Anxiété et dépression :

quelle prise en charge ?

Pr A.OUANASS
 Introduction

L’une des principales difficultés en pratique

clinique est de différencier ces deux troubles, la
dépression et l’anxiété pouvant notamment être
associées.
 Que sont les Troubles Anxieux ?
o Ensemble d’affections caractérisées par une anxiété
excessive ou persistante, entraînant une souffrance
subjective permanente ou entravant le fonctionnement de
la vie quotidienne
o Deux fois plus fréquents chez les femmes/les hommes
Troubles anxieux Prévalences sur la vie entière

- Anxiété généralisée 3 à 8%

- Attaque de panique 3 à 5,6%

- Trouble Panique 1,5 à 5%

- Agoraphobies 0,6 à 6%

- Phobies sociales 2 à 3%
 Sd anxieux Sd dépressif
Idée suicidaire + ++++
Tristesse, désintérêt, absence de projet - ++++
sentiment de culpabilité - ++++

Apparence négligée - +++

Apathie psychomotrice, tb de mémoire +/- +++

Asthénie ++ +++
Réveils précoces - +

Agitation psychomotrice ++ -

Modification pondérale +/- ++

Trouble de la libido +/- ++

Somatisation +++ +

Insomnie d’endormissement +++ +

Anxiété ++++ +

Critères distinctifs entre Sd anxieux et Sd dépressif

Anxiété
 Cas clinique
• Madame H. 24 ans vient consulter.
• Elle vit seule depuis le décès de ses parents.
• Elle a eu son premier malaise dans un marché à 17
ans, avec ses parents.
• Ce premier malaise s’est caractérisé par des
palpitations, le rythme de son cœur s’est accéléré, elle
a senti que ses jambes ne la portaient plus, des
fourmillements au niveau des extrémités, une vision
trop nette ralentie, une impression que le monde était
bizarre, des crampes à l'estomac, une impression de
perdre le contrôle, une très grande peur de perdre
connaissance.
• Ce malaise survient souvent de façon inopinée.

• Pendant ce mois, elle a eu 6 crises identiques.

• Depuis, elle a alterné des périodes sans crise où elle

retrouvait une existence libérée et des périodes où
les crises étaient très fréquentes et ses
déplacements très limités.
• Elle a consulté auparavant et elle fut mise sous
Zepam 6mg, 3cp/jr (18mg/jr) et Calcibronat à la
demande
• Quel bilan demander ?
• Faut- il arrêter les benzodiazépines ?
• Quelle prise en charge?
• Actuellement, elle est enceinte de 24 SA.
• Ses manifestations d’étouffement se sont
amplifiées.
Qu’est-ce qu’une attaque de panique ?
 Crises d’angoisse aigue, de terreur soudaine

 Urgence psychiatrique : Problème de diagnostic

différentiel avec une urgence médico-chirurgicale.

 Récurrente et d’apparition spontanée (élément

central du Trouble Panique).

 L’accès dure quelques minutes à quelques heures

(en moyenne 30 min à 1h).
 Début :
- Imprévisible, brutal
- Spontané et souvent nocturne
- Angoisse d’emblée à son maximum

 Phase d’état :
- Triade symptomatique (à son paroxysme) :
 manifestations physiques,
 manifestations psychiques,
 manifestations comportementales.
- Cercle vicieux : symptômes psychiques physiques
s'aggravent mutuellement +++

Fin : Impression de fatigue et de soulagement

Pendant les rémissions : Crainte persistante d’une nouvelle

attaque : anxiété anticipatoire .
Traitement
1) Traitement de l’attaque de panique (ttt de crise) :
Evaluation :
o Urgence, Pas d’hospitalisation

o L’examen somatique dans l’urgence est à adapter à la

situation et aux premiers signes d’orientation
o Bilans complémentaires en urgence : ECG, Ex
biologiques et recherche de drogues .

o Sur le plan psychopathologique : recueillir le plus

d’informations possibles sur les antécédents du patient
et les circonstances de la crise, avec la contribution
éventuelle de l’entourage. Écoute attentive du discours
du patient.
Mesures générales :
o Réassurance, atmosphère calme ; éloignement des
facteurs anxiogènes extérieurs.

o Lui rappeler que la crise va naturellement céder et qu’en

aucun cas sa vie n’est en danger est souvent
indispensable.

