ANALYSE DE LA DEMANDE DE TRANSPORT DES PATIENTS DIALYSÉS

EN LORRAINE

Denis Allenbach, Ouarda Pereira

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2015/HS S1 | pages 155 à 165

ISSN 0995-3914
Article disponible en ligne à l'adresse :
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 3e partie – Nouveaux modes d’organisation des systèmes de soins Recherche originale
Analyse de la demande de transport des patients dialysés
en Lorraine
Analysis of reimbursement of dialysis patients’ transport expenses
in Lorraine
1 1
Denis Allenbach , Ouarda Pereira
ûûRésumé
Introduction : L’insuffisance rénale est définie comme l’altéra-
tion de la fonction excrétrice du rein. Chronique, elle est évolutive
et s’aggrave progressivement. L’insuffisance rénale chronique
terminale (IRCT) en constitue le stade ultime. En France, les
dépenses globales générées par l’IRC s’élevaient en 2011 à
3,3 milliards d’euros. Plus de 80 % de ce coût était lié aux
dialyses. Par ailleurs, les dépenses liées aux transports de
patients, pour l’année 2012, étaient de 3,8 milliards d’euros ;
17 % de ces dépenses concernaient des patients en IRCT.
Méthodes : L’objectif de l’étude était d’analyser la demande de
transports des patients dialysés en Lorraine en vue d’élaborer un
plan d’actions régional afin d’optimiser cette prise en charge.
À partir des données du DCIR-PMSI dans le portail SNIIRAM, nous
avons étudié les caractéristiques de la population lorraine de
malades relevant du régime général (y compris les sections
locales mutualistes) ayant été dialysés au moins une fois et ayant
bénéficié ou non d’au moins une prestation de transports en 2012.
Résultats : En 2012, 1 692 patients lorrains ont bénéficié d’au
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moins un acte de dialyse. Près de 22 millions d’euros ont été
remboursés au titre des transports de ces malades. Une analyse
sur la population de patients traités exclusivement par hémodia-
lyse durant toute l’année 2012, a montré des différences signifi-
catives de coût de transports selon leur âge, leur département et
zone de proximité de résidence, le type de transport et leur
affection de longue durée2.
Discussion : Parmi l’ensemble des actions possibles, une inter-
vention pourrait être envisagée auprès des malades dans les
établissements de santé, lors de l’entraînement à la dialyse en
début de traitement, selon leur zone de proximité de résidence,
afin de les sensibiliser à l’offre et aux modalités de transports
existantes (forfait véhicule personnel plus « attractif », transport
groupé), décharger en partie les services des contraintes liées à
cette prise en charge et faire en sorte que le transport soit adapté
à l’état de santé du patient.
Mots-clés : Insuffisance rénale chronique ; Dialyse ; Transport
sanitaire ; Assurance maladie ; Coûts ; Coûts et analyse des
coûts.
1 
Direction Régionale du Service Médical Nord-Est – 85 rue de Metz – Nancy – France.
2 
Il s’agit des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. La liste et les critères médicaux
utilisés  pour l’admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du
21 janvier 2011).
Correspondance : D. Allenbach
denis.allenbach@ersm-nordest.cnamts.fr
Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
ûûSummary
Introduction: Renal failure is defined as impairment of the
excretory function of the kidney. Chronic Kidney Disease (CKD)
gets progressively worse and end-stage renal disease (ESRD)
constitutes the final stage. In France, overall spending generated
by CKD in 2011 amounted to €3.3 billion. More than 80% of this
cost was related to dialysis. Transport of patients in 2012 also cost
€3.8 billion and 17% of this expenditure concerned patients with
ESRD.
Methods: The aim of this study was to analyze reimbursement of
transport expenses of dialysis patients in order to develop a
regional action plan to optimize this reimbursement in Lorraine.
PMSI-DCIR data from SNIIRAM portal were used to study the
characteristics of the Lorraine population of general scheme
patients (including Local Mutualist Sections) dialyzed at least
once with or without reimbursement of transport expenses in
2012.
Results: In 2012, 1,692 patients in Lorraine received at least one
dialysis session. Nearly €22 millions were reimbursed for
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transportation of these patients. An analysis of the population of
patients treated exclusively by hemodialysis throughout 2012
showed significant differences in the cost of transport according
to their age, their department and the distance of the dialysis
center from their home, the type of transport and long-term
disease status.
Discussion: Among all of the possible actions, patient intervention
in health centers could be considered during training at the
beginning of dialysis depending on the distance of the center from
their home, in order to explain the modalities of reimbursement of
their future transport by health insurance (the more “attractive”
Personal Vehicle package, combined transportation, seated
transportation card), to partially relieve health centers of this
burden and to ensure that the transport is adapted to the patient’s
state of health.
Keywords: Renal failure, chronic kidney disease; Dialysis; Patient
transportation; Insurance, health; Costs; Costs and cost analysis.
