est à la charge du patient. Ces molécules
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ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Dans les études validant leur efficacité, ces traitements sont toujours associés
à des mesures hygiéno-diététiques. L’effet propre des traitements médicamen-
teux sur le poids est donc en plus de celui des mesures hygiéno-diététiques.
Ces dernières varient considérablement entre les essais, et des pertes de poids
allant de 1 à 9 % du poids initial sont rapportées dans les groupes placebo.
Cela rend la comparaison entre les études très difficiles et presque impossible
entre les différentes molécules. Dans la pratique, on ne peut concevoir un trai-
tement pharmacologique en faisant l’impasse des mesures alimentaires et d’ac-
tivité physiques traitées au chapitre précédent.
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ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Orlistat
C’est un inhibiteur des lipases digestives, réduisant la digestion et l’absorption des
lipides alimentaires, de telle manière que 30 % environ des graisses ingérées sont
retrouvées dans les selles. La perte de poids est liée à cet effet. La dose à prescrire
est de 360 mg en 3 prises et la prescription initiale est faite par tout médecin.
L’efficacité par rapport au groupe placebo est une perte supplémen-
taire de 2,6 kg après 6 mois de traitement et de 2,9 kg supplémentaires à
12 mois (soit une perte moyenne totale de 8 kg à 12 mois).
La prescription s’accompagne chez les patients diabétiques d’une
réduction de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée. Un essai de prévention
sur 4 ans a montré une réduction significative de patients devenant diabétiques
dans une population à risque de le devenir. Un effet favorable est noté sur les
triglycérides et sur le LDL-cholestérol.
Les effets secondaires principaux sont dans la sphère digestive. Une
diarrhée (la diarrhée par stéatorrhée) est très fréquente (1,6 patient à traiter pour
observer cet effet indésirable). Elle s’estompe avec la réduction des lipides ali-
mentaires. Des flatulences sont notées (6,5 patients à traiter pour observer l’ef-
fet), de même que des douleurs abdominales et des troubles dyspeptiques (25
patients à traiter pour observer l’effet). Des effets secondaires sérieux apparais-
sent chez trois patients pour 10 000 patients traités.
Rimonabant1
C’est le premier médicament agissant sur le système endocannabinoïde, réduisant
la prise alimentaire mais ayant aussi des actions favorables sur les facteurs de
1. Voir note 1 p. 39.
61
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
62
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
vent pas nous faire croire que c’est la solution à toute les obésités. La première règle
est de bien connaître l’équipe qui entoure le chirurgien, parce que cette prise
en charge ne s’arrête pas quand le patient est opéré, elle ne fait que commen-
cer. Il faut pouvoir adresser facilement un patient à ses collègues devant une
complication aiguë, une carence, le début d’une grossesse. Peu de patients sont
opérés et l’expérience individuelle est donc difficile à acquérir. Il faut aussi
prendre le relais parce que les pertes de poids durables sont le fait de patients
qui changent leur comportement. Les recommandations au sujet des indica-
tions sont extrêmement claires et il y a peu de place pour l’interprétation. La
deuxième règle est donc de bien les connaître pour ne pas faire naître de
l’espoir chez des patients hors indications. Ensuite, si les stratégies précédentes
ont échoué, si la chirurgie est envisagée, toute la démarche va consister à
conduire le patient à prendre sa propre décision. Il doit donc être parfaitement
éclairé et informé pour choisir librement. Certains patients tireront bénéfice de
la chirurgie sans l’envisager par eux-mêmes. Le recours à l’avis d’un collègue
expérimenté est alors bienvenu (voir la deuxième partie de l’ouvrage).
Indications
La pose d’un ballon intragastrique* est indiquée quand une perte de poids mérite
d’être obtenue à court terme. En effet, ils ne peuvent pas être conservés en
place au-delà de 6 mois (sauf à en placer un nouveau). L’indication est un IMC
supérieur à 30 kg/m2. Ils sont contre-indiqués chez les patients non obèses, les
femmes enceintes ou allaitant, les patients sous anticoagulants ou avec des
troubles spontanés de l’hémostase, et les patients atteints de maladie psychia-
trique non stabilisée. Une contre-indication sérieuse est constituée par les ano-
malies de l’œsophage et de l’estomac (sténose œsophagienne, varices
œsophagiennes, toute anomalie constatée par l’endoscopiste le faisant préférer
63
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Résultats obtenus
Les études réalisées montrent des effets variables avec une perte de 27 à 48 %
de l’excès de poids* à un an. Il faut noter que certaines études ne montrent
aucune perte de poids.
Les améliorations des comorbidités sont parallèles à la perte de poids
(diabète, HTA, anomalies hépatiques, anomalies lipidiques).
Complications
■ Reprise de poids
La reprise de poids est très fréquente. La perte de poids initiale est souvent
éphémère et cela fait partie de l’expérience des patients. Le soignant est alors
empathique*. L’écoute active permet de comprendre les raisons énoncées de la
reprise de poids, et de chercher de nouvelles solutions (avec le patient et en uti-
lisant de nouveaux les outils décrits ci-dessus) au besoin avec un entretien
motivationnel (cf. Annexe 6 p. 72).
Quelques facteurs simples sont les clés d’un meilleur succès. Ces stra-
tégies sont beaucoup plus intenses que celles qui ont conduit à la perte de
poids. Il est donc plus difficile de maintenir une perte de poids que de l’initier.
Ainsi, dans une cohorte de patients américains ayant maintenu une perte de
poids de plus de 13 kg au-delà d’un an, les quatre clefs sont :
– une alimentation pauvre en lipides qui représentent 24 % de l’énergie appor-
tée. Ainsi, un homme de 80 kg dont 35 % de l’alimentation sont faits de
lipides (apport suboptimal) consomme 109 grammes de lipides par jour. Pour
passer à 24 %, il doit réduire sa consommation quotidienne à 75 grammes,
ce qui est un réel effort ;
– prendre un petit déjeuner quotidien ;
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ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
65
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Annexe 1
Alimentation équilibrée. Cet équilibre est basé sur les
recommandations du Plan National Nutrition Santé.
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ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Annexe 2
Composition classique des repas.
Petit déjeuner :
Une boisson chaude
Du pain ou des céréales
Un laitage
Un fruit ou un jus de fruit
Déjeuner
Une entrée (crudités, salade)
Un plat principal viande et légumes et/ou féculents
Un laitage
Un fruit
Dîner
Une entrée (crudités, salade, soupe)
Un plat sans viande (légumes ou féculent)
Un laitage
Un fruit
Collations
Pain et laitage ou fruit
67
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Annexe 3
Le plat principal est trompeur !
Recette (plat principal) : cuisse de poulet aux pêches, avec une part de
semoule.
Ingrédients : Une cuisse de poulet, 1 pêche, 1 cuillère à soupe de sucre, un
demi-verre de vinaigre balsamique, 60 g de semoule crue, beurre, sel
(cf. tableau III).
Préparation : Cuire le poulet au four sans ajouter de graisse. Réserver au
chaud. Pocher la pêche, la dénoyauter et la peler. La cuire 8 minutes au
beurre et à la poêle. Réserver au chaud. Préparer la semoule avec
10 grammes de beurre. Mélanger le jus de cuisson des pêches et du poulet,
ajouter le sucre et le vinaigre, réduire de moitié. Napper de cette sauce.
Analyse : « C’est vraiment bon ; j’en prendrais bien une deuxième part ! »
L’apport calorique total est de 720 calories environ, cf. tableau III) dont
presque un tiers vient de la préparation (sucre, beurre, vinaigre). Les propor-
tions ne sont pas gargantuesques.
En ne consommant que ce plat principal, il se peut que j’aie encore faim et
que je me resserve. L’avantage d’un repas avec crudités (100 g de carottes et
huile), avec un yaourt et un fruit, c’est d’apporter en tout 200 calories de
plus pour un volume important. Les sensations de satiété vont fonctionner
et je vais pouvoir réduire la quantité du plat principal. Noter qu’apporter du
pain (1 petite tartine, 20 grammes, et 40 calories) a le même effet et ne fait
pas grossir (sauf en grande quantité : 1 baguette de 200 g égale 400 calories).
68
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Tableau III – Calories des ingrédients du plat principal.
Poids Calories
dans la portion
Annexe 4
La densité énergétique
et le concept de satisfaire sa satiété.
La plupart des patients qui essaient de perdre du poids le font par une adap-
tation de leurs apports en énergie (en réduisant les calories) en contraignant
les quantités d’aliments et les volumes de liquides consommés. Cela les
conduit à manger des quantités inhabituellement réduites, à avoir faim, et
être insatisfait de ne pas profiter des plaisirs de manger. Cette sensation de
faim et de privation les conduit presque inévitablement à « craquer » et man-
ger les aliments qui manquent, avec au minimum pour conséquence une
reprise de poids.
L’approche « densité énergétique de l’alimentation » implique de com-
prendre comment la composition des aliments influence les sensations
(satiété, appétit) et le sentiment de satisfaction. Il est possible de consom-
mer des aliments et donc de choisir une alimentation qui satisfasse l’appé-
tit, et provoque une perte de poids, sans compter les calories de manière
obsessionnelle. Cela suppose de connaître quels aliments réduisent l’appé-
tit et/ou provoquent la satiété.
