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6 ; Mémoire de recherche
Promotion 2010-2013 Semestre 6
Sommaire
Introduction ................................................................................................................................ 5
1. De la situation de départ à la question de départ ................................................................ 6
1.1 Description de la situation d’appel .............................................................................. 6
1.2 Du questionnement à la question de départ ................................................................ 6
2. L’identité professionnelle infirmière .................................................................................. 8
2.1 La construction de l’identité professionnelle ............................................................... 8
2.1.1 L’identité un phénomène complexe ...................................................................... 8
2.1.2 Une notion française ............................................................................................. 8
2.1.3 Le métier faisant définition................................................................................... 8
2.1.4 L’approche organisationnelle................................................................................ 9
2.2 L’identité infirmière ................................................................................................... 10
2.2.1 Construction de l’identité chez l’étudiant ........................................................... 10
2.2.2 Le rôle propre en question .................................................................................. 11
2.2.3 Une redéfinition du rôle propre ? ....................................................................... 11
2.2.4 Le sale boulot ..................................................................................................... 12
2.2.5 Un déplacement renouveau de l’identité ? ......................................................... 12
2.3 La profession infirmière en psychiatrie ..................................................................... 13
2.3.1 Historique de la profession en général ............................................................... 13
2.3.2 Des dates marquantes ......................................................................................... 13
2.3.3 Un volume horaire de formation en baisse ......................................................... 14
3. La réflexivité..................................................................................................................... 15
3.1 Le référentiel de 2009 ................................................................................................ 15
3.2 La réflexivité .............................................................................................................. 15
3.3 La place de la réflexivité dans le soin et hors du soin ............................................... 17
4. Les infirmiers en psychiatrie ............................................................................................ 19
4.1 Un groupe spécifique ................................................................................................. 19
4.2 La formation en psychiatrie ....................................................................................... 19
4.3 Vers un master ? ......................................................................................................... 20
5. L’exploration de terrain .................................................................................................... 22
5.1 Méthodologie des entretiens ...................................................................................... 22
5.2 Les difficultés............................................................................................................. 22
5.3 Les soignants.............................................................................................................. 22
5.3.1 L’identité ............................................................................................................. 22
5.3.2 Des compétences autres ...................................................................................... 23
5.3.3 Le rôle propre ..................................................................................................... 23
5.3.4 L’accompagnement par les pairs ........................................................................ 24
5.3.5 La clinique de soi ................................................................................................ 25
5.3.6 Quelles compétences ?........................................................................................ 25
6. La question de recherche .................................................................................................. 26
3
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Conclusion ................................................................................................................................ 27
Bibliographie ............................................................................................................................ 28
Abstract ..................................................................................................................................... 30
Annexes .................................................................................................................................... 31
4
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Promotion 2010-2013 Semestre 6
Introduction
L’année 2009 a vu la mise en place d’un nouveau référentiel de formation en soins
infirmiers. Le volume horaire de formation en lien avec la santé mentale est de 80 heures de
théorie et au minimum 175 heures de stage clinique. Le plan de santé mentale de 2005 -2008
a mis en exergue la nécessité d’un approfondissement en santé mental suite à la disparition du
diplôme d’Infirmier de Secteur Psychiatrique (ISP) et l’arrivée d’infirmiers formés sur le
référentiel de 1992. Cet approfondissement fut nommé consolidation des savoirs. Cet
accompagnement se fit grâce à la fonction de tuteur ; fonction exercée par des ISP. Ce
dispositif permit aux nouveaux diplômés d’appréhender les spécificités du travail infirmier en
santé mentale. Actuellement les ISP commencent à être de moins en moins nombreux dans
les services intra hospitaliers: effet naturel de la pyramide des âges, changement de lieu
d’exercice (hôpital de jour), intégration dans le corps infirmier diplômé d’état et exercice
dans d’autres champs de la santé. Cette disparition fait craindre une perte de connaissance, de
savoirs faire et d’une vision du travail infirmier en psychiatrie.
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La situation : Au début de son hospitalisation, Mme B consent à suivre les soignants pour
prendre sa douche et s’alimenter après plusieurs minutes de négociation. Elle manifeste une
opposition verbale par quelques « non », sans manifestation physique active. Lors de la
douche elle a besoin d’être guidée pour ses gestes d’hygiène et pour ne pas s’égarer dans le
service.
Une semaine après son entrée, Mme B commence à manifester une hostilité de manière plus
active, se débattant, criant et verbalisant des « foutez moi la paix, lâches moi ». Les soins
deviennent plus durs à effectuer et requièrent à certains moments deux, voire trois soignants
pour lui faire quitter son lit, l’amener à la douche. Les cabines de douches sont au nombre de
trois. Elles donnent sur le couloir du service et sont partagées avec les autres patients. La
cabine de douche est exigüe, elle mesure 2 mètres sur 1, séparée en deux par un rideau de
douche permettant de laisser un espace intime aux patients.