Réception : 24/05/2014 – Acceptation : 27/10/2014
s155
 D. Allenbach, O. Pereira
Introduction
L’insuffisance rénale (IR) est définie comme l’altération
de la fonction excrétrice des reins (fonction rénale) par
diminution de la clairance de la créatinine. L’insuffisance
rénale chronique (IRC) est évolutive et s’aggrave progres-
sivement. L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)
en constitue le stade ultime. L’IRCT constitue une des
complications de nombreuses maladies chroniques dont
principalement l’hypertension artérielle (HTA) et le
diabète [1].
La prise en charge de l’IRCT se fait majoritairement
par épuration extra rénale. Les deux modes principaux
d’épuration extra rénale (dialyse) sont :
•• l’hémodialyse (HD) : en établissement de santé, en unité
de dialyse médicalisée, en unité d’autodialyse ou à
domicile ;
•• la dialyse péritonéale (DP), principalement réalisée au
domicile du patient : dialyse péritonéale continue ambu-
latoire (DPCA), dialyse péritonéale automatisée (DPA).
Il est possible de passer de la DP à l’HD soit temporai­
rement (infection, etc.) soit définitivement (perte de la
fonction rénale résiduelle, etc.). Le choix de l’une ou l’autre
technique d’épuration dépend de critères médicaux, mais
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également psycho-sociaux et de l’habitude des équipes
hospitalières. Certains cas rares nécessitent le passage de
l’HD à la DP.
L’autre mode de prise en charge est la greffe rénale (post-
mortem ou par donneur sain) [2-4].
L’IRCT est un problème de santé publique important,
en France, comme dans la plupart des pays industrialisés
[5-7].
En France, au 31 décembre 2012, 125 456 malades
étaient exonérés du ticket modérateur pour néphropathie
chronique grave et syndrome néphrotique primitif
(données Régime général, y compris les sections locales
mutualistes), soit 2 140 cas/million d’assurés protégés
(4 959 malades en Lorraine, soit 2 430 cas/million). L’âge
moyen était de 62 ans et le sex-ratio à 1,2. La prévalence de
l’IRCT traitée par dialyse était de 629 cas/million d’habi-
tants pour les 26 régions (métropole + outre-mer), (REIN
– Réseau épidémiologie information néphrologie [8],
2012 [9]) et 646 cas/million d’habitants en Lorraine
(1 532). La dialyse représente 56 % des traitements et la
greffe 44 %.
En 2012, 9 710 personnes en France ont débuté une
dialyse (149 cas/million d’habitants) et 338 personnes
(3,4 %) ont bénéficié pour la première fois d’une greffe
s156 Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
rénale sans avoir été dialysés auparavant. En Lorraine,
­l’incidence des nouveaux traitements par dialyse était de
393 cas, soit 168/million d’habitants avec 11 greffes
préemptives (2,7 %) [9].
En France, la prise en charge de l’IRCT est à la charge de
l’assurance maladie (exonération du ticket modérateur
(ETM) au titre d’une affection de longue durée (ALD)), soit
en tant que pathologie primaire soit en tant que conséquence
d’une HTA, d’un diabète, etc. Par conséquent, les transports
inhérents seront également pris en charge selon les capa-
cités fonctionnelles du malade (depuis le transport en
commun, si c’est possible, jusqu’au transport en ambulance
si nécessité d’un transport allongé). Une franchise de deux
euros (€) par transport reste à la charge du malade [10].
Le coût de la prise en charge de l’IRCT est de 3,3 milliards
d’euros en France, tous régimes d’assurance maladie
confondus dont plus de 80 % liés aux dialyses. Entre 2011
et 2010, l’IRCT fait partie des pathologies ayant la plus forte
croissance en termes de nombre de malades traités
(+ 3,5 %) et la croissance la plus rapide en termes d’évolu-
tion des dépenses (+ 5,3 %, 2e rang). Le coût annuel moyen
de prise en charge des patients IRCT dialysés en 2007 était
évalué globalement à 88 608 € par patient hémodialysé et
64 450  € par patient en DP [11].
En 2012, 86,4 % des traitements initiés étaient une HD,
10,2 % une DP, 3,4 % une transplantation. La répartition en
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Lorraine s’établit comme suit : 83,9 % HD, 13,4 % DP, 2,7 %
transplantation [9].
Dans ce contexte de prise en charge principale par HD,
les transports sont une part importante des dépenses
­générées par les malades en IRCT. En France, en 2012,
3,8 milliards d’euros ont été consacrés aux transports
(2,1 % des dépenses de l’Assurance maladie) dont 17 %
pour les IRCT (près de 600 millions d’euros, 2e rang) avec
un taux de recours aux différents modes de transports
(ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL), taxi, voiture
particulière, etc.) très hétérogène selon les régions. Le
coût moyen annuel de transport en ambulance par patient
hémodialysé varie de 2 170 € dans les Hautes Alpes à
16 570  € dans le Val de Marne. Le coût annuel moyen des
transports des patients dialysés était de 13 052 € [11].
Par conséquent, la thématique du transport itératif
des malades présentant une pathologie chronique, dont
les IRCT, fait partie des axes prioritaires de gestion du
risque pour l’Assurance maladie et les Agences régionales
de santé [12-14].
Étant donné le contexte particulier de la Lorraine (inci-
dence et prévalence des IRCT traitées par dialyse supé-
rieure à la moyenne nationale), l’objet de cette étude est
de dresser un état des lieux descriptif de la demande