69
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
70
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Annexe 5
La balance calorique.
Le corps humain ne se limite pas à une chaudière, mais n’échappe pas aux
principes de thermodynamique. Ainsi, un excès de calories mangées de
façon chronique conduit à un stockage sous forme de masse grasse. En
effet, les calories (l’énergie) ne peuvent être détruites et ne se dissiperont pas
seules. De la même façon, un défaut chronique en calories conduit à puiser
dans les réserves de masse grasse et à perdre du poids.
Ce défaut de calories peut être obtenu soit par une réduction des calo-
ries entrantes (par l’alimentation), soit par une augmentation des calo-
ries sortantes (les dépenses d’énergie), soit en combinant les deux.
Les calories entrantes sont dépendantes de la nature des aliments consom-
més (cf. Annexe 4).
Les dépenses en calories quotidiennes sont pour les deux tiers ce qu’il faut
pour le métabolisme de base (faire fonctionner les organes et le corps au
repos, de l’ordre de 25 calories par kg), une faible proportion pour métabo-
liser les aliments (environ 250 calories par jour) et le reste pour bouger. On
ne sait pas augmenter la dépense énergétique de repos de façon durable et
sans conséquence pour la santé. On ne peut pas espérer augmenter les
dépenses pour le métabolisme des aliments de telle façon que cela entraîne
une perte de poids significative. On peut parfois augmenter la dépense
d’énergie pour bouger en augmentant son activité physique spontanée, en
réduisant sa « sédentarité », ou en s’engageant dans un programme d’exer-
cice physique.
71
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Annexe 6
Entretien motivationnel.
72
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
ponsabilités. Pour cela, il est nécessaire que le patient mette le doigt sur la
réalité de son ambivalence.
– Des attitudes adaptées sont requises de la part du thérapeute.
– Le référent doit avoir une autorité reconnue. Je danse avec vous, j’accepte de
vous approcher, vous acceptez que je vous guide, j’accepte en retour que
vous influenciez notre ballet.
– L'empathie* est requise car pour « accepter d’accepter » (de reconnaître) son
ambivalence, le patient a besoin d’être entendu, d’avoir un écho. Le méde-
cin n’argumente pas, ne dispute pas, il dit « oui, mais », pas « non ». Le
patient qui tourne autour de pensées négatives a besoin de confiance et
d’acceptation sans condition de ce qu’il dit. Le thérapeute est indépen-
dant, accepte que le patient aille son chemin, le sien, qu’il grandisse à son
rythme. L’empathie est une attitude, ouverte, chaleureuse, respectueuse.
– L'écoute : Les questions sont ouvertes, le patient est encouragé à s’expri-
mer. L’écoute est active, le thérapeute, sans faire le perroquet, s’assure
qu’il a compris et donne confiance au patient qui entend qu’il est compris.
Il faut reformuler : les questions recherchent les motivations et les inten-
tions à changer.
– L’encouragement : Le thérapeute est un supporter de son patient. « Si le
patient était un champion, un athlète qui devrait se dépasser, y aurait-il
une difficulté à l’encourager ? Cherchons le succès (pas la défaite), valori-
sons-le, même quand c’est un petit pas… »
– Parler des erreurs non pour les sanctionner, mais pour apprendre, « Vous
faites ainsi, quand vous êtes dans de telles circonstances, pouvez-vous
envisager une autre solution ? ».
73
CAS
PARTICULIERS
Quelques situations où le poids peut augmenter sont analysées ici, sans aller
forcément jusqu’à l’obésité, ou sans que les patients soient obèses avant l’évé-
nement. La gestion de l’augmentation du poids ou la perte de poids se réalise
avec les outils décrits précédemment.
Ménopause
La période périménopausique est un motif de consultations et de demande de
conseils autours du poids et des transformations du corps. La carence hormo-
nale en progestatifs et en œstrogènes favorise :
– une prise de poids réelle, le plus souvent modeste mais très variable d’une
femme à l’autre ;
– l’augmentation de la masse grasse, surtout au niveau périviscéral (mesurée
par le tour de taille, cf. p. 13, Comment définir l’obésité à l’examen clinique) ;
– une accélération de la perte naturelle de masse musculaire qui survient avec
l’avancée en âge.
La périménopause est aussi une phase où la consommation alimen-
taire a tendance à diminuer. L’activité physique se réduit et c’est cette moindre
dépense d’énergie qui explique la prise de poids. L’utilisation des graisses pour
fabriquer de l’énergie a tendance à se réduire, favorisant le stockage.
75
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Contraception
La femme obèse a moins recours à la contraception que la femme mince.
Pourtant, la possibilité de grossesse non désirée existe.
76
CAS PARTICULIERS
Les désordres métaboliques sont plus fréquents chez les femmes obèses.
Cependant, les œstroprogestatifs ne modifient pas la glycémie.
L’éthynilœstradiol et les œstroprogestatifs augmentent le HDL-cholestérol (et
ainsi le cholestérol total), et les triglycérides. Dès que les triglycérides sont
supérieurs à 4 g/L, ou que le LDL-cholestérol est supérieur à 2,2 g/L (ou 1,6 g/L
s’il y a deux facteurs de risque), il y a contre-indication à la prescription des
œstroprogestatifs.
L’efficacité de la contraception est moindre chez une femme obèse. Il y a
peut-être des raisons socio-économiques, voire de compliance, mais des causes
biologiques sont suspectées. Les médicaments inducteurs enzymatiques doi-
vent être repérés.
La prise de poids est une crainte des patientes. La contraception orale
(œstroprogestative) n’a pas fait la preuve de sa responsabilité dans les essais cli-
niques, pourtant l’expérience clinique est que certaines femmes se plaignent de
prise de poids au début de la contraception. Les implants sous-cutanés sont
associés à une prise de poids. Parmi les macroprogestatifs, seul l’acétate de
médroxyprogestérone a fait la preuve de son potentiel de stimulation de l’ap-
pétit et de prise de poids.
■ En pratique
– La contraception œstroprogestative n’est pas une contre-indication en soi,
sauf s’il y a des antécédents thromboemboliques ou un mauvais état veineux,
et s’il y a d’autres facteurs de risque d’événements cardiovasculaires. Cela
suppose un examen gynécologique, et une recherche de cancer du sein, de
surveiller le poids et les paramètres métaboliques. La contraception est inter-
rompue en cas d’événement nouveau exposant au risque embolique (immo-
bilisation et chirurgie). Rechercher systématiquement les inducteurs
enzymatiques. On utilisera une pilule de deuxième génération. Les œstropro-
gestatifs de troisième génération (contenant désogestrel, gestodène, ou nor-
gestimate) peuvent être réservés aux femmes avec une hyperandrogénie
clinique. Un dispositif intra-utérin peut être discuté.
– Chez une femme avec un syndrome des ovaires polykystiques, on peut pro-
poser un progestatif antiandrogénique (type acétate de cyprotérone). Alors,
l’association à un œstrogène naturel est discutée car ce progestatif est antigo-
nadotrope, induit un hypogonadisme, avec ces risques osseux.
– Chez une femme avec des facteurs de risque vasculaire (diabète, dyslipidé-
mie, HTA, ou antécédent thrombo-embolique), le choix est entre un micro-
progestatif, un macroprogestatif (plutôt à la chlormadinone), ou un dispositif
77
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
78
CAS PARTICULIERS
physique tendre à diminuer ; alors que la dépense d’énergie diminue. Ces fac-
teurs suffisent à induire un gain de poids.
L’information des patients (mécanisme et réalité de la prise de poids)
aide à motiver les changements du comportement (augmenter son activité phy-
sique pour compenser). L’alimentation peut être un peu restreinte pour préve-
nir sans cumuler les deux frustrations (manger et fumer), et selon les mêmes
règles qu’énoncées plus haut (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité).
La plupart des équipes recourent à au moins une consultation diététique, alors
que les thérapies cognitivo-comportementales peuvent avoir un impact mixte
(comportement de fumeur et modifier son comportement pour ne pas prendre
de poids). Les substituts nicotiniques ont une efficacité démontrée dans la pré-
vention du gain de poids. Le rimonabant prescrit à 20 mg par jour (dose habi-
tuelle) prévient en partie la prise de poids, et permet une perte de poids à l’arrêt
du tabagisme chez le patient obèse1. Les nouvelles molécules prescrites pour le
sevrage (bupropion ou varénicline) ont une efficacité démontrée dans la pré-
vention du gain de poids.
Au total et en pratique, insistons sur l’information et la prévention, sur
les modifications de l’acticité physique surtout, alors que la prescription d’un
traitement médicamenteux peut aider.
79
PATIENT OBÈSE
CANDIDAT
À LA CHIRURGIE
81
LE PATIENT OBÈSE
CANDIDAT À LA
CHIRURGIE
Qui opérer ?
83
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
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LE PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE
85
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Quand ?
L’obésité doit être « installée » depuis plus de 5 ans et les méthodes de perte de
poids non chirurgicales doivent avoir montré leur inefficacité. Une phase de
préparation est toutefois indispensable. Certains considèrent que la chirurgie
étant la seule méthode efficace de traitement de l’obésité, l’indication opéra-
toire ne doit pas être retardée. Ils ont tort ! Au contraire, il y a plutôt consen-
sus pour dire que la chirurgie n’est qu’une étape dans une prise en charge de
long terme.