L’opposition de Mme B m’oblige à plusieurs reprises à la contenir physiquement pour la
maintenir dans la cabine de douche car elle veut en sortir nue, mouillée. La principale
difficulté dans ces situations de soins est pour moi d’accepter une modification dans le peu de
contact physique que j’ai avec la patiente. Ma représentation du toucher soignant se devant
d’être doux, enveloppant, signifiant mon empathie avec pour but d’apporter un (ré)confort au
patient est bouleversée. Dans cette situation, ma principale difficulté est d’avoir un toucher
ferme mais non violent, contenant pour la patiente et d’utiliser comme vecteur de l’expression
de ma volonté soignante, non pas le toucher, mais la parole ; Tout en ne sachant pas si mes
mots étaient correctement reçus par la patiente.
J’évoque mes questionnements avec l’équipe lors des transmissions et celle- ci me fait
part aussi de ses difficultés avec la patiente. La discussion porte sur les possibles origines de
ce changement de comportement, sur le déroulement des autres hospitalisations de Mme B.
Le reste du temps est consacré à l’expression des membres de l’équipe sur ces obstacles à la
prise en soin de Mme B et aux attitudes que nous pensons appropriées.
6
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mettre en lien avec mes valeurs professionnelles : devions nous laisser Mme B sans soins
d’hygiène ?
Comment concilier une perception positive de notre métier et des situations dans lesquelles
une certaine violence est présente ? En quoi remet-elle en question la perception de nous
mêmes ? En effet, cette situation se déroule lors d’un stage du semestre 4, mon identité
infirmière en devenir me pousse à intégrer certaines valeurs professionnelles. Or lors de ces
soins elles me parurent remises en question.
En effet, l’abord de patients souffrant de pathologies mentales fait appel à des théories qui si
elles sont complémentaires peuvent être aussi en apparente opposition (vision
psychanalytique versus vision organiciste). Or tout le travail de l’infirmier en psychiatrie est
d’appréhender une réalité à travers des prismes théoriques différents. Cela nécessite un
constant aller retour entre la pratique et la théorie afin d’aboutir à la construction d’une vision
soignante particulière, structurante d’une identité professionnelle.
En quoi la réflexivité sur les pratiques de soins infirmiers pour une patiente en service
fermé de psychiatrie participe à l émergence d’une identité professionnelle pour un
jeune diplômé ?
J’aborderai cette question d’un point de vue sociologique de manière générale puis plus
spécifiquement infirmier. Ensuite je caractériserai la réflexivité. Je mettrai en lien ces données
avec le champ de la psychiatrie. Enfin la dernière partie de ce document sera consacré à
l’analyse des entretiens menés auprès de soignants.
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1
DUBAR (C.), La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, Armand Colin, Paris,
1991,p.111
2
BLIN (J.F.), Représentations, pratiques et identités professionnelles, Collection : Action et savoir, L'Harmattan,
1997, p.20
8
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comme le dévouement ou la gentillesse, elles ne veulent plus être considérées comme des
subordonnés et réclament une réelle acceptation de leur professionnalité ».3
Jean François BLIN dans son ouvrage sur les représentations professionnelles et identité
reprend 3 dimensions spécifiques du rôle professionnel mêlant normes sociales et valeurs
culturelles définies par PARSONS4 :
« Un savoir pratique qui articule une double compétence celle fondée sur le savoir théorique
initial et celle qui s’appuie sur la pratique acquise par l’expérience. »
« Une compétence spécialisée reposant sur spécificité technique qui limite et légitime le
professionnel sur ce domaine de spécialité. »
« Les professions forment des communautés unies autour des mêmes valeurs et de la même
éthique et leur statut professionnel se fonde sur un savoir scientifique et pas seulement
pratique. »
Une des limites à ce modèle est celui d’une unicité de valeurs, d’une union autour de
valeurs communes. Cette unicité est-elle artificielle, imposée par une norme sociale ou réelle,
partagée par tous ? Le groupe va créer un système lui permettant de s’identifier. « Chaque
profession désigne socialement la réalisation d’activités spécifiques non réductibles à un
poste et à partir desquelles les professionnels se reconnaissent entre eux. » 5. Il est à noter que
cet auteur parle à la fois de savoirs théoriques mais aussi de savoirs acquis par l’expérience.
Des sociologues ont préféré approcher l’identité professionnelle non pas par les taches, rôles
et statuts mais par les modifications qu’engendrent les organisations sur les personnes.
Au delà des aspects subjectifs et caractéristiques, la partie qui me semble la plus intéressante
est celle de la définition qui se fait surtout non pas en soi mais en rapport avec les autres et
surtout en opposition. Elle sera à ne pas négliger lors des entretiens exploratoires.