de transports des patients dialysés en Lorraine en vue
­d’élaborer un plan d’actions régional pour optimiser cette
catégorie de prise en charge.
Méthodes
Notre population est celle des bénéficiaires lorrains rele-
vant du Régime général (RG), y compris les sections locales
mutualistes, ayant été dialysés au moins une fois et ayant
bénéficié ou non d’au moins une prestation de transport
en 2012 (soins exécutés en 2012).
Deux sources de données ont été utilisées pour constituer
notre population d’étude : le Programme de médicalisation
des systèmes d’information – médecine chirurgie obsté-
trique (PMSI-MCO) et le Datamart de consommation inter-
régimes (DCIR) dans le portail SNIIRAM (Système national
inter-régime de l’Assurance maladie, accord de la Commission
Nationale de l’Informatique et des Libertés) :
•• Le SNIIRAM est une base de données nationale qui
contient des données exhaustives, individualisées et
anonymes sur les dépenses de santé remboursées par
l’Assurance maladie.
•• Le PMSI MCO contient les informations relatives à l’acti-
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vité hospitalière des établissements de santé dans le
champ de la médecine, de la chirurgie, de l’obstétrique et
de l’odontologie [15].
Pour disposer du parcours ville – hôpital des assurés, un
chaînage sur le numéro d’inscription au répertoire des
personnes physiques (NIR) anonymisé du bénéficiaire a été
effectué entre le DCIR et le PMSI-MCO.
L’établissement par lequel le patient est le plus souvent
pris en charge pour la dialyse a été déterminé en prenant
en considération le nombre d’actes de dialyse réalisés par
le patient dans chacune des structures de dialyse fréquen-
tées. L’établissement de suivi retenu est celui ayant exécuté
au moins 60 % de l’ensemble des actes de dialyse réalisés
par le patient dans l’année.
Les données relatives aux motifs d’ETM (ALD liste et
hors liste (L/HL)) des patients dialysés ont été recherchées
dans les bases informationnelles ainsi que l’ensemble des
transports consommés. Les prestations de transport
ciblées sont les suivantes : ambulances agréées (ABA),
ambulances agréées de garde, VSL, taxis, véhicules person-
nels (VP), transport rééducation professionnel et autres
modes de transports.
Les transports des patients dialysés ont été distingués
selon qu’ils avaient été facturés en rapport ou non avec une
Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
Analyse de la demande de transport des patients dialysés en Lorraine
ALD L/HL. Ayant à notre disposition la totalité des actes de
transport des patients dialysés, une analyse a pu être
réalisée sur tous les transports, en distinguant les trans-
ports datés du jour d’un acte de dialyse. Une évaluation du
coût des transports des patients dialysés a également été
effectuée pour les transports non datés du jour d’un acte
de dialyse.
Les données ont été exploitées à l’aide du logiciel
Statistical analysis system (SAS®) Version 9.2. La distri­
bution de nos populations n’étant pas compatible avec
­l’hypothèse de distribution gaussienne des variables,
une comparaison des caractéristiques de nos deux sous-­
populations (HD versus DP) a été réalisée en utilisant le test
de Kruskal Wallis pour les variables continues.
L’indépendance de données qualitatives a été explorée en
utilisant le test du Khi². Les analyses cartographiques ont
été réalisées à l’aide du logiciel Mapinfo® Version 11.5.
Résultats
État des lieux descriptif de la demande de transports
des patients dialysés de Lorraine
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Description des caractéristiques des patients dialysés lorrains
