DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE

NOM/Prénom du travailleur social : SERVICE INSTRUCTEUR

Coordonnées du service :

Tél :

Adresse e.mail :
NOM d’usage et prénom du retraité : DEMANDEUR
NOM de naissance :

Adresse :

Date de naissance :
N° Sécurité Sociale :
N° Retraite : Nbre de trimestres
Pension invalidité :  Oui  Non au régime général

GIR :  1  2  3 4 5 6

Situation familiale :  Marié  Vie maritale  Célibataire  Divorcé  Veuvage depuis le …………………………….
Tél : Adresse e.mail :
CARSAT de1 CAISSE DE RETRAITE

1
(Indiquer le nom de la CARSAT liquidatrice de la pension (ex : CARSAT Centre Ouest, CARSAT Aquitaine, CARSAT Normandie,…)

PERSONNES VIVANT AU FOYER COMPOSITION DE LA FAMILLE

NOM/Prénom Parenté Date de Date du Situation socio-professionnelle
naissance décès

PERSONNES VIVANT HORS FOYER

Demande aide financière – CARSAT Centre Ouest Page 1

 BILAN BUDGETAIRE DU DEMANDEUR

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES

NATURE DES RESSOURCES ASSURE AUTRES NATURE DES CHARGES MONTANTS

PERSONNES
vivant au foyer
RETRAITE CARSAT LOYER résiduel après déduction des
aides au logement

RETRAITE AUTRE REGIME

ELECTRICITE

RETRAITE(S) COMPLEMENTAIRE (S) GAZ

-
AUTRE MODE CHAUFFAGE
- (Préciser)

-
_____________________ TELEPHONE
SALAIRE
ASSURANCE HABITATION
____________________
PRESTATIONS FAMILIALES ASSURANCE VEHICULE

R.S.A. IMPOTS FONCIERS

A.A.H. IMPOTS REVENU

PENSION ALIMENTAIRE PERÇUE TAXE HABITATION

ALLOCATION TIERCE PERSONNE COMPLEMENTAIRE SANTE

A.P.L. AUTRES CHARGES (Préciser)

____________________ -
PLACEMENTS FINANCIERS -
- -
-
-
TOTAL CHARGES
AUTRES (ex : rentes anciens combattants, CREDIT (Préciser nature du prêt)
rentes assurancielles,…)
-
-
-
DATE DERNIERE ECHEANCE
-
TOTAL CREDIT
-
- DETTES remboursées à Montant mensuel
tempérament (nature, créancier, moyen
échelonnement)

DATE DERNIERE ECHEANCE

TOTAL DETTES
TOTAL DES RESSOURCES TOTAL
MENSUELLES DES CHARGES MENSUELLES

QUOTIENT MENSUEL

Demande aide financière – CARSAT Centre Ouest Page 2

MOTIF DE LA DEMANDE :
Rappeler dans ce pavé le motif principal de la demande
EXPOSE DE LA SITUATION ET PROPOSITION
- Présenter précisément les circonstances de la dégradation financière
- Les démarches entreprises pour y faire face
- La situation sociale et économique des enfants
- Le montant de l’aide sollicitée

Avis/signature du responsable du Service social Nom/signature de l’assistant(e) social(e)

Je sollicite une aide financière auprès de la CARSAT Centre Ouest. Signature du demandeur
J’atteste sur l’honneur que les renseignements fournis sont exacts
et je prends note que tout dossier de demande incomplet ou inexact
ne sera pas examiné par la commission.

A , le

Demande aide financière – CARSAT Centre Ouest Page 3