Il existe des situations « urgentes » si les maladies associées menacent
la vie à court terme, mais le plus souvent on doit prendre le temps de préparer
le patient : les recommandations proposent entre 6 et 12 mois de suivi préopé-
ratoire, ce qui est aussi l’occasion d’apprécier la motivation du patient. Il est
une manière plus libérale d’interpréter ce délai, sur laquelle un consensus
récent a pu être trouvé : la prise en charge diététique cumulée doit être d’un an,
mais elle peut avoir été étalée dans le temps… Il n’est alors pas strictement
nécessaire de mettre tout candidat sur une liste d’attente d’une année. Bien que
le message passe parfois difficilement, un tel délai est cependant dans le
meilleur intérêt du patient : l’adhésion au bilan préopératoire et la régularité des
consultations témoignent de l’adhésion au projet, laquelle est essentielle pour
le suivi postopératoire et permet le succès. Autre solution de compromis : on
peut tenir compte du poids maximum du patient, à condition qu’il soit docu-
menté, et non du poids actuel.
Dans ce contexte, les configurations se déclinent de manière très
variable et créent autant de difficultés et parfois de dilemmes pour le décideur.
Prenons deux exemples contradictoires.
■ Exemple 1
Un homme de 45 ans, obèse depuis 15 ans à 120 kg pour 1,60 m (IMC = 47),
consulte pour chirurgie bariatrique. C’est un artisan, qui ne dispose que de peu
de temps libre et a cessé toute activité physique en dehors de son travail, et se
86
LE PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE
sent de plus en plus gêné et essoufflé. Il s’est renseigné et possède l’idée bien
ancrée que seule la chirurgie lui sera utile, mais il avoue ne pas vouloir faire de
régime car « il sait que ce sera sans effet », et du reste n’a jamais consulté dans
ce but. Il est hypertendu traité depuis 8 mois, mais une biologie récente est nor-
male. Il est surtout hyperphagique et a une consommation modérée d’alcool.
A priori la réponse sera : oui, vous bénéficierez probablement de la chirurgie…
mais pas tout de suite. Quelques semaines, mieux quelques mois de prise en
charge pour au moins réguler vos apports alimentaires, établir et vérifier un
rythme et une variété dans les repas, vous y prépareront et la rendront beau-
coup plus efficace.
■ Exemple 2
Une jeune femme de 32 ans, sans antécédent particulier, est en surpoids depuis
l’adolescence, et aujourd’hui obèse à 97 kg pour 1,65 m (IMC = 35,6). Elle a
fait de multiples régimes et a eu des prises en charge diététiques le plus sou-
vent bien conduites, avec un effet yoyo. L’examen médical est normal, ainsi
qu’une prise de sang récente. Deux de ses amies ont été opérées il y a deux ans
et sont enchantées du résultat. Elle désire être opérée rapidement. La réponse
sera probablement : non pour le moment… Certes vous obtiendriez à court
terme une perte de poids, mais la balance risque/bénéfice ne penche pas en
faveur de la chirurgie ; n’oubliez pas les effets secondaires à long terme, ils ne
seront pas compensés par une stabilisation à un poids probablement pas
autant diminué que vous l’auriez souhaité !
87
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Où ?
■ Vers quel praticien ?
La notion actuelle d’équipe multidisciplinaire a rendu un peu caduque cette
question. Le patient est pris en charge par plusieurs spécialistes, dont les avis
doivent concourir pour poser l’indication. Le plus souvent, l’équipe est identi-
fiée par le chirurgien bariatrique, et c’est à lui que s’adressent ou que sont
adressés la plupart des patients. En pratique cependant, il est tout à fait conce-
vable de le confier d’abord à un endocrinologue ou un nutritionniste au fait des
indications et de la préparation avant la chirurgie. Les spécialités concernées
sont médicales et paramédicales : il faut le souligner, car il est souvent possible
et même souhaitable que le relais du psychiatre soit pris par le psychologue,
celui du nutritionniste par le diététicien, etc.
Seuls les avis de l’endocrinologue-nutritionniste et du médecin psy-
chiatre sont requis au plan réglementaire, mais celui d’autres spécialistes peut
s’avérer indispensable en fonction des pathologies associées (rhumatologue ou
orthopédiste, cardiologue, pneumologue, etc.).
Il faut insister auprès du patient sur le fait que la première prise de
contact, quel que soit le praticien auquel il a affaire, n’est que le début d’un
processus qui débouchera éventuellement sur une intervention, et que cette
dernière ne constitue qu’une étape (certes majeure) de la prise en charge.
Reste un problème difficile, éminemment fluctuant et débattu : faut-
il, à ce stade, conseiller une intervention plutôt qu’une autre ? Faut-il, dès lors,
« sélectionner » le chirurgien ? La réponse à ces deux questions (et s’agissant
toujours d’un patient candidat à une première intervention) est : probablement
pas ! En effet, tous ne sont pas d’accord sur ce choix, certains restant fidèles à
un seul type d’intervention, quitte à changer en cas d’échec (cf. p. 99 Quels sont
les grands types d’opération en chirurgie de l’obésité ?), et d’autres ont une palette
qu’ils proposent en fonction de critères variables (présence ou non d’un dia-
bète, âge, degré d’IMC, etc.). Il est prudent alors de ne pas prendre parti, tout
88
LE PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE
en insistant sur la possibilité et, même le devoir, pour le patient et son entou-
rage de se documenter le plus en détail possible sur ce choix et ses consé-
quences.
89
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
problème technique, alors que, dans l’intervalle ayant précédé cet échec relatif,
il n’a pas pris sa part des efforts à faire.
90
POURQUOI ET
POUR QUI
LA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
EXISTE-T-ELLE ?
91
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
batailles, et aussi une certaine forme d’autocritique, est parvenue à gagner une
respectabilité dans le traitement des obèses les plus sévères. Elle a été aidée en
cela par la notion de comorbidités, qui témoignent de la gravité de l’obésité.
Ces maladies sont favorisées par le surpoids, et corollairement sont améliorées
lorsque l’on parvient à le réduire dans la durée.
Le patient atteint d’obésité sévère est victime de freins évidents dans sa vie pro-
fessionnelle, familiale et amicale, sportive et de loisir, affective… ce qui, surtout
s’il est jeune, compromet son insertion : cela contrebalance précisément le
jugement sur l’agressivité de la chirurgie. Il est non moins clair que la vie après
la chirurgie ne sera pas simple non plus, rythmée par les aléas du travail, les
grossesses, les changements plus ou moins importants de la situation fami-
liale ; s’y s’ajoute maintenant un suivi médical auquel le patient n’était pas
habitué et qu’il va parfois rejeter, souhaitant oublier sa condition et tourner la
page.
L’argument de la psychologie
et de la qualité de vie
92
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?
Troubles du comportement
alimentaire
À des degrés très divers, ils sont toujours présents : hyperphagie pendant les
repas, grignotages, consommation impulsive et rapide (binge eating)… ce qui
renforce l’argument d’une préparation en vue de la chirurgie, car opérer sans
avoir maîtrisé ces comportements n’aurait guère de sens. Ils contre-indiquent
rarement le geste opératoire, sauf la boulimie vraie qui est exceptionnelle chez
les obèses (car elle s’accompagne de vomissements volontaires). Ces troubles
sont parfois mal régulés après la chirurgie et peuvent s’aggraver, voire appa-
raître alors qu’ils n’étaient que latents : on a montré la fréquence de la consom-
mation excessive de sucrés (sweet eaters) après les techniques restrictives, et
parfois la survenue d’une authentique anorexie qui peut être préoccupante.
93
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Diabète
Les patients diabétiques de type 2, obèses, et même les personnes pré-diabé-
tiques sont de très bons candidats potentiels à la chirurgie bariatrique. Il n’est
pas rare que les patients puissent abandonner leur traitement et que la glycé-
mie se normalise. C’est un enjeu capital quand on connaît l’évolution irréver-
sible vers l’insulinodépendance et surtout la sévérité des conséquences à long
terme de la microangiopathie dégénérative, laquelle s’installe très tôt dans la
vie du diabétique.
94
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?
Hypertension artérielle
Les effets sur celle-ci sont indéniables (ce qui améliore encore le risque cardio-
vasculaire), mais moins spectaculaires que dans d’autres maladies, le traitement
devant souvent être poursuivi.
■ Maladies « empêchées »
Elles sont plus discutables car cachées dans une certaine mesure, mais les effets
sont indéniables en termes en santé publique.
Maladies cardiovasculaires
L’amélioration à long terme est médiée par celle du diabète : chaque augmen-
tation d’1 mmol de la glycémie étant associée à une augmentation significative
de la mortalité de 8 %, on conçoit les bénéfices inverses. On souligne de même
le rôle des lipides sanguins circulants : les triglycérides (diminués après chirur-
gie), le HDL-cholestérol (augmenté), et le LDL-cholestérol (diminué, effet plus
discutable). Les études à long terme montrent ainsi une diminution des acci-
dents de thrombose coronarienne cardiaque et, dans une moindre mesure, des
accidents vasculaires cérébraux.