Définir une identité professionnelle revient à tenter de trouver ce qui caractérise une
profession. Ces caractéristiques sont le fruit d’une vision en propre, et d’une vision issue du
groupe lui même lui servant à se reconnaître, et de la vision extérieure au groupe. Ce que
DUBAR décrit de la manière suivante « ce n est pas seulement leur diplôme ou leur
formation initiale qui sert à les définir mais leur apprentissage pratique par l expérience
professionnelle et leur appartenance à un groupe professionnel qui est bien autre chose
qu’une catégorie statistique ou un niveau de formation. Il s agit, en fait, d’une identification à
3
CARRICABURU (D.), MENORET (M.), Sociologie de la santé : Institutions, professions et
maladies ,armandcolin,2004,collection U sociologie 236 pages, p82
4
BLIN (J.F.), Représentations, pratiques et identités professionnelles, Collection : Action et savoir, L'Harmattan,
1997, p.50-51
5
Ibid p.15
6
Ibid p.181
9
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une activité et à ceux qui l’exercent, à un autre mode de socialisation que l ‘école, à un
apprentissage qui ne repose pas sur une qualification juridique attestée par la possession
d’un titre scolaire mais sur la compétence acquise par l’exercice d’un métier mais aussi par
le rattachement à un groupe professionnel ou à une institution dotée d’une forte visibilité
symbolique. »7.
Nous sommes donc bien dans un processus d’identification à un modèle issu du groupe lui
même. Ce processus permet aux professionnels de se reconnaitre entre eux et donc par
conséquent qu’ils reconnaissent chez l’autre une partie de soi. Ce processus prend en compte
l’apprentissage par l’expérience. Cet apprentissage peut être inconscient, au sens de non
désiré, mais il peut être aussi voulu.
Une identité professionnelle est donc basée sur des caractéristiques individuelles
propres qui sont influencées par des caractéristiques du groupe d’appartenance : système de
valeurs, rhétorique, représentations du travail, définition de soi par rapport aux autres corps
professionnels, formation initiale et expérience professionnelle. Cette définition
multifactorielle repose en partie sur les questionnements que nous nous posons sur notre
travail et la validation de ce questionnement par soi même ou ses pairs. Un autre point
commun à dégager entre ces auteurs est l’utilisation du terme de compétence ; terme
apparaissant dans le milieu professionnel dans les années 80-90.
L innocence initiale qui est la phase durant laquelle l’étudiant est rempli de ses
certitudes
La reconnaissance de l’incongruité : choc avec la réalité et la confrontation entre leurs
représentations et les attentes du monde professionnel
Le déclic : prise de conscience des attentes et comment répondre au mieux à ces
attentes
La simulation du rôle : la mise en œuvre du rôle attendu avec une « aliénation de soi »,
l’étudiant répond aux attentes du groupe et plus il joue à l’infirmier moins il a
conscience de jouer un rôle, il se persuade de son authenticité.
L’intériorisation provisoire: l’intériorisation provisoire se caractérise par des périodes
de doutes sur les capacités, avec deux pivots essentiels à l intériorisation stable qui
sont la rhétorique professionnelle et l’émergence de modèles de référence infirmiers.
L’intériorisation stable consiste à ignorer certains aspects de soi au profit sa nouvelle
identité.
Donc le passage d’une identité à une autre est le résultat d’un conflit entre une représentation
et la conformation à une autre identité. Pour pouvoir être accepté par le groupe auquel
l’étudiant prétend appartenir. D’après cet enchainement il y a un passage d’un état pré
infirmier à un état de comme un infirmier, or dans la situation, il y a un autre « déclic », qui
correspond à la découverte de valeurs soignantes, de références culturelles qui pour l’étudiant
7
DUBAR (C.), La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, Armand Colin, Paris,
1991, p.145
10
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que j’étais sont comme un « déclic » de plus. Nous pouvons supposer que cet autre déclic
correspond à « la prise de conscience de nouvelles attentes ». Si je constate un nouveau
déclic, c’est que je suis confronté à une nouvelle identité.
Cependant l’identité infirmière en tant que telle est une notion en débat puisque nous sommes
une profession paramédicale, c’est à dire à coté du médical avec un système de valeurs qui se
veut différent, des savoirs différents et des modèles théoriques différents dans un monde qui
lui aussi évolue.
Pour obtenir une profession paramédicale possédant les caractéristiques d’une profession
autonome nous pouvons nous appuyer sur cette définition : « Une profession paramédicale
peut atteindre le degré d’autonomie d’une profession à la condition de contrôler un domaine
d’activité disjoint qui peut être isolé du champ global de la médecine et où la pratique n’exige
pas le contact quotidien avec le médecin ni le recours à leur autorité.»8.Cette citation met en
lumière la question du rôle propre infirmier, les limites de son champ d’action,
Nous pouvons distinguer deux champs d’actions dans cette définition : un champ centré
directement sur la personne et un autre plus administratif avec la gestion du dossier de soins
Les actes du rôle propre en santé mentale sont définis dans l’article R. 4311-6 du CSP:
Cette reproduction est nécessaire. L’évolution des pratiques dans les milieux de soins
quels qu’ils soient fait qu’une majeure partie de ces soins du rôle propre sont aujourd’hui
assurés par des aides soignants sous la responsabilité d’un infirmier. Soins d’hygiène,
8
CARRICABURU (D.), MENORET (M.), Sociologie de la santé : Institutions, professions et maladies, Armand
Colin,2004,collection U sociologie, p.82
11
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alimentation, positionnement. Les autres soins sont des actes médico-techniques (alimentation
parentérale ou des surveillances d’actes prescrits. Cette évolution est, quelle que soit
l’appréciation que l’on porte dessus, un phénomène décrit par HUGES.