En 2012, nous avons dénombré 1 692 patients lorrains
ayant bénéficié d’au moins un acte de dialyse et/ou d’un
entraînement à la dialyse en ambulatoire ou dans le cadre
d’un séjour hospitalier. Ces patients sont âgés en moyenne
de 65 ans (± 15,6) et comptent 1,4 fois plus d’hommes.
Comparé aux autres départements de Lorraine, le taux
de patients dialysés est plus élevé dans le département
de Meurthe-et-Moselle (M et M) avec 88 patients dialysés
pour 100 000 assurés protégés [taux standardisé sur l’âge]
(78 en Moselle, 80 dans la Meuse et 84 dans les Vosges).
Nous n’avons pas observé de différence significative dans
la répartition des patients dialysés selon leur sexe et
leur département de résidence (p = 0,3097). Les patients
dialysés meurthe-et-mosellans présentent un âge moyen
significativement plus élevé que les autres patients dialysés
de Lorraine (67 ans, contre 64 ans pour les patients mosel-
lans et meusiens, 63 ans pour les patients vosgiens)
(p = 0,0015).
Le taux de patients dialysés standardisé sur l’âge varie,
selon le territoire de santé et de proximité, de 68
(Sarregueminois) patients dialysés pour 100 000 assurés
protégés à 127,3 (Ouest Vosgien).
s157
 D. Allenbach, O. Pereira
Les patients dialysés sont exonérés du ticket modérateur
au titre d’une ALD dans 99,4 % des cas. En moyenne, les
patients dialysés sont atteints de 2 ALD (± 1,1). Les ALD
les plus fréquentes sont les néphropathies chroniques
graves et syndrome néphrotique primitif, qui concernent
62,0 % des patients dialysés ; le diabète de type 1 et 2
qui touche 38,0 % des patients dialysés et l’hypertension
artérielle sévère avec 23,0 % des patients dialysés atteints.
Dans notre population de patients lorrains dialysés,
88,3 % ont été traités exclusivement par HD et 8,3 % exclu-
sivement par DP.
Quatorze pour cent des patients dialysés ont bénéficié
d’au moins un entraînement à la dialyse en 2012.
Parmi les patients meurthe-et-mosellans, mosellans et
vosgiens, la majorité s’est orientée vers un seul établisse-
ment pour leur dialyse (entre 51,2 % et 57,9 % selon le
département). Les patients meusiens ont été pris en charge
par un seul établissement dans 41 % des cas, par deux
établissements dans 37 % des cas et par trois établisse-
ments et plus dans 20 % des cas (p = 0,0019).
Les patients lorrains dialysés ont été pris en charge pour
leur dialyse dans un établissement situé en Lorraine et dans
les régions limitrophes (Champagne-Ardenne, Bourgogne,
Alsace) pour 91,0 % d’entre eux.
Trente-neuf pour cent des patients dialysés de Lorraine
sont le plus souvent pris en charge par une structure de
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dialyse située dans le département de Moselle, 38 % par
une structure de dialyse située en M et M, 10 % par une
structure de dialyse située dans les Vosges et 5 % par une
structure de dialyse située en Meuse. Les patients le plus
souvent dialysés dans un établissement hors région
Lorraine représentent une proportion de 6 %.
Pour les patients de M et M, 73 % des prises en charge
pour dialyse sont concentrées sur les établissements de M
et M. Pour les patients de Moselle, 67 % de leurs prises en
charge pour dialyse sont concentrées sur les établisse-
ments de Moselle. Pour les patients meusiens, 46 % de ces
prises en charge sont concentrées sur les établissements
de la Meuse. Enfin, pour les patients vosgiens, 41 % de ces
prises en charge sont concentrées sur les établissements
des Vosges (p < 0,0001) (figure 1).
Alors que pour 77 % des patients mosellans et 76 % des
patients meurthe-et-mosellans, l’établissement de suivi
pour la dialyse est situé dans leur département de rési-