Cancers
Certaines tumeurs sont favorisées par l’obésité (sein, utérus, côlon, etc.) et il est
probable que la perte de poids durable en diminue l’incidence, comme l’ont
montré certaines études.
95
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Bien qu’ils soient au premier plan des questions des patients, il est logique de
les traiter après les effets sur les maladies associées, car c’est bien sur ces der-
nières que l’on doit juger la chirurgie in fine. Cela étant, la corrélation entre
l’amélioration des comorbidités (ou leur éventuelle réaggravation) est bien cor-
rélée, avec des nuances, à la courbe de poids. On apprécie actuellement les
résultats de la chirurgie en fonction du pourcentage de perte d’excès de poids*
obtenue, cet excès étant défini par rapport à un poids idéal, lequel est lui-même
défini par rapport aux tables de la Life Insurance Company ou bien sa mesure,
selon l’indice défini précédemment, ou plus simplement par un IMC de 25…
On peut plus rigoureusement préférer la mesure de « l’excès d’IMC », tandis
que du point de vue endocrinologique, c’est plus volontiers le pourcentage de
poids perdu qui est pris en compte !
Les résultats sont considérés comme bons à partir de 50 % de perte
d’excès de poids, ce que toutes les techniques disponibles parviennent à réali-
ser à l’horizon des 5 ans postopératoires en moyenne, avec une prime pour le
bypass (de 5 à 10 %) et logiquement pour la chirurgie de malabsorption, cette
dernière étant la seule à certainement maintenir ces résultats au-delà de 10 ans.
Les résultats sont considérés comme mauvais en deçà de 25 % de
perte d’excès de poids, et ouvrent la discussion délicate des réinterventions :
Pour quels patients ? Quel type de chirurgie et avec quels risques ? À quel
moment ? Seule une fraction de ces candidats à la chirurgie de seconde intention*
sera finalement prise en compte, ce qui souligne encore la nécessité du support
diététique à long terme.
Le chirurgien reste souvent troublé par la chronicité de la maladie-
obésité chez un grand nombre, sinon la majorité des patients. Même après plu-
sieurs années, ceux-ci présentent une forme de « dépendance à la chirurgie »,
qui aboutit parfois à des reprises de poids spectaculaires lorsque l’opération a
échoué au plan technique, par exemple si l’on a dû retirer pour complication
un anneau gastrique.
96
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?
97
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
98
QUELS SONT LES
GRANDS TYPES
D’OPÉRATIONS EN
CHIRURGIE DE
L’OBÉSITÉ ?
99
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Un « distinguo fondateur »
En 2008, les chirurgiens bariatriques vivent toujours sous la séparation histo-
rique chirurgie restrictive/chirurgie malabsorptive. La première est basée sur
la seule diminution autoritaire des apports alimentaires, la seconde, comme
l’affirme son plus éminent promoteur, l’italien Nicola Scopinaro, « fait le travail
toute seule pour le patient », lequel peut ingérer à volonté puisque l’absorption
calorique est entravée par le biais d’un nouveau montage digestif savant.
Les interventions restrictives peuvent cependant être contournées, par
exemple par le biais d’une alimentation sucrée ou des habitudes de grignotage.
Les interventions malabsorptives ont des conséquences adverses, que
la plupart des chirurgiens trouvent encore prohibitives : une supplémentation
à vie et un risque carentiel potentiellement gravissime, notamment en calcium,
vitamines et protéines.
La restriction implique donc une discipline quasi militaire au patient,
ainsi qu’un encadrement psychologique et diététique qui, seul, en garantit le
100
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
succès à long terme. Passé un délai de 5 à 10 ans, le temps a fait son œuvre et
les stratégies volontaires ou involontaires de contournement ont opéré : une
reprise de poids au moins partielle est quasi inéluctable si le patient n’a pas
adopté d’autres habitudes alimentaires, ce qui est malheureusement commun.
Ce qui conduit Nicola Scopinaro à déclarer à ses opposants, non sans
malice : « Si vous êtes satisfaits d’une perte de poids temporaire pour vos
patients, alors oui, vous n’avez aucun besoin de la malabsorption ! ».
Entre ces deux options, les praticiens oscillent selon les modes ou leur
expérience. Aux États-Unis, la forte proportion de « super-super-obèses » (IMC
de plus de 60 kg/m2) incite à présent beaucoup de chirurgiens à proposer une
« malabsorption light », que l’on appelle le « duodenal switch » (cf. infra).
Mais cette séparation est aussi quelque peu artificielle car, par
exemple, on ne sait pas réellement décrire le bypass gastrique à cet égard : il est
un peu des deux et un peu autre chose, certains de ses mécanismes restant à
découvrir !... et il n’existe pas d’intervention qui ne puisse faire état d’une com-
posante restrictive au moins initialement.
La restriction aujourd’hui :
une opération historique
et une opération star
■ Gastroplastie verticale calibrée
Elle a longtemps été l’intervention la plus simple et elle réalise un excellent
compromis entre des résultats satisfaisants à moyen terme (avec un recul de
5 ans) et un confort alimentaire correct. Si elle est loin d’être condamnée, elle
est à présent passée de mode malgré sa faisabilité sous cœlioscopie. En effet, le
matériel qu’elle utilise (agrafage* linéaire délimitant une poche gastrique supé-
rieure, anneau de striction en bas de l’agrafage de sorte à « calibrer » la poche)
est de facto disqualifié par usure après un certain temps. De plus, elle ne permet
pas de modulation, sauf à réintervenir chirurgicalement : la poche a une taille
déterminée, même si elle augmente en volume avec le temps, et l’anneau n’est
pas modulable.
Elle pourrait trouver une seconde jeunesse si elle était réalisable par
voie purement endoscopique grâce aux recherches en cours (fig. 2).
101
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Anneau modulable
Il représente, malgré des critiques liées au matériel prothétique, l’opération
phare en Europe, et celle qui a permis, à la fin des années 1990, une explosion
de la chirurgie bariatrique, car c’est la première qui a été possible par cœliosco-
pie sur une large échelle, le bénéfice en étant très accru chez les obèses par rap-
port à l’approche ouverte, par laparotomie. Très simple, reproductible, souple
dans son emploi quotidien, elle fait face avec la maturité à la probabilité
d’échec à long terme et donc place les chirurgiens devant les nombreux
dilemmes « de maintenance » ou de réinterventions du fait de glissements (ou
slippages en anglais), mot usuel dans les articles rédigés dans cette langue, éro-
sion* à travers la paroi gastrique, intolérance alimentaire, dilatation de l’œsophage*.
La modulation du calibre de la poche gastrique par les ajustements*, les gon-
flages ou dégonflages de l’anneau (le plus souvent sous contrôle radiologique)
peut ainsi s’avérer un avantage décisif tout comme un handicap sur la durée.
Ces critiques ne l’empêchent pas de demeurer le premier choix de la
vaste majorité des patients et des opérateurs en 2008 (fig. 3).
102
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
103
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
104
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
La malabsorption :
des interventions délicates à ne pas
mettre entre toutes les mains !
La technique associe une gastrectomie de taille variable, avec un court-circuit
différent du bypass gastro-jéjunal décrit plus haut : l’anse alimentaire et surtout
l’anse bilio-pancréatique sont beaucoup plus longues, tout se jouant dans
l’anse dite commune qui entraîne une malabsorption sérieuse lorsqu’elle est
inférieure à 70 cm (figs. 5 et 6).
105
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
106
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
107
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
108
LE PATIENT OBÈSE
APRÈS CHIRURGIE
BARIATRIQUE
Les opérés bariatriques sont parmi nous ! Rassurons-nous : nul crainte à avoir.
En France, 17 000 patients sont opérés chaque année, et subissent une grande
variété d’interventions ou de réinterventions. Leur suivi est encadré et l’offre de
soins est en principe suffisante pour prendre en charge les problèmes postopé-
ratoires, s’il le faut dans un lieu éloigné de l’équipe médicale qui a assuré le
suivi initial. Néanmoins, des questions se posent tout au long du parcours
médical de ces patients pour lesquelles des connaissances générales doivent
être partagées par tous les professionnels de santé : doit-on instaurer une sur-
veillance spécifique ? Existe-t-il des urgences dans la prise en charge des com-
plications ? Quelles précautions prendre lorsque un opéré bariatrique doit subir
d’autres examens ou interventions ? Quand et comment s’occuper des
séquelles dermo-cutanées inesthétiques ?
Le partage du suivi est souhaitable entre l’équipe bariatrique et le
médecin traitant. En pratique toutefois, la co-responsabilité n’est que relative
car le centre de chirurgie qui a réalisé le geste initial a le devoir de contrôler les
suites à long terme. Les difficultés peuvent résulter du fait que le patient a pu
déménager, ou lorsque, délibérément, il ne s’astreint pas régulièrement aux
visites requises.
109
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Comment manger
après une chirurgie de l’obésité ?
Connaître la diététique précise d’un patient qui a subi une chirurgie bariatrique
peut sembler compliqué. En fait, quelques règles simples permettent de don-
ner les conseils les plus importants et de gérer la plupart des situations. La pre-
mière est qu’un opéré doit grosso modo respecter les mêmes consignes que tout
autre obèse sur le plan qualitatif, et certainement quantitatif plus tard, les écarts
étant tout autant tolérables jusqu’à un certain degré. La seconde règle est que,
hormis certains détails, il n’y a pas de différence fondamentale pour la plupart
des interventions pratiquées en France en 2008, pourvu que n’existe pas de
complication spécifique, entraînant par exemple une dénutrition secondaire.