Chaque profession possède des activités jugées comme peu valorisantes car non ou
mal perçues par l’extérieur. Ce que HUGES qualifie de « dirty work » ou littéralement « sale
boulot ». Ce sale boulot est délaissé au profit de taches jugées comme plus valorisantes et plus
porteuses de reconnaissance sociale Les infirmiers n’ont pas échappé à ce mouvement, une
grande part des soins du rôle propre est réalisée par les aides soignants. « Elle délègue le
« sale boulot », c’est à dire à déprécier la qualification de garde malade qui leur vient de
florence NIGHTINGALE et à en céder les fonctions aux petits personnels, pour se consacrer
aux travaux d’administration.»9. il est intéressant de lire le chapitre de sociologie des métiers
de la santé inspirés des travaux de AM ARBORIO intitulé quand « le sale boulot fait métier ».
Ce phénomène de délégation de tâches infirmières y est décrit.10 Face à cette perte
d’autonomie de pratique du rôle propre, les infirmiers français cherchent dans les pays anglo-
saxons, notamment au Canada, un nouveau modèle professionnel, à la recherche de nouveaux
attributs professionnels : démarche de soins, diagnostics infirmiers, création des sciences
infirmières, universitarisation du diplôme, malgré tout le rapport au corps médical reste
toujours problématique dans la définition d’un nouveau corpus théorique, de valeurs, de
technicité. Il est à noter que les infirmières sont elles aussi prises dans ce mouvement de
délégation de tâches jugées comme peu valorisante par le corps médical : renouvellement de
la pilule contraceptive11 en mai 2011, prescription de certains dispositifs médicaux à domicile
pour les infirmières libérales12.
9
CARRICABURU (D.), MENORET (M.) ,Sociologie de la santé : Institutions, professions et
maladies ,armandcolin,2004,collection U sociologie,p81
10
Ibid p.84-85
11
le 4ème alinéa de l’article L. 4311-1 du Code de la Santé Publique « L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à
renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf s’ils figurent sur
une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable.
12
Décret n° 2007-551 du 13 avril 2007 relatif à la prise en charge des dispositifs médicaux prescrits par les
infirmiers ou adaptés par les opticiens-lunetiers et modifiant l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale
13
Ibid p.84-85
12
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professions établies : forte autonomie, corpus de savoirs théoriques élaborés par des activités
de recherche et transmis à l’université, déontologie professionnelle »14.
Si changement d’identité il y a , changement de compétences il doit y avoir
14
Ibid p81
15
PETITAT (A), « La profession infirmière, un siècle de mutations », in : Pierre Aïach, Didier Fassin, Les
métiers de la santé. Enjeux de pouvoir et quête de légitimité, Paris, Anthropos, coll. : « Sociologiques », 1994, p.
227-259.
13
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Soit un rapport de 3.5 entre l’ISP et le référentiel de 2009. Certes quantité ne rime pas avec
qualité mais ces chiffres interrogent. Or une identité est comme, nous l’avons vu, est le fruit
de la formation initiale mais aussi de la formation continue et des apprentissages
expérientiels.
14
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3. La réflexivité
3.1 Le référentiel de 2009
3.2 La réflexivité
La réflexivité est un processus dans lequel la personne s’engage à questionner une
pratique. Il s’agit de séquencer une activité, d’en dégager les problématiques de manière
intuitive ou non, de nourrir ce processus avec des connaissances. Puis de reconstruire son
activité et d’en évaluer le résultat opérationnel. La réflexion est donc un processus de
changement. Ce changement s’opère sur 3 niveaux 16:
Un niveau technique
La compréhension du sens de l’activité
Réflexion émancipatrice qui permet à la personne de critiquer ses pratiques et de se
libérer de ses représentations.
Pour P PERENNOUD « la pratique réflexive représente, dans les métiers techniques, une
réhabilitation du bon sens et de l'intuition, elle devrait, dans les métiers de l'humain, prendre
la forme inverse d'une rationalité professionnelle mieux adossée à des savoirs partagés et
validés à propos des processus en jeu »17.
Dans cet article l’auteur y décrit la pratique réflexive comme :
« Les situations de travail forment des familles, la réflexion dans l’après-coup est presque
toujours, qu’on s’en rende compte ou non, une façon d’anticiper. Un praticien réflexif vit dans
un cycle sans fin dans lequel chaque moment de réflexion hors du feu de l’action marie à la
fois un retour sur ce qui s’est passé et la préparation à une éventuelle ou inéluctable
« prochaine fois ». On pourrait donc tenter de distinguer, dans l’après-coup, deux
mouvements qui n’ont pas le même sens :
- l’un est orienté primordialement vers l’action accomplie ;
- l’autre est orienté primordialement vers l’action ou les actions semblables à venir.