o Des méthodes simples permettent de réduire les

symptômes physiques et psychiques : détente d’une
partie du corps et modifier le rythme respiratoire .

o
Ttt médicamenteux :
o La voie orale est à privilégier, la voie IM est à réserver
au cas où la voie orale n’est pas accessible

o Les TRT disponibles : les BZD (Diazépam cp 5 ou 10 mg,

Alpazolam cp 0,25 ou 0,50mg)

o La surveillance concerne essentiellement la vigilance et

la fonction respiratoire.
Anxiolytiques benzodiazépiniques
Les 5 effets pharmacologiques des BZD :
▫ Anxiolytique
▫ Myorelaxante
▫ sedatives
▫ Anticonvulsivante
▫ Amnésiante
- Dépend du délai d’action et du type du patient traité
- Certaines benzodiazépines donnent des métabolites
actifs
- Trois benzodiazépines n’ont pas de métabolites actifs:
TEMESTA, LEXOMIL, SERESTA (non disponible au
Maroc).
 Action courte Clonazépam
(5 h)

Action intermédiaire (10-24 h) Oxazépam SERESTA®

Classifications des BZD Alprazolam XANAX®

Lorazépam TEMESTA®
Bromazépam LEXOMIL®

Action longue Diazépam VALIUM®

(>24 h) Clobazam URBANYL®

Action très longue Prazépam LYSANXIA®

(>48 h) Nordazépam NORDAZ®
Clorazépate diK TRANXENE®
loflazépate d’éthyle VICTAN®
Interactions médicamenteuses et
précautions d’emploi:
-Association avec alcool déconseillée (Majoration de la sédation).
-Précautions d’emploi :
 Les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines doivent être
avertis des risques de somnolence diurne.
Complications :

A l’arrêt brutal :
Anxiété, insomnies, tremblements, vomissements.

CM , Convulsion +++
Arrêt des tranquillisants dès disparition des symptomes
anxieux.

L’arrêt du traitement devra se faire progressivement sur

une période suffisante en cas d’utilisation prolongée et /
ou à forte posologie.

limiter la prescription de tranquillisants à 12

semaines au maximum.
Protocole de sevrage des benzodiazépines
Substituer benzo à l’origine de la dépendance par benzo à durée
longue (par exemple : Valium*).
 Adapter la vitesse de reduction en fonction des symptômes de

sevrage
 Plusieurs variantes:
 réduire en premier 50% de façon plus rapide, puis
progressivement
Prescriptions particulières
 Personne âgée

▫ L ’ âge modifie la pharmacocinétique des médicaments

(baisse de l’excrétion rénale). Il convient de prescrire
la plus faible dose active n’ayant pas d’effet sédatif ;

▫ En pratique on divise par deux la posologie que l’on aurait

donnée à un adulte. On choisit une benzodiazépine à
½ vie intermédiaire.
  Femme enceinte.
▫ On utilise en général une benzodiazépine à ½ vie courte,
peu ou pas métabolisée (TEMESTA , SERESTA) et à
faibles doses.
▫ Son administration répétée durant la grossesse peut
entraîner une accumulation chez le fœtus et un syndrome
de sevrage lors de l’accouchement.

 Insuffisant rénal ou hépatique.

▫ Ces insuffisances ont pour conséquence une
augmentation de la ½ vie de ces médicaments et de leur
fraction libre (non liée aux protéines plasmatiques du fait
d ’ une hypo-albuminémie). Il faut donc diminuer la
posologie et recourir aux benzodiazépines non
métabolisées (SERESTA, TEMESTA).
LA DÉPRESSION
 30

• OMS: troubles dépressifs

• Problème majeur de santé
publique
• Diagnostic et la prise en
charge sont un enjeu
majeur de santé publique.
 199O 2O2O
Infection respiratoire Maladies cardiaques ischémiques
Maladie diarrhéiques Dépression unipolaire
Etats survenant en période périnatale Accident de la voie publique

Dépression unipolaire majeure Maladies vasculaires cérébrales

Maladie cardiaques ischémiques Pneumopathies obstructives chroniques
Maladies vasculaires cérébrales Infection pulmonaire
Tuberculose Tuberculose

Rougeole Guerre
Accident de la voie publique Maladie diarrhéiques
Anomalies congénitales VIH
Malaria Etats survenant en période périnatale

