A P P E L D E C O T I S AT I O N S

Régime Général ADC20130822

Les zones en * sont réservées à la CNSS Les dates sont en format JJ MM AAAA
Mois : Année :

I. PARTIE RESERvéE A L’EMPLOyEuR

S

Type employeur N° employeur

Raison sociale
S

Adresse Nombre salariés

Nombre de Taux CNSS
Branche Masse salariale Cotisations
salariés (%)
N

PF 3
PV 16,5
C

RP 2
N° pièce ADC * Total dû FCFA

Signature et cachet de l’employeur A verser avant le

Fait à le

Date réception *

Date journée *

Les dates sont en format JJ MM AAAA

I I . PARTIE RESERvéE A LA CAISSE ADC20130430

N° employeur

Versement Chèque rejeté Frais impayés Code nature cotisations

S

Date réception Date journée

N° de pièce Code période Année

S

N° pièce d’annulation N° pièce frais

Code mode règlement Date paiement

N

N° chèque / quittance

Banque tirée Code

C

Banque de remise Code Montant

Le Le

Visa du comptable Visa de l’agent du recouvrement