Mais rien ne permet d’affirmer que ces deux mouvements correspondent à deux phases
bien distinctes. Il paraît donc préférable de distinguer simplement deux fonctions de la
réflexion dans l’après-coup :
16
TAYLOR (B.), Reflective Practice: A Guide for Nurses and Midwives. London: OpenUniversity Press, 2000
17
PERENNOUD (P.), Adosser la pratique réflexive aux sciences sociales, condition de la professionnalisation,
Éducation Permanente, n° 160, septembre 2004, p.31
15
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Ce que confirme la lecture des 10 caractéristiques de la réflexion dans la pratique définies par
JOHNS (2000, 2004) 20,
Cet auteur a décrit les dix «C» (ou caractéristiques) de la réflexion dans la pratique:
1. Compromis: accepter les responsabilités, être ouvert, avoir de la curiosité et de la
bonne volonté pour changer les voies normatives afin de répondre aux situations;
2. Contradiction: montrer et comprendre la contradiction entre la pratique désirable et
la pratique réelle;
3. Conflit: plus le conflit est relié à la contradiction, plus la personne adoptera une
action appropriée;
4. Défi et appui (Challenge and support): en confrontant les attitudes normatives, les
croyances et les actions du praticien dans un sens où elles ne menacent pas le
praticien;
5. Catharsis: travailler des sentiments négatifs;
6. Création: se déplacer au-delà de l’individu pour voir et comprendre de nouvelles
façons de voir et de répondre à la pratique;
7. Connexion: en mettant en lien de nouveaux insights dans le monde réel de la pratique
et en appréciant la temporalité de l’expérience en tout temps;
8. Caring: réaliser une pratique souhaitable dans la réalité de tous les jours;
9. Congruence: se voir soi-même afin de développer davantage le caring;
10. Construire un knowing personnel dans la pratique: tissage d’un savoir personnel avec
la théorie existante
18
PERENNOUD (P.), Adosser la pratique réflexive aux sciences sociales, condition de la professionnalisation,
Éducation Permanente, n° 160, septembre 2004, p.31
19
Ibid p32
20
JOHNS (C.), Becoming a Reflective Practitioner. A reflective and holistic approach to clinical nursing,
practice development and clinical supervision. London: Blackwell Science,2000
JOHNS (C)Becoming a Reflective Practitioner. (2ème éd). Oxford: Blackwell Publishing,2004
16
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La catharsis peut être vue comme une libération symbolique de nos passions mais aussi dans
son sens freudien comme un rappel à la conscience d’une idée refoulée.
L’insight lui peut être défini comme la perception, la compréhension d’un phénomène de
manière subite.
Donc à travers ces deux éléments, nous pouvons supposer que la réflexivité permet de trouver
des solutions à des problématiques dont soit nous ignorions l’existence ou qui subitement
nous apparaissent.
Pour DELGADO HITO : « Le premier postulat est que les praticiens produisent des savoirs,
le deuxième que cette production est toujours le fruit de la réflexivité individuelle (projet
réflexif de soi) et du dialogue avec d’autres (réflexivité collective) et le troisième que cette
production est influencée par le contexte pratique (micro contexte), institutionnel (règles et
ressources) et professionnel (autonomie professionnelle et identité infirmière).21
Le travail réflexif est donc le produit tout comme l’identité professionnelle d’un rapport à soi,
aux autres et à son contexte social. De plus il permet de faire émerger du sens
« Le fait que les praticiens soient capables de faire un compte rendu de leurs pratiques, c’est-
à-dire, qu’ils puissent communiquer aux autres ce qu’ils font et pourquoi ils le font, constitue
le premier pas vers la visibilité de ces savoirs pratiques ».22
Ce sens est à orienter dans deux directions : celle du patient. « Les infirmières auront un
sentiment de sécurité ontologique si elles sentent que ce qu’elles font est préférable pour les
patients à ce qu’elles faisaient auparavant. »
Et dans une direction d’amélioration des soins :Ces incohérences entre ce que les infirmières
pensent qu’elles font dans leur pratique et la pratique observée par la chercheure, permettent
de se rendre compte qu’il s’avère nécessaire de passer par l’auto-observation de la pratique
(se voir elles-mêmes) pour se rendre compte de la véritable réalité de leur pratique et, en
conséquence, pouvoir la modifier ».23
21
DELGADO HITO (P.), Le processus de production de savoirs dans la pratique infirmière au moyen de la
réflexivité, thèse de doctorat en sciences infirmières avril 2010, p.92
22
Ibid p70
23
Ibid p114
24
Ibid p 182
17
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« Voilà pourquoi les infirmières ont du mal à être reconnues et sont en perpétuelle quête
d’identité, un peu comme si elles n’avaient pas à leur disposition un contenu professionnel
perçu par elles-mêmes comme suffisamment riche et utile et qui pourrait leur apporter une
identité propre et être ainsi reconnues par la société. Pourtant, cette identité existe et il ne
faudrait pas agir seulement au niveau de la quête d’identité mais plutôt développer une
stratégie pour inculquer la valeur des soins infirmiers, et clarifier ainsi que réaffirmer
l’identité. »25
Véritable défi pour une profession qui aspire tout à la fois à une indépendance du corps
médical et à une reconnaissance de son expertise. Ces travaux sont pertinents car ils se placent
dans une perspective scientifique des savoirs infirmiers. Savoirs infirmiers dont la définition
est « Ensemble des connaissances élaborées à partir de la pratique infirmière, de certaines
disciplines scientifiques et où interviennent des facteurs socioculturels et des valeurs
professionnelles ».26
Nous retrouvons dans cette définition, en filigrane la définition d’une construction réflexive à
partir d’un corpus fondant une identité professionnelle. Il nous apparaît donc que des
situations durant lesquelles les soignants ensemble s’interrogent sur leur pratiques en faisant
appel à leur savoir théorique sont innombrables en service de psychiatrie.
