ATTESTATIO
N DE
CONSIGNATI
ON D’UNE
INSTALLATIO
N
ELECTRIQUE
 Trame validée le
22/09/2011 par les
Services
Prévention et
Sécurité : Lille 1,
Lille 2, CNRS,
NS!R",!NSCL et
!C#L! C!NTR$L!
Le c%ar&é de
travau' :
"(((((((((((()Repré
sentant la
société
:*a+ilitation :!st c
%ar&é de
le'écution des
travau'
suivants :Sur
linstallation ci-
apr.s :Le c%ar&é
de consi&nation :
"(((((((((((()
$tteste uen
vue de
le'écution des
travau', il a
consi&né :Le c
%ar&é de travau'
doit considérer
comme étant sous
tension tout
ouvra&e
électriue autre
ue ceu' dont la
consi&nation lui
est certiée par
la présente
attestation ou par
dautres
attestations en sa
possession) Le c
%ar&é de travau'
ne pourra
travailler
uapr.s avoir
pris les mesures
de sécurité ui
lui incom+ent)
Etapes
deconsignationM
oyen de
préention réa!
isé
Séparation"ise
%ors tension du
circuitCondamna
tion
Si&nalisationé
rication$
+sence de
tension entreP
%ases P%ase
neutreP%ase /
neutre et terre"ise
3 la terre du
circuit4éc%ar&e
des
condensateurs#ui
/ Non#ui /
Non#ui /
Non#ui /
Non#ui / Non
Lavis de n
de travail devra
5tre rendu au
plus tard le : (( /
(( / (( 3 ))))))
% )))))) minLe
délai de
restitution des
installations en
cas dur&ence
est de : ))))))
% )))))) min
SIGNATURES
Q " a !
i t é N o
# D a t e
S i g n a
t " r e