■ Consignes de départ
Un régime diététique type a été proposé à l’opéré. Il n’est qu’indicatif concer-
nant l’anneau car ce dernier n’est en règle pas gonflé durant plusieurs semaines.
Il est toutefois utile de prendre d’emblée de bonnes habitudes qui seront utiles
lorsque le dispositif sera ajusté à sa pleine capacité : fractionner au début les
prises alimentaires en 4 ou 5 petits repas, ne pas boire d’eau pendant les repas,
mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de façon à obtenir une
consistance semi-liquide ou « tendre ». Voici un exemple :
– matin : café, un laitage (yaourt nature) et une biscotte ;
– 10 h : une demi-compote ;
– midi : 40-60 g de jambon mixé, 3 cuillères à soupe de légumes verts mixés,
un verre de jus de fruit ;
– 16 h : un fromage blanc, une tranche de pain ;
– soir : une purée de pommes de terre, 20 g de fromage, 60 g de fruit écrasé.
En fait, ces règles peuvent s’appliquer à toutes les catégories d’inter-
vention (même les bypass) car, au moins au début, la composante restrictive
est toujours présente. Ensuite, surviennent des différences notables. Pour l’an-
neau, les difficultés varient naturellement avec le degré de serrage et en cas de
complications éventuelles. De manière générale, les interventions restrictives
laissent subsister un inconfort relatif lors des repas, surtout accentué pour cer-
tains aliments : viandes rouges, pain, salade et crudités, parfois légumes crus et
pâtes, etc. L’ingestion fréquente de produits sucrés, sodas, glaces, etc., est mal-
heureusement parfois la manière qu’ont les patients de compenser ces difficul-
110
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
111
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Vomissements
Ils ne sont pas normaux s’ils sont répétés, surtout s’ils étaient auparavant rares
et s’ils surviennent pour une alimentation modeste. Si boire en dehors des
repas devient difficile, il faut alors rapidement faire un transit baryté gastro-
œsophagien (TOGD) pour vérifier la position d’un anneau, l’estomac et l’œso-
phage sus-jacents à un anneau, etc. Pour l’anneau gastrique, cet examen est
prioritaire par rapport à une éventuelle endoscopie, qui n’apporte en général
qu’une information secondaire. Après vérification de l’absence de complication
directement liée à l’anneau (glissement*, dilatation de l’œsophage* (fig. 8)), on pro-
pose le plus souvent à titre temporaire un desserrage au moins partiel de l’an-
neau. Lorsqu’ils sont fréquents, les vomissements peuvent s’accompagner
Œsophage dilaté
Anneau modulable
112
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
d’une hémorragie modérée qui n’est pas forcément inquiétante, mais qui justi-
fie une endoscopie si elle est répétée ou abondante, à la recherche d’érosions
œsophagiennes du syndrome de Mallory-Weiss. Les IPP sont en général très
efficaces.
S’il s’agit d’un bypass, les vomissements peuvent s’expliquer par une
sténose de l’anastomose entre l’estomac et le jéjunum, laquelle pourra nécessi-
ter des manœuvres endoscopiques de dilatation. L’endoscopie est de toute
façon impérative car il faut aussi s’assurer de l’absence d’ulcère au niveau de
l’anastomose.
■ Intolérance alimentaire
Elle est complémentaire des vomissements, et s’accompagne aussi de reflux,
c’est-à-dire de brûlures le long de l’œsophage, essentiellement lorsque l’on est
allongé (la nuit). Cela traduit un anneau trop serré, ou bien qui a glissé, ou
encore une dilatation de l’œsophage* ou parfois encore un phénomène « d’usure »
physiologique chez l’opéré, qui obligera à terme à enlever l’anneau.
Il faut distinguer ces phénomènes de la véritable anorexie post-chirur-
gicale chez un patient qui décompense ainsi une pathologie psychiatrique
sous-jacente.
Dans tous les cas, le risque est celui d’une authentique dénutrition,
plus fréquente encore lorsque l’on a affaire à une intervention de malabsorp-
tion (plutôt rarement pratiquée en France). Certains patients « s’entêtent » et ne
reviennent pas consulter de peur de reprendre du poids avec les conséquences
que l’on imagine ! Il n’est donc pas exceptionnel que des patients dénutris à la
suite de complications chirurgicales ou du fait d’un « trop bon résultat » de la
chirurgie finissent par être pris en charge dans des unités spécialisés pour trai-
ter leur dénutrition, éventuellement par voie parentérale.
■ Douleur
Il s’agit souvent de phénomènes de type brûlures épigastriques ou rétroster-
nales. Ce pyrosis traduit le reflux dans l’œsophage, selon le montage mis en
place, soit de liquide gastrique acide facile à soigner par les IPP, soit de liquide
duodénal bilio-pancréatique, soit encore de salive.
Des crampes, plus ou moins violentes, sont assez typiques d’un pro-
blème de glissement de l’anneau*, si elles s’accompagnent de vomissements. Si le
patient a eu un bypass, elles peuvent traduire une occlusion de l’intestin grêle*,
laquelle peut ne pas s’accompagner de vomissements si elle siège sur l’anse
113
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
intestinale exclue*. Elle se manifeste alors seulement par les douleurs abdomi-
nales : la connaissance du montage conduit à faire un cliché d’abdomen sans
préparation, debout, à la recherche de niveaux liquides anormaux ou, mieux,
un scanner abdominal qui montrera la distension localisée ou diffuse des anses
grêles concernées.
■ Signes locaux
Des douleurs au niveau du boîtier* d’accès d’un anneau modulable ne sont pas
graves si elles sont occasionnelles ou liées à la position ou aux efforts. Un boî-
tier très douloureux ou a fortiori inflammatoire (rougeur locale, voire début de
suppuration) doit amener à consulter rapidement car il peut y avoir infection.
Une hernie localisée est possible, par exemple sur un orifice de trocart, ou bien
une éventration de la cicatrice si l’intervention a eu lieu par laparotomie. Des
cas rares d’étranglement sur hernie ont été décrits.
114
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
Les carences* se produisent rarement après la pose d’un anneau, s’il est
trop serré et que la perte de poids est trop rapide, ou bien si l’alimentation est
trop déséquilibrée.
Toutes les interventions, à des degrés divers et par des mécanismes
différents, sont susceptibles de créer une anémie, surtout chez la femme non
ménopausée.
■ Activité physique
Elle est partie intégrante de la réussite d’une chirurgie de l’obésité et doit être
systématiquement conseillée. Elle compense ou réduit la perte de masse
maigre qui existe toujours au cours de l’amaigrissement ; on a démontré son
rôle majeur dans le succès d’un bypass par exemple. Enfin, elle améliore le
résultat morphologique et l’estime de soi.
■ Problèmes psychologiques
Si ceux-ci préexistaient, comme un syndrome dépressif, ils ne disparaîtront
pas, voire seront aggravés par des troubles de l’image de soi (dysmorphopho-
bie). Autant d’éléments pour convaincre le patient d’un suivi régulier quand
cela est nécessaire.
■ « Pause thérapeutique »
Il est fréquent qu’un patient porteur d’un anneau « oublie » qu’il a été opéré,
soit que d’autres problèmes personnels aient pris le dessus, soit qu’il souhaite
ne plus tenir compte de sa « personnalité d’avant ». Il faut respecter ce souhait,
mais rester présent pour conseiller la reprise du suivi dès que les circonstances
les rendront possibles.
115
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Anesthésie
Cela peut concerner une anesthésie pour toute autre intervention ou pour la
reprise chirurgicale d’une première opération bariatrique qui aurait échoué. Elle
nécessite toujours des précautions. Certaines équipes exigent que l’anneau soit
totalement dégonflé avant l’anesthésie compte tenu du risque de « l’estomac
plein » avec reflux bronchique, mais ce n’est pas une règle absolue. L’anesthésie
de l’obèse est à présent bien codifiée et nécessite de travailler avec des équipes
entraînées, qui prennent en compte les pathologies sous-jacentes ou déclarées
(cardiorespiratoires surtout, métaboliques, etc.), et adaptent les procédures
comme un séjour en soins continus, si nécessaire, ou des explorations spéci-
fiques préopératoires.
Grossesse
La grossesse est heureusement commune chez les femmes jeunes qui ont eu
une chirurgie de l’obésité, mais elle n’est pas recommandée dans les mois qui
suivent immédiatement la chirurgie. En cas d’anneau, il faut s’assurer de l’ab-
sence de vomissements trop fréquents et ne pas hésiter à entreprendre un
dégonflage, en pratique fréquent, mais non systématique, lors du premier tri-
mestre s’il y a des nausées et des vomissements, et au cours des derniers mois
du fait de la poussée de l’utérus gravide. S’il s’agit d’un bypass, il est certain
que la grossesse est déconseillée dans les 18 mois au moins qui suivent l’inter-
vention du fait des carences potentielles ; la mise en place d’une contraception
efficace est même souhaitable avant cette chirurgie. Par la suite, la supplémen-
tation et la surveillance nutritionnelles sont au premier plan lors de la gestation.