25
Ibid p 205
26
MAGNON (R.), Dictionnaire des soins infirmiers, Masson; 3e édition revue et augmentée, 2005, p.176
18
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27
GUERRAUD (S.), La pratique réflexive : un enjeu déterminant pour les professions paramédicales, Mémoire
de l’École Nationale de la Santé Publique, 2006, p.9
28
Circulaire DHOS/P2/O2DGS/6C n° 2006-21 du 16 janvier 2006
29
BARREAU (P.), GORIOT (E.), LEUWERS ( S.), RIAULT (T.), Compagnonnage et consolidation des savoirs
sur le terrain, soins psychiatrie, n° 253, décembre 2007, p.23-26
30
Ibid p X
19
IFSI Bayonne U.E. 5.6 ; Mémoire de fin d’étude
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difficile à définir, donc à transmettre, car elle repose essentiellement sur l’implicite des
savoirs relationnels. En outre, la relation à un sujet en souffrance psychique est fondée sur
des interactions intersubjectives dans lesquelles affect et savoir sont fortement imbriqués »31 .
L’auteur met en évidence que plus qu’un savoir spécifique il faut aussi se pencher sur le
soignant, qui plus est si il est jeune diplômé : « En outre, le scénario psychique professionnel
de ces jeunes infirmier(e)s doit être assoupli car la formation initiale ne les prépare pas à ces
situations si différentes de l’idéal du bon comportement ou de la bonne conduite qui obéirait
à des objectifs rationnels. »32
Et il poursuit « L’idée qui a animé chacun des formateurs ou formatrices était de transmettre
leurs propres savoirs afin d’aider les jeunes professionnels à se positionner dans un
processus d’acceptation du doute, de questionnement sur les soins infirmiers en psychiatrie,
au contraire d’une démarche d’apprentissage fondée sur les certitudes, la méthodologie et la
rationalisation, si présente dans la formation initiale. »33.
Pour l’auteur la fonction première de la formation en psychiatrie serait surtout
d’apporter au soignant une culture du questionnement et donc par conséquent du sens des
actions de soins. Paradoxalement l’auteur tout en misant sur une formation axée sur la
pratique et le questionnement regrette que les infirmiers écrivent peu :
« Les infirmiers en psychiatrie écrivent si peu que leur rapport à l’écriture a du mal à
s’inscrire dans cette dimension de la clinique et de l’éthique. N’y aurait-il pas un interdit à
écrire la clinique, à transmettre la dimension subjective de la rencontre à l’autre en lien avec
notre héritage ? »34, et l’auteur d’affirmer « La pratique infirmière risque de devenir
“enfermante” si le sens des pratiques et des situations de soins n’est pas élaboré en collectif
soignant. »35.
C’est à dire quelle est la place pour des savoirs formalisés ou du moins à une production
d’écrits issus spécifiquement du soin infirmier en psychiatrie.
À partir de ces compétences transmises et acquises se repose la question de la place de
l’infirmier dans la société. Car s’il a accès à des savoirs différents, des compétences
différentes, son rôle, sa reconnaissance par la société se pose.
31
TREGOUET (S.), Consolidation des savoirs infirmiers en psychiatrie et clinique infirmière, soins psychiatrie,
n°253, novembre/décembre 2007, page 32
32
Ibid p35
33
Ibid p35
34
ibid p33
35
Ibid p34
36
Ibid p35
20
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« Cette formation sur la consolidation des savoirs ne risque-t-elle pas d’être l’arbre qui
cache la forêt d’une absence de spécialisation professionnelle »37.
Se questionner sur la formation initiale infirmière en 2013 revient à questionner la création
d’une qualification universitaire spécifique.
Pour certains la question d’un master en psychiatrie se pose avec en filigrane la
question du champ de compétences associées à ce nouveau diplôme :« Nous soulignons
l’intérêt de s’inscrire dans une démarche de, développement de notre champ professionnel
qui ne soit pas “par défaut”, comme un simple transfert ou glissement d’actes médicaux
délégués aux infirmiers, mais comme une position professionnelle toujours en
construction. »38
Il s’agirait de reconnaître des champs d’exercice où l’infirmier est souvent un
intervenant de première ligne, c’est à dire est amené à prendre des décisions dans des
situations sans avoir recours systématiquement à un médecin : primo consultation en Centre-
Médico-Psychologique, consultation infirmière à l’hôpital, activité socio thérapeutique.