Pneumopathies obstructives chroniques Violences

Fractures Anomalies congénitales

Anémies ferriprives Pathomimie
Malnutrition proteino énergétique Cancers trachéo-bronchiques et pulmonaire
 32

Troubles dépressifs et soins primaires:

• Le premier contact avec les patients dépressifs

• Les troubles dépressifs sont les pathologies
mentales les plus diagnostiquées dans les
structures de soins primaires.
33
34
 35

Résultats:

 396 consultants recrutés

 58 ont un trouble dépressif (épisode dépressif

actuel, dysthymie)
 36

Résultats
14.6% des consultants ont présenté l’un des
troubles dépressifs au moment de l’entretien
11.9% un épisode dépressif majeur actuel
2.8% étaient des dysthymiques
7.8% ont présenté une dépression récurrente.
La prévalence de troubles dépressifs à vie
entière, elle a été estimée à 18.5%.
Cas Clinique
Jeune femme A.X de 35 ans , se présente à la consultation pour
céphalées rebelles au traitement symptomatique.
Ces céphalées sont apparues depuis le décès de sa mère.

A l’examen : existence d’une fatigue matinale, tristesse permanente,

troubles de sommeil avec des réveils matinaux précoces nécessitant la
prise régulière de benzodiazépines. Actuellement , elle est à 3
comprimés de Lexomil* le soir .

Mme A.X a perdu 5 kgs en 1 mois. Elle n’a plus envie de travailler ;
d’ailleurs , elle a été convoquée à 2 reprises au conseil de discipline.
• Quel diagnostic évoquez-vous?
• Y’a-t-il d’autres examens à demander?
• Quelle est votre conduite thérapeutique ?
• Il s’avère que Mme A.X est enceinte de 5
semaines.
• Maintenez-vous votre traitement? Sinon, quelle
stratégie thérapeutique proposez-vous?
Comment faire le diagnostic d’un
syndrome dépressif ?
 Trouble très handicapant +++; mise en jeu du Pc vital (Suicide).

 Diagnostic souvent aisé devant un tableau typique associant :

 Humeur dépressive ;
 Ralentissement psychomoteur ;
 Symptômes associés.

 Diagnostic plus délicat devant des formes trompeuses notamment

masquées par des symptômes physiques +++
Variables Episode dépressif majeur N ( %) 41
Dysthymie N(%)

Tristesse 37(63.7) -
Anhédonie 36(62.0) -
Tableau
Perturbation de 2: profil clinique
l’appétit 28(60.9) 8(72.7)
Troubles du sommeil 21(45.7) 6(54.5)
Ralentissement psychomoteur 28(60.9) -
Asthénie 34(73.9) 6(54.5)
Des idées de dévalorisation 18(39.1) -
Trouble de concentration 27(58.7) 3(18.2)
Des idées de mort 17(37.0)
Perte d’espoir - 3(18.2)
Manque de confiance en soi - 3(18.2)
Les caractéristiques mélancoliques 17(37.0) -
Humeur dépressive:

 3 pertes +++ :

 Perte de plaisir : anhédonie

 Perte d’intérêt et d’envie

 Perte d’énergie: incapacité d’accomplir des tâches

Formes cliniques

Dépression délirante
Dépression agitée
Dépression stuporeuse
Dépression confuse
Autres
Examen d’un déprimé:

Cinq règles fondamentales président au diagnostic

de dépression:

▫ Reconnaître une dépression

▫ Distinguer le type de dépression
▫ Evaluer le risque suicidaire
▫ Discuter la nécessité ou non d’une hospitalisation
▫ Eliminer les contres indications formelles à la prescription
d’antidépresseur
 Traitement

Objectif du ttt : traiter l’épisode dépressif, prévenir le

risque suicidaire.
Moyens:
 Médicaments:
 Antidepresseurs,
 Antipsychotiques,
 Thymorégulateurs

 Psychothérapies
 Sismothérapie
 Indications: Evaluer intensité et gravité de la
dépression

1) Quand faut-il hospitaliser ?

a- Mélancolie ou dépression sévère
b- Risque suicidaire
c- Dépressions résistantes, suspicion d’organicité,
comorbidités
d- Aggravation du tableau clinique malgré trt bien
conduit
2) Traitement médicamenteux
 Antidépresseurs
 Traitements associes:
 Anxiolytiques
 Antipsychotiques
 Thymorégulateurs