Elle fait partie du protocole de soins et il est souhaitable d’en parler dès le
début de la prise en charge. Les excès cutanés sont la rançon du succès de
l’amaigrissement chez la grand majorité des patients, de siège et d’aspect très
variable, ne serait-ce qu’en fonction de la répartition initiale de l’obésité
(gynoïde ou androïde par exemple). Ceci explique bien d’ailleurs qu’une répa-
ration plastique avant amaigrissement n’offre que peu d’intérêt.
116
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
117
QUAND
ET POURQUOI
LA CHIRURGIE
DE L’OBÉSITÉ
PEUT-ELLE ÊTRE
EN ÉCHEC ?
119
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Anneau modulable
Intervention la plus populaire en France (au moins 80 % des procédures), elle
pose des problèmes à long terme, liés essentiellement à l’existence d’un maté-
riel prothétique.
Fig.
Fig. 9
9 -- L’anneau
L’anneau est
est descendu
descendu le
le long
long du
du corps
corps gastrique
gastrique (flèche)
(flèche) àà partir
partir de
de sa
sa
position initiale indiquée par les pointillés.
position initiale indiquée par les pointillés.
120
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ?
diminué le taux, mais il reste non exceptionnel (environ 3-5 %). Le dégonflage
total de l’anneau est une priorité, mais l’intervention pour corriger ce défaut
peut être urgente : des cas de perforation de la poche avec péritonite ont été
décrits.
Fig.
Fig. 10
10 -- Intervention
Intervention chirurgicale
chirurgicale pour
pour enlever
enlever l’anneau
l’anneau modulable
modulable qui
qui aa péné-
péné-
tré dans la cavité gastrique.
tré dans la cavité gastrique.
121
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Dilatation de l’œsophage
La dilatation de l’œsophage est un problème assez fréquent sur le long terme,
lorsque l’anneau est en « surgonflage » (fig. 11). Souvent, la perte de poids est
décevante, car l’élargissement de l’œsophage autorise le patient à « stocker » les
aliments. Mais la dilatation n’est pas toujours synonyme d’échec : dans la
majorité des cas, il faut gérer les ajustements de l’anneau de la manière la plus
économe… et tenir compte de l’évolution du poids avant de prendre une déci-
sion de conversion à une autre chirurgie. S’il s’agit donc davantage d’un pro-
blème de « management » que d’une réelle complication, on doit souligner la
détérioration de la fonction œsophagienne inhérente à la situation de l’anneau
chez la quasi-totalité des patients. Bien que l’on estime cette détérioration lar-
gement réversible, après desserrage ou retrait de l’anneau, elle explique aussi
les réticences de beaucoup de chirurgiens envers cette méthode, ou bien une
certaine promptitude de leur part à enlever un anneau qui « pourrait encore
servir » !
Fig.
Fig. 11
11 -- Dilatation
Dilatation de
de l’œsophage.
l’œsophage.
122
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ?
Traitement « conservateur »
Il signifie que le principe de la restriction par le même anneau est maintenu,
que ce soit sans intervention, par le seul biais des ajustements radiologiques de
l’anneau : on le dégonfle progressivement ou d’un seul coup selon les situa-
tions ; ou bien par la chirurgie avec le même anneau que l’on peut par exemple
repositionner par une nouvelle opération cœlioscopique s’il a glissé.
123
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Ablation de l’anneau
C’est l’ultime solution lorsque l’anneau a migré à l’intérieur de l’estomac et a
provoqué une érosion visible en endoscopie, ou bien si persiste une intolérance
alimentaire même lorsqu’il a été totalement dégonflé.
Autres interventions
■ Gastroplastie verticale calibrée
C’est certes un modèle historique, mais elle n’est plus guère pratiquée en
France. Un grand nombre de patients (plusieurs milliers) ont néanmoins été
opérés dans les années 1990 et début 2000, et les échecs techniques sont très
courants après quelques années d’évolution de ce montage. On assiste donc
fréquemment soit à un désagrafage* (il suffit qu’il soit partiel pour entraîner une
reprise de poids), ou bien un élargissement du chenal d’évacuation (anneau ou
mèche qui « calibrait » l’orifice d’évacuation de la poche gastrique agrafée).
■ Bypass gastrique
Comme toute autre, l’opération reine peut tomber de son piédestal au fil des
ans ! Les Américains le savent mieux que nous, eux qui la pratiquent depuis
plus de 30 ans. Les problèmes rencontrés sont divers : ulcère gastrique, dont le
risque impose un traitement médicamenteux préventif de 6 mois au moins en
postopératoire (inhibiteurs de la pompe à protons) ; sténose de l’anastomose
gastro-jéjunale le plus souvent accessible à des dilatations au besoin répétées ;
occlusion plus ou moins tardive, parfois conséquence de hernies internes à
cause des déformations induites par le montage de l’anse en Y ; dumping syn-
drome* – malaises lors de l’absorption de produits sucrés –, quasi physiologique
chez beaucoup de patients et ne durant en général que 12 à 18 mois, mais par-
124
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ?
Un problème délicat :
quand convertir une intervention
bariatrique et que proposer ?
Il s’agit du domaine le plus « chaud » de cette spécialité chirurgicale encore
jeune en Europe. Elle suscite des débats passionnés… mais guère de consensus
encore !
Les complications décrites ci-dessus ne prêtent pas à discussion quant
à une reprise chirurgicale. Il en est autrement lorsque seule l’absence de perte
de poids, ou plus souvent la reprise de poids, motive une demande de chirurgie
de seconde intention*.
Autres sources de dilemmes : quel choix technique adopter ? Peut-on
remplacer une opération restrictive type anneau ou gastroplastie calibrée par
une autre restriction ou faut-il envisager une malabsorption ? Que faire en cas
d’échec d’une réintervention et jusqu’où poursuivre une escalade chirurgicale ?
Faut-il proposer une réintervention, même si le patient ne s’était pas astreint à
un suivi nutritionnel ?
Selon les tendances du moment, très variables selon les pays, les
choix évoluent. Par exemple, en France, la gastroplastie calibrée a longtemps
été la seule méthode disponible, et les échecs à long terme de type désagrafage*
étant fréquents, on a pu proposer une conversion « simple » en anneau modu-
lable, ou bien à présent en bypass. Les échecs d’anneau sont volontiers conver-
tis en bypass, en principe en deux temps (d’abord l’ablation de l’anneau, puis
le bypass six mois après). Quant aux échecs de bypass, ils sont encore peu
observés et certains suggèrent une malabsorption franche (bypass bilio-pan-
créatique).
125
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
126
QUELLES
PERSPECTIVES
POUR LA
CHIRURGIE
BARIATRIQUE ?
127
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
L’horizon à court terme est celui de la chirurgie non invasive*, terme auquel il
conviendrait de substituer celui de « techniques bariatriques non invasives »,
car il n’est pas certain que les chirurgiens en conservent l’exclusivité. C’est
pourquoi la frontière entre techniques validées et techniques expérimentales
est plus ténue que jamais : de nouveaux standards peuvent s’imposer avant
même qu’ils aient été totalement validés (par exemple la sleeve gastrectomie),
et d’un autre côté des techniques éprouvées sont remises en question ou « revi-
sitées », de telle sorte à être vidées de leur substance. On peut ainsi constater
le consensus qui se fait contre la gastroplastie verticale calibrée, laquelle pour-
rait toutefois renaître sous une forme purement endoscopique.
De nombreuses options sont actuellement hors consensus ou hors
guidelines. Il est également possible que la plupart d’entre elles n’aient qu’un
avenir très limité. Cependant, leur valeur réside dans la démarche qui est
conduite et l’originalité de la recherche, finalement profitable à d’autres sec-
teurs. Pour une part encore, elles n’ont été réalisées que chez l’animal ou ne
sont pas disponibles, les essais n’ayant pas dépassé le stade du prototype ou
de l’expérimentation.
Innovations
Nous suggérons de classer les innovations en trois catégories.
128
QUELLES PERSPECTIVES POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ?
Fig.
Fig. 12
12 -- Électrostimulation
Électrostimulation gastrique*
gastrique* donnant
donnant une
une impression
impression de
de satiété.
satiété.
129
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
anastomose entre l’estomac et l’intestin grêle telle que l’on sait déjà la pratiquer
expérimentalement chez l’animal, donc un bypass réalisé entièrement par les
« voies naturelles » (fig. 13). Les techniques endoscopiques en sont au balbu-
tiement, mais on peut espérer des développements rapides. D’ailleurs, elles
sont actuellement représentées convenablement par la technique du ballon
intragastrique, qui est peu traumatisant et a une bonne efficacité pour la perte
de poids à court terme, l’inconvénient majeur étant la nécessité de son ablation
après six mois.
Ces trois types de propositions poursuivent un double but :
– 1. Améliorer l’intensité et surtout la longévité de la perte de poids, partant la
résolution des comorbidités.
– 2. Affiner le compromis sous-jacent à tout traitement de l’obésité, le ratio effi-
cacité/risques ou efficacité/effets secondaires.
Fig.