dence, c’est le cas pour 64 % des patients meusiens et 58 %
des patients vosgiens. Lorsqu’ils ne sont pas pris en charge
le plus souvent dans une structure de dialyse située dans
leur département, les patients meusiens et vosgiens se
dirigent fréquemment vers le département de M et M
(p < 0,0001).
s158 Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
Soixante-dix-huit pour cent des patients dialysés de M et
M se répartissent sur quatre établissements de suivi : trois
sur Nancy et banlieue, un en Moselle proche d’un centre
urbain de M et M. Soixante-douze pour cent des patients
dialysés de Meuse se répartissent sur quatre établisse-
ments de suivi : trois dans la Meuse et un en M et M.
Soixante-dix pour cent des patients dialysés de Moselle se
répartissent sur six établissements de suivi : cinq mosellans
et un en M et M. Soixante et onze pour cent des patients
dialysés des Vosges se répartissent sur quatre établis­
sements de suivi : deux vosgiens et deux en M et M.
Description des prestations de transport remboursées
aux patients dialysés de Lorraine
Après standardisation sur l’âge et le sexe, les patients
dialysés de Lorraine ont bénéficié d’au moins une presta-
tion de transport dans 96 % des cas. C’est dans les Vosges
que le taux de recours aux transports est le plus élevé
comparé aux autres départements lorrains.
Le taxi et le VSL apparaissent comme les moyens de trans-
port les plus utilisés par les patients dialysés de Lorraine.
Dix pour cent des patients dialysés ont été transportés de
façon exclusive en taxi, 13 % en ambulance, 7,5 % en VSL
et 2 % en véhicule personnel.
Le montant total remboursable au titre des transports des
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patients dialysés s’élève à 21,9 millions d’euros, pour un
montant moyen à 13 438 € par patient. Le montant rembour-
sable total associé aux transports en ambulance représente
40,5 % des dépenses totales de transport des patients dialysés
de Lorraine. Celui associé aux transports en taxi représente
38,2 % des dépenses totales et celui associé aux transports
en VSL représente 20,4 % de ces dépenses. Le montant moyen
annuel remboursable le plus élevé est celui associé aux trans-
ports en ambulance avec un peu plus de 10 000 € rembour-
sables en moyenne par patient, puis viennent les transports
en taxi avec un peu plus de 8 000 € par patient, les trans-
ports en VSL avec un peu plus de 4 500 € par patient. Les
transports en véhicule personnel des patients dialysés ont
coûté en moyenne un peu plus de 900 € par patient en 2012
et les autres types de transport 81 € par patient.
Le montant total remboursable attribuable aux trans-
ports datés du jour d’une HD ou d’une DP s’élève à près de
19 millions d’euros.
En M et M, ce sont les transports en ambulance qui pèsent
le plus dans les dépenses totales de transports des patients
dialysés (52 %). En Meuse, ce sont les transports en taxi
(65 %). En Moselle et dans les Vosges, un poids similaire
est attribuable aux transports en ambulance et en taxi
(environ 40 %).
 Analyse de la demande de transport des patients dialysés en Lorraine
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Figure 1 : Offre de soins en matière de dialyse et prise en charge des patients dialysés de Lorraine selon l’établissement de prise en charge
et leur département de résidence en 2012 (RG + SLM)
Exemple de lecture : 46,6 % des 461 patients* dialysés vosgiens se sont rendus dans au moins un établissement de Meurthe-et-Moselle pour
leur dialyse.
*Il ne s’agit pas de patients distincts. Un même patient peut être allé dans plusieurs établissements différents.