3) Psychothérapie de Soutien +++ : ‘’Remplissage

d’estime’’
Souvent utilisées en complément des traitements
médicamenteux.
Antidépresseurs
Inhibiteurs Sélectifs de Recapture de la Sérotonine
DCI Nom commercial Doses (mg/j) indications

Escitalopram Esceplex S-citap 10-20 Dépression

Troubles anxieux
TOC
Sertraline Zoloft, nodep, 50-150 Dépression
Troubles anxieux
TOC
PTSD

Fluoxétine fluoxet, Prozac 20-60 Dépression

Paroxétine Deroxat, divarius 20-60 Dépression

Troubles anxieux
TOC
PTSD
Inhibiteurs de recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline

DCI Nom commercial Doses (mg/j) Indications

venlafaxine Velaxor 37,5- 225 Dépression

Troubles anxieux
duloxétine Cymbalta 60-120 Dépression
TAG
Inhibiteurs sélectifs de la noradrénaline et
de la dopamine
DCI Nom commercial Doses (mg/j) Indications

Bupropion Wellbutrin 150-300 Dépression

Sevrage tabagique
 Les Tricycliques
DCI Nom commercial Doses (mg/j) indications

Clomipramine- Anafranil 50- 150 mg/j Dépression

Troubles anxieux
TOC

Amitriptyline Laroxyl 50 à 75 mg/j Dépression

Troubles anxieux
TOC
Au Démarrage du traitement
Informer de:
▫ L'importance de prendre les médicaments prescrits et la
nécessité de poursuivre au-delà de la rémission
▫ L’installation progressive de l’effet antidépresseur
▫ Les effets secondaires qui peuvent apparaitre au début
▫ Les risques et les signes de l’arrêt brutal.
▫ Les ATD ne sont pas addictogènes

Donner un RDV dans 1 semaine

Délai d’action
Le délai d'action correspond au temps mis par le
traitement antidépresseur pour exercer son effet
sur l'humeur dépressive .

 ce délai varie de trois à quatre semaines.

Durant cette période, la personne déprimée peut
ressentir une amélioration au niveau du
ralentissement moteur, de la qualité du
sommeil, de l'anxiété.
Durée du traitement
L’arrêt du traitement médicamenteux d’un
épisode dépressif isolé peut être discuté 6
mois à 1 an après obtention de la rémission
clinique »

Durée de traitement dans le cas de trouble

anxieux: 9 à 12 mois
Arrêt du traitement
Réduction progressive sur 4 semaines
Si les symptômes de l’arrêt sont sévères:

▫ Réduire progressivement la dose tout en surveillant les

symptômes
Cas particuliers
Grossesse
LOWER RISK MODERATE RISK HIGHER RISK
Insuffisance hépatique
LOWER RISK MODERATE RISK HIGHER RISK
Cardiopathies
LOWER RISK MODERATE RISK HIGHER RISK
Personne âgée
LOWER RISK MODERATE RISK HIGHER RISK
Insuffisance Rénale

LOWER RISK MODERATE RISK HIGHER RISK

Allaitement

LOWER RISK MODERATE RISK HIGHER RISK

 Molécule Action sur CYP2D6 Avis

Venlafaxine (Effexor) Minime Le choix le plus sûr avec le Tamoxifène.

Desvenlafaxine Les études directes avec

(Pristiq), le tamoxifène
Mirtazapine (Remeron) manquent, mais l'effet
sur les niveaux
d'endoxifen devrait être
minime.
Citalopram, Faible - Choix secondaires si on ne peut pas utiliser les
escitalopram molécules ci-dessus.
- Seuls le Citalopram et la Sertraline ont été étudiés
directement avec le Tamoxifène, de sorte que le
risque de réduire les taux d'endoxifène doit être
évalué en fonction des bienfaits des antidépresseurs.
Duloxetine ,Sertraline Moderée
Fluvoxamine

Paroxetine Puissante A éviter si association avec le Tamoxifène.

Fluoxetine
Bupropion

Tableau 1: les interactions des antidépresseurs avec le Tamoxifène

Conclusion
 En somme, les troubles anxieux et la dépression sont
deux groupes d’affections bien différents.

 une seule directive doit être respectée: Bonne analyse du

discours du patient
Merci pour votre Attention