Fig. 13
13 -- Instrumentation
Instrumentation couplée
couplée àà un
un endoscope.
endoscope. Réalisation
Réalisation expérimentale
expérimentale
de
de l’anastomose gastro-jéjunale par voie transgastrique après
l’anastomose gastro-jéjunale par voie transgastrique après la
la suture
suture peren-
peren-
doscopique isolant un tuble gastrique le long de la petite courbure.
doscopique isolant un tuble gastrique le long de la petite courbure.
130
QUELLES PERSPECTIVES POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ?
131
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
132
LEXIQUE
Agrafage
À l’exception de l’anneau gastrique, toutes les techniques bariatriques à dispo-
sition font appel à l’agrafage de segments du tube digestif. Cette instrumenta-
tion permet une occlusion en principe rapide, simple, sans faille et régulière
d’un organe digestif comme l’intestin ou l’estomac. Les dispositifs actuels sont
bien connus en chirurgie digestive ; ils sont fiables, tant pour la qualité des
pinces mécaniques que pour la solidité des agrafes elles-mêmes. On distingue
les agrafeuses linéaires coupantes et les agrafeuses circulaires selon leur usage,
les premières étant utilisables tant pour les anastomoses que pour la trans-sec-
tion (partition d’une poche gastrique par exemple, section de l’intestin grêle),
les secondes étant réservées aux anastomoses. On distingue aussi la hauteur
des agrafes (il en existe quatre catégories), le choix dépendant des habitudes du
chirurgien et surtout de l’épaisseur des tissus agrafés. Afin de diminuer les
risques immédiats les plus fréquents (rupture précoce avec fistule, hémorragie),
on a proposé d’ajouter un film protecteur aux rangées d’agrafes.
133
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Anastomose
Toute suture d’un segment digestif avec un autre est une anastomose,
employée pour les interventions de court-circuit. Les anastomoses portent sur
l’estomac et l’intestin grêle. Elles sont réalisées avec l’aide de pinces méca-
niques (avec agrafage*) ou bien manuellement avec un fil de suture. Elles sont
toujours susceptibles de complications : la rupture précoce ayant pour consé-
quence une fistule anastomotique, et à long terme la sténose qui peut nécessi-
ter une réintervention, ou préférentiellement une dilatation endoscopique.
Ballon intragastrique
Procédé endoscopique de restriction alimentaire temporaire faisant appel à une
sphère remplie d’air ou d’eau (environ 500 cc) devant rester en place 6 mois
dans l’estomac. La pose et la dépose de ce ballon sont en règle réalisées sous
anesthésie générale.
134
LEXIQUE
Carences
Le propre des opérations de bypass est d’exclure certaines portions du tube
digestif responsables de l’absorption alimentaire, surtout des graisses, ce qui
est positif, mais aussi de nutriments indispensables à la vie (vitamines du
groupe B, calcium, fer, protéines). L’effet est par définition proportionnel à la
longueur d’intestin où circulent des aliments sans contact avec les sécrétions
bilio-pancréatiques, donc de franc dans le bypass gastrique, à sévère dans le
duodenal switch, et jusqu’à très sévère dans la diversion bilio-pancréatique. La
supplémentation et une surveillance biologique régulière sont donc indispen-
sables, faute de quoi on s’expose à des incidents graves (ostéoporose, anémie
profonde, déficit en protéines, insuffisance hépatique).
Chirurgie métabolique
Ce nouveau concept, audacieux sans convaincre totalement, prétend que la
chirurgie de court-circuit en général agit sur le diabète de type 2 (non insulino-
dépendant) de manière autonome, c’est-à-dire sans même qu’il y ait eu une
perte de poids significative. Ceci la différencie de la chirurgie restrictive, type
anneau gastrique, laquelle n’aurait d’action qu’en proportion de la perte de
poids. Cet effet serait lié à l’action de certaines hormones digestives (les incré-
tines en particulier). De là à proposer une chirurgie « radicale » chez le diabé-
tique modérément obèse, qui ne répond pas ou plus au traitement médical, il
n’y a qu’un pas que franchissent allègrement certains chirurgiens, mais qui ne
fait pas consensus aujourd’hui.
Chirurgie mini-invasive
Elle est représentée par l’abord laparoscopique (ou cœlioscopique), telle que
popularisée au début des années 1990 avec la cholécystectomie : insufflation de
gaz dans la cavité péritonéale, écran vidéo, micro-instrumentation à travers de
petits trocarts… On a mesuré rapidement les bienfaits de ce type d’approche
chez l’obèse, pour lequel toute laparotomie (approche ouverte, ou invasive) est
source de problèmes respiratoires, pariétaux, de récupération générale, etc.
135
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
136
LEXIQUE
Clairance de la créatinine
Estimation de la fonction rénale à partir des valeurs de la créatinine plasma-
tique et parfois urinaire. Le plus souvent, des équations permettent le calcul de
façon simple. C’est le cas de l’équation de Cockroft et Gault ou de celle de
MDRD. Aucune de ces équations n’est validée pour les poids très élevés. La
formule MDRD (moins facile à utiliser) serait plus adaptée chez les patients
diabétiques.
La formule de Cockroft et Gault :
DFR = (140-âge en années)* Poids (kg)* K/concentration en créatinine (micro-
moles/litre).
K = 1,23 pour les hommes, et 1,04 pour les femmes
La formule MDRD (modification of diet in renal disease)
DFR = 186* [concentration en créatinine (mg/dL)]-1,154*[âge (années)]-0,203*
F1*F2
F1 = 1 pour les hommes, et 0,742 pour les femmes.
F2 = 1,21 pour les Noirs-Américains.
Désagrafage
Tout agrafage d’un segment digestif a vocation … à se désunir à plus ou moins
long terme. C’est un problème à différencier de la fistule de l’agrafage, compli-
cation précoce et grave. La conséquence est l’inefficacité du montage chirurgi-
cal, très classique par exemple dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée.
Le bypass peut aussi en être la victime, occasionnant des cas de fistule gastro-
gastrique avec – ou le plus souvent sans – symptôme.
137
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Diabète
Le diabète est défini par une élévation de la glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/L,
à deux reprises, ou bien d’une glycémie supérieure à 2 g/L accompagnée de
signes cliniques d’hyperglycémie (voire diabète) à n’importe quel moment de
la journée. Ce sont des glycémies veineuses et non pas seulement capillaires
malgré la qualité de ces dernières. L’hyperglycémie provoquée par voie orale
n’a pas sa place pour le diagnostic de diabète.
Dilatation de l’œsophage
Complication devenue classique de l’anneau gastrique modulable, elle consiste
simplement en un « effet entonnoir » en amont d’un anneau trop serré, ou bien,
ce qui rend la situation un peu confuse, trop haut situé par rapport à la jonc-
tion gastro-œsophagienne. C’est un des inconvénients majeurs de l’anneau à
long terme, bien qu’il s’agisse moins d’une vraie complication que d’un pro-
blème de gestion des ajustements : le desserrage est la règle, et le resserrage ne
peut être que très prudent, ou très tardif selon la stabilisation pondérale. La pré-
vention de cette complication est débattue, car tout anneau entraîne des
troubles moteurs de l’œsophage, et à ce jour il n’existe pas de critère formel
pour exclure de l’anneau un patient qui aurait, par exemple, des troubles à type
de reflux gastro-œsophagien. Les troubles moteurs de l’œsophage sont égale-
ment souvent présents chez les obèses, mais il n’y a pas à ce jour consensus
pour les détecter systématiquement avant chirurgie, ce qui nécessite une
manométrie, faute de preuve quant à une corrélation avec la détérioration des
résultats finaux.
138
LEXIQUE
Dysfonction endothéliale
La fonction des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins peut être pertur-
bée par des environnements nutritionnels ou métaboliques. Ainsi, le syndrome
métabolique* ou le diabète de type 2 sont capables de générer une dysfonction
des cellules endothéliales. Les tests pharmacologiques de provocation permet-
tent de la mettre en évidence. La microalbuminurie (albuminurie entre 30 et
300 mg par 24 heures) peut traduire cette dysfonction des cellules endothé-
liales au niveau du glomérule rénal. La microalbuminurie ne traduit pas alors
une atteinte organique du glomérule, mais plutôt une anomalie fonctionnelle
probablement diffuse de tous les endothéliums.
Électrostimulation gastrique
La stimulation des fibres nerveuses intrapariétales de l’estomac a été testée ini-
tialement sur des « estomacs paresseux », observés chez des patients diabé-
tiques (gastroparésie), au moyen d’un pacemaker sous-cutané relié à des
électrodes de stimulation gastriques. On a ensuite imaginé (V. Cigaina, chirur-
gien italien, 1994) le même principe chez des patients obèses, mais avec des
paramètres différents (intensité du courant, amplitude, fréquence de stimula-
tion). À ce jour, les résultats sont mitigés : on a pu mettre en évidence des
patients répondeurs, mais on ne sait pas prédire pour quelles raisons d’autres
ne le sont pas. Les essais expérimentaux continuent, avec notamment une sti-
mulation différenciée selon la réplétion gastrique (système Tantalus), et la sti-
mulation élective des nerfs vagues.
Empathie
Attitude du soignant positive et pratiquant l’écoute active du patient. Le soi-
gnant n’est pas sympathique (il ne souffre pas en même temps que le patient).