Donc la problématique de la formation initiale revient sur le devant de la scène par la refonte
du référentiel de formation et les accords dit de « BOLOGNE » sur l’universitariation de la
formation infirmière. Ce questionnement vient en résonance avec les problématiques de
réorganisation de la santé induite par le contexte économique.
Après cette exploration théorique, j’ai poursuivi ma recherche sur le terrain. L’enjeu de cette
recherche était de confronter la parole des soignants avec les écrits et d’essayer d’en tirer un
sens.
37
Ibid p35
38
TORTONÈSE (M.), Des pistes pour un master infirmier en psychiatrie, soins psychiatrie, n° 277 -
novembre/décembre 2011, p.27
39
TOUZET (P.), Infirmiers experts ou infirmiers spécialisés, un choix pour la psychiatrie, soins psychiatrique,
n° 277-novembre/décembre, 2011, p.30
21
IFSI Bayonne U.E. 5.6 ; Mémoire de fin d’étude
Promotion 2010-2013 Semestre 6
5. L’exploration de terrain
5.1 Méthodologie des entretiens
Il m’est apparu intéressant de confronter deux points de vue. Celui de jeunes diplômés
et celui de diplômés plus anciens. Ceci afin de : comparer leur vision du métier, comprendre
ce qui a participé à la construction de leurs savoirs, comment ils se perçoivent et évoqué
éventuelle pratique réflexive.
Les critères d’inclusion étaient l’ancienneté dans le champ de la psychiatrie : moins de deux
ans et plus de 10 ans. Le deuxième, qui n’a pas été respecté, est d’avoir des soignants ayant
bénéficié du dispositif du tutorat. L’outil utilisé est celui des entretiens semi-directifs qui
permettent faire apparaître un sens dans le discours sans en influencer les réponses par les
questions. Le guide d’entretien est en annexe (cf. annexe 1) de ce document ainsi que le
verbatim (cf. annexe 2)
L’exercice à l’origine est volontaire pour 3 soignants sur 4, la quatrième y est restée car elle
s’y est plue.
5.3.1 L’identité
3 soignants à la fois expérimentés et novices interrogés reconnaissent avoir une identité
particulière via leur compétence et leurs objectifs de soins
« Oui, dès qu’on parle d’une spécialité, il y a des spécificités, notamment en psychiatrie, la
relation thérapeutique, très spécifique à la psy, le gros du travail, la gestion de crise et
d’urgence lors des décompensations, c’est très spécifique à la psychiatrie, je pense que c’est
les deux choses les plus spécifiques de la psychiatrie.
« On ne recherche pas la même chose, en somatique on soigne voire on guéri tandis que dans
la psychiatrie on accompagne et on essaye d’alléger la souffrance psychologique des
patients. »
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Promotion 2010-2013 Semestre 6
Deux soignantes sont portées par des valeurs. Une par des valeurs qu’elle qualifie de
personnelles : « je pense que quand on choisit de travailler en psy, on a forcément des valeurs
différentes à la base en tant que personne déjà , plus de l’ordre du social, du rapport à
l’autre, plus établi sur la relation, l intérêt de la relation de l autre, de la communication et
des valeurs sociales de l intérêt qu’on peut porter à la différence et la maladie psy, ce sont des
valeurs personnelles. ». Pour l’autre on peut identifier des valeurs soignantes qu’elle estime
plus investies en psychiatrie : « Donc les urgences, les soins techniques et courir partout et
être frustrée dans mon travail infirmier. Ce n’était que des soins techniques et moi je ne
conçois pas le soin infirmier comme ça. Quand j ai eu une patiente qui avait fait une tentative
de suicide, qu’elle pleurait devant moi et que je n’avais pas le temps pour écouter sa douleur,
sa souffrance. Du coup je suis revenue en psychiatrie. »
Nous retrouvons dans ces deux extraits la problématique de l’identité professionnelle qui est à
la fois le produit de soi, comme dans le premier cas et aussi de valeurs que la personne pense
porter au travers de son métier.
Par contre, une autre même si elle pense être différente du fait de ses compétences, a les
mêmes valeurs soignantes : « j ai les mêmes valeurs qu’une infirmière en soins généraux, je
ne suis pas différente par contre au niveau compétence, c’est autre chose ».
Nous voyons bien qu’une situation d’exercice particulière crée donc des compétences
particulières, il s’agit donc bien des caractéristiques d’une identité professionnelle car le
métier, l’occupation produit un savoir spécifique. Donc par une approche par compétence
l’infirmier en psychiatrie occupe une place à part.
Si nous continuons notre analyse en se basant sur ce qui fait l’autonomie d’une profession
c’est à dire pour les infirmiers le rôle propre celui ci est plus investi non pas par une volonté
soignante de l’investir mais par les spécificités du lieu d’exercice
Par contre en termes de valeurs soignantes les infirmiers interrogés ne voient pas différence
fondamentales. Ce qui leur permet de s’inclure dans un groupe plus vaste qui est celui des
infirmiers en général. « Non je ne me sens pas différente» et « Mis en avant différemment ».
Donc les infirmiers en psychiatrie formeraient un sous ensemble d’un groupe plus vaste.
À la question de savoir si ils se présentent comme infirmier ou comme infirmier en psy à des
gens qu’ils ne se connaissent pas les réponses sont partagées.
Pour 3 diplômés la réponse est nette « infirmier » mais il s’agit surtout du regard que porte la
société sur ce lieu d’exercice et l’imagerie qu’il véhicule encore qui les poussent à se
présenter comme infirmier. « AH ! Tu as choisis ?, c’est le regard des autres. », « Les
représentations son fortes », « Cela dépend des gens ».
Une seule pense le dire car « le sens du travail n’est pas le même ». Il s’agit d’une infirmière
expérimentée.
Cette transformation dans le cas des personnes interrogées est un mélange d’acquisition
d’expérience par la pratique et par une régulation s’effectuant non pas par une personne sur
elle même mais par l’équipe :« On fonctionne en équipe », « On en discute pas mal avec les
collègues », « Je me tourne vers l’équipe ».
Les réponses élaborées sont réinvesties dans une pratique ultérieure avec la limite posée que
chaque situation est unique du fait de l’unicité de la personne. « C’est sur ça aide si t’es
confronté à un problème que tu as déjà géré mais l’humain c’est complexe »,« Mais pas de
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IFSI Bayonne U.E. 5.6 ; Mémoire de fin d’étude
Promotion 2010-2013 Semestre 6
façons identiques, sur des grandes pistes oui, quand on sait que certaines choses
fonctionnent ».
Cette clinique de soi même va conduire le soignant dans une posture réflexive. Les dix C de
JOHNS identifient des capacités à se remettre en question, à modifier ses représentations, à
créer un savoir de soi même (cf. p 15 de ce document)
Les paroles des soignants sont ici sans équivoque :
« Je pouvais vite juger », « Je me pose beaucoup plus de questions qu’avant, avant j’étais
beaucoup plus à terre à terre mais ça m ‘arrangeait. », « Sa capacité à s’auto analyser, à
critiquer son travail, à réfléchir à comment faire au mieux et savoir se dire qu’on est dans l
impasse », « C’est un travail sur soi », « Ici on se remet beaucoup en question », « Toujours
en apprentissage, car on apprend toujours »
Si on questionne le changement professionnel qu’aurait pu subir ces professionnels cette
posture fondamentale apparaît.il y a une interaction entre des savoirs théoriques et des savoirs
sur soi même.
Finalement, le plus important dans la réflexivité c’est le point de départ, la phase initiale, qui
consiste à se poser des questions ou plus précisément à se mettre en disposition de se poser
des questions, d’être disponible afin de pouvoir affiner sa propre clinique.
25
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Promotion 2010-2013 Semestre 6
6. La question de recherche
Après avoir exploré le champ théorique de ma question de départ et confronté ces
apports à la parole de soignants, il m’apparaît que la construction de l’identité professionnelle
pour un infirmier en psychiatrie est un processus mêlant à la fois le registre personnel et
professionnel, avec un effet du groupe sur lui même. La différenciation supposée en terme
d’identification spécifique à la psychiatrie est lui plus sujet au doute. Les personnes
interrogées s’intègrent dans un groupe dépassant leur lieu d’exercice. Les valeurs soignantes
sont les mêmes, preuve que la formation initiale perdure dans le temps. Les 4 soignants sont
issus du référentiel de 1992, faisant d’eux autant des infirmiers de somatique des infirmiers
psychiatriques. Cette stabilité leur permet elle de continuer à exercer, d’être en accord avec
eux mêmes ? De donner un sens à leur pratique quotidienne ? La question reste ouverte. Par
contre, les infirmiers ont tous adopté, sans savoir la nommer, une démarche réflexive, leur
permettant de progresser, d’acquérir de nouvelles compétences. Cette démarche est elle
spécifique à la psychiatrie ? L’affirmer serait réducteur, voire insultant pour les infirmiers de
somatique. Cela scinderait la profession en deux camps : les réfléchissants et les autres.
Par contre les compétences qu’elles n’ont pas détaillées en critères, comportements
observables, capacités interrogent. À l’heure de la mise en œuvre de cursus de formation
universitaire, de formation complémentaire, de réforme de la politique en santé mentale
(réforme des modalités d’hospitalisations, modification des organisations) il serait opportun
de se pencher sur ces savoirs et de pouvoir les formaliser afin de mettre en place des
référentiels de formation opérants et faisant un large consensus. De plus cette ingénierie de
formation permettrait de dégager des éléments fondamentaux dans la prise en soin infirmière,
faciliterait la circulation des savoirs par la production d’écrits. Tout ceci pour toujours être à la
recherche de la prise en soin au plus près du patient. Ce qui m’amène à formuler la question
de recherche suivante :
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Conclusion
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Bibliographie
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IFSI Bayonne U.E. 5.6 ; Mémoire de fin d’étude
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29
IFSI Bayonne U.E. 5.6 ; Mémoire de fin d’étude
Promotion 2010-2013 Semestre 6
Abstract
30
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Annexes
Annexe 1
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