Il écoute en reformulant, ce qui valide le discours entendu, et montre une atti-
tude positive qui accepte les propos de l’interlocuteur. Le soignant n’est pas
139
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Epsworth
Le questionnaire d’Epsworth aide à mesurer le niveau général de somnolence
dans la journée. La somnolence est la propension plus ou moins irrésistible à
s’endormir. Il y a huit questions. Un exemple est donné sur le site :
http://www.sommeil-mg.net/spip/Echelle-d-epworth-traduction-smg
Érosion
Une prothèse telle que l’anneau a tendance à créer des lésions de frottement
contre la paroi gastrique, et dès lors migrer progressivement au sein de la
lumière gastrique, tout comme une compresse oubliée lors d’une intervention
peut migrer dans l’intestin, autre organe digestif creux. Cette migration a lieu à
bas bruit le plus souvent, mais représente un risque infectieux et hémorragique
qu’il faut traiter dans des délais rapides, idéalement par endoscopie.
Cependant, cela nécessite que la totalité de l’anneau ait migré, ce qui est rare.
La chirurgie est donc l’option courante. Les suites postopératoires peuvent être
difficiles car il existe presque toujours un degré d’infection latente. La conduite
à tenir si le patient reprend du poids divise les chirurgiens. On peut proposer
soit un nouvel anneau, soit un bypass, soit l’abstention, ce qui est encore le
mieux !
Faim
La faim est la sensation physique et/ou psychique de manque de nourriture,
généralement désagréable, qui conduit un animal à augmenter son niveau de
vigilance, rechercher des aliments et les manger. Chez l’homme, c’est la sémio-
logie (grenouilles dans le ventre, énervement, sensation de malaise, etc.) qui
conduit à manger.
La satiété est l’ensemble des sensations qui suivent la consommation d’ali-
ments et qui inhibent la prise alimentaire. En termes simples, c’est le temps
pendant lequel l’homme n’a pas faim parce qu’il est rassasié.
Le désir de manger est différent de la faim. Il est psychique et obéit à des déter-
minants non énergétiques. En effet, la régulation de la périodicité des repas
devrait viser à maintenir un niveau de disponibilité énergétique tel que le fonc-
tionnement des organes est possible et optimal.
Ces sensations sont déterminées par des stimuli internes sensoriels, hormo-
naux et métaboliques. Les signaux sensoriels sont par exemple d’origine diges-
140
LEXIQUE
tive et médiés par voie pneumogastrique. Toute une série d’hormones a été
décrite, d’origine adipocytaire (par exemple la leptine) ou gastro-intestinale (la
ghréline, la cholécystokinine, le peptide YY). Les signaux métaboliques sont
extrêmement variés : variation de la glycémie, certains acides gras ou des inter-
médiaires métaboliques agissant à des niveaux divers. Tous ces signaux sont
intégrés par l’hypothalamus qui, lui-même, « boucle » avec les organes périphé-
riques et conduit à la rythmicité des prises alimentaires.
Micronutriments
Par opposition aux macronutriments (ceux qui sont consommés en quantité
significative, tels que les glucides, les lipides, les protéines), les micronutri-
ments sont absorbés en petites quantités : quelques mg de fer, calcium, etc. Les
vitamines (nutriments que le corps ne peut pas fabriquer) sont aussi des micro-
nutriments.
Obésité
Elle est définie par un IMC > 30 kg/m2. On peut définir des classes selon l’or-
ganisation mondiale de la santé : classe I (IMC 30-35 kg/m2), classe II (IMC 35-
40 kg/m2), classe III ou obésité morbide (IMC > 40 kg/m2).
(Cf. tableau I et fig. 1 dans Comment définir l’obésité à l’examen clinique.)
141
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Occlusion (intestinale)
L’occlusion de l’intestin grêle est une complication classique de toute chirurgie
digestive avec adhérences postopératoires, même à très long terme. Elle sur-
vient rarement à l’étage sus-mésocolique de l’abdomen, par exemple dans le
cas d’un anneau modulable, mais toutes les chirurgies de type bypass compor-
tent un risque, ce d’autant que les différents montages créent dans l’abdomen
des « pièges à grêle », qui peuvent entraîner volvulus (torsion) ou adhérences.
Si l’occlusion siège sur l’anse bilio-pancréatique, il s’agit d’un piège potentiel-
lement grave, car il n’y a très logiquement pas de vomissements, mais des dou-
leurs tenaces par mise sous tension des anses grêles. Le scanner est un examen
indispensable, mais c’est parfois l’exploration cœlioscopique seule qui tran-
chera.
Résistance à l’insuline
Ce mécanisme a longtemps été considéré comme le principal et presque seul
déterminant de l’hyperglycémie du diabète de type 2. C’est le fait que l’insu-
line est normale en concentrations (voire élevée) mais ne parvient pas à norma-
liser la glycémie. Il y a donc résistance à son action. Cette résistance porte aussi
sur d’autres voies métaboliques entraînant une lipolyse trop importante (excès
d’acides gras circulants), un anabolisme protéique insuffisant (et une masse
musculaire insuffisante)… Aujourd’hui, il est clair que si la glycémie s’élève,
c’est parce qu’en face de cette résistance le pancréas n’est pas capable de ripos-
ter et de sécréter suffisamment d’insuline. Les deux mécanismes sont combi-
nés dans le diabète de type 2.
Syndrome métabolique
Il est défini comme une association de symptômes cliniques et biologiques
exposant à un risque accru de diabète de type 2, d’événements cardiovascu-
laires et de déficit cognitif. Il est étroitement associé à la résistance à l’action de
142
LEXIQUE
Satiété
Cf. Faim
143
INDEX
Acidocétose 34
Activité physique 9, 24, 29, 36, 37, 40, 41, 44, 47-49,
53, 56-58, 60, 65, 71, 75-79, 86, 115, 139
Agrafage 101, 107, 108, 129, 133, 134, 137
Agrafée 124
Ajustements 54, 103, 111, 122, 123, 133, 134, 138
Alimentation sucrée 100
Anastomose 103, 113, 124, 130, 133, 134
Anesthésie 63, 89, 116, 117, 134
Anneau 96, 100-104, 107, 108, 110-117,
120-126, 128, 131, 133-136, 138, 140-142
Anneau gastrique 89, 96, 102, 112, 128, 131, 133, 135, 138, 141
Anneau modulable 100, 102, 103, 108, 112, 114,
120, 121, 125, 131, 134, 138, 142
Anorexie 45, 93, 113
Anse intestinale 103, 113, 134
Anse intestinale exclue 113
Antidépresseurs 18, 45, 46, 60
Apnées du sommeil 21-23, 31, 35, 94
Approche laparoscopique : voir laparosopie
Atteintes articulaires 29, 31
Atteintes endocriniennes 30, 31
Atteintes rénales 29, 31
145
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
146
INDEX
Gastroplastie 101, 102, 108, 112, 114, 123-125, 128, 131, 137
Gastroplastie verticale calibrée 101, 102, 114, 124, 128, 131, 137
Glissement 103, 112, 113, 117, 120, 123, 136, 141
Glissement de l’anneau 113, 120, 136, 141
Grignotage (ou sweet-eater, produits sucrés) 44, 93, 100, 110, 111, 124
Grossesse 17, 19, 30, 63, 76, 78, 79, 85, 92, 116, 117
147
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Hypertriglycéridémie 27
Hypothyroïdie 17, 18, 60
IMC 14-16, 21, 28, 29, 63, 76, 84-88, 90, 96, 100, 101, 128, 131, 141, 142
Insuffisance cardiaque 19, 24
Insulinome 18, 19
Insulinorésistance 27, 37, 38
Interventions de seconde intention : voir réintervention
Intolérance 103, 113, 117, 123, 124
Intolérance alimentaire (ou blocage alimentaire) 103, 111, 113, 123, 124
Neuroleptiques 18
Night eating syndrome 44
Non invasif/ve : voir endoscopie
Nutritionniste 88
Obésité morbide (ou obèse morbide) 14, 84, 97, 127, 132, 141
Occlusion 113, 117, 124, 133, 142
148
INDEX
Réinsertion 92
Réintervention (ou chirurgie de seconde intention,
intervention de seconde intention) 89, 96, 103, 104, 109, 123,
125, 126, 131, 134, 136, 137, 141
Réseau multidisciplinaire 90
Résistance à l’insuline 23, 51, 139, 142
Restrictif 43, 103
Restriction 26, 42-48, 53, 58, 76, 100,
101, 107, 108, 111, 123, 125, 129, 134, 137
Restriction cognitive 42-46, 58, 137
Restriction/malabsorption 129
Restrictive 23, 93, 94, 99-101, 110, 125, 127, 132, 135, 137
Satiété 41, 42, 46, 52, 54, 68-70, 129, 140, 143
Sleeve gastrectomie 107, 108, 123, 124, 128
Slippage 103, 120, 141
Sommeil 21-23, 31, 35, 45, 94, 140
Somnolence exagérée 22
Stéatopathies non alcooliques 23
Stéatose hépatique 24, 95
Stress 45
Supplémentation 26, 100, 114, 116, 135
Sweet eaters : voir grignotage
Syndrome métabolique 23, 25, 27, 35, 37, 85, 94, 95, 139, 142
Système endocannabinoïde 60, 61
149
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
150