Les patients meurthe-et-mosellans sont à une distance
moyenne de leur établissement de suivi significativement
inférieure à celle des patients des autres départements de
Lorraine. Les patients meusiens et vosgiens présentent les
distances moyennes les plus élevées (17,8 km en moyenne
pour les patients meurthe-et-mosellans, 22,2 km pour les
patients mosellans, 36,4 km pour les patients meusiens et
42,1 km pour les patients vosgiens) (p < 0,0001).
Analyse comparative des caractéristiques et des coûts
de transport des patients traités exclusivement par HD
ou par DP
On dénombre 54 patients traités exclusivement par DP
et 800 patients traités exclusivement par HD durant l’année
(au moins 360 jours entre le premier acte de dialyse et
le dernier).

Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015 s159

 D. Allenbach, O. Pereira

Description des patients traités exclusivement par HD
ou par DP
Les patients traités de manière exclusive par dialyse péri-
tonéale ou par HD se différencient significativement dans
leur répartition par classe d’âge. Parmi les patients traités
par dialyse péritonéale, ceux âgés de 75 ans et plus sont en
proportion plus nombreux (51,8 %, contre 29,9 % parmi
les patients hémodialysés). Parmi les patients hémodia-
lysés, ceux âgés de 40 à 59 ans sont en proportion plus
nombreux (26,4 %, contre 9,3 % parmi les patients en DP).
Le nombre de dialyses facturées par patient est signifi­
cativement plus élevé parmi les patients hémodialysés
(153, contre 62 pour les patients en DP). Les patients
dialysés se différencient également dans leur répartition
selon le département d’implantation de l’établissement de
suivi (celui ayant réalisé au moins 60 % des actes de
dialyse). Pour 74,5 % des patients en DP, l’établissement
de suivi se situe en M et M. Pour 44,5 % des patients hémo-
dialysés, cet établissement se situe en Moselle et pour
35,3 % en M et M. Enfin, comparé aux patients hémodia-
lysés, les patients en dialyse péritonéale sont en proportion
plus nombreux à être atteints de l’ALD « hypertension
­artérielle sévère ». Pour toutes les autres ALD30, aucune
différence signi­ficative n’est observée entre les deux sous-
populations (tableau I).

Tableau I : Caractéristiques des patients insuffisants rénaux chroniques selon le type de dialyse (Régime Général + SLM, Lorraine, 2012)

Type de dialyse Testsa

Malades Dialyse
Caractéristiques Hémodialyse
dialysés péritonéale p value
exclusive
exclusive
Nombre de patients 1 692 54 800 –
Sex-ratio 1,4 1,4 1,5 0,9552
Classes d’âges
≤ 39 ans   7,5 %   3,7 %   6,6 %
[40-59 ans] 22,9 %   9,3 % 26,4 % 0,0025
[60-74 ans] 34,9 % 35,2 % 37,2 %
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75 ans et plus 34,7 % 51,8 % 29,9 %
Département de résidence
Meurthe-et-Moselle 34,4 % 31,5 % 34,1 %
Meuse   7,6 % 16,7 %   8,5 %
0,2469
Moselle 40,8 % 37 % 41,7 %
Vosges 17,2 % 14,8 % 15,6 %
Nombre moyen de dialyses dans l’année 102 62 153 < 0,0001
Nombre moyen d’établissements fréquentés pour la dialyse 1,6 1,9 1,7 0,0001
Département de l’établissement de suivi (au moins 60 % d’actes de dialyse réalisé au sein de l’établissement)
Meurthe-et-Moselle 38,8 % 74,5 % 35,3 %
Meuse   5,0 %   1,9 % 6,1 %
< 0,0001
Moselle 39,2 %   5,9 % 44,5 %
Vosges 10,4 % 0 % 9,9 %
Hors Lorraine   6,7 % 17,6 % 4,1 %
En affection de longue durée 99,4 % 100 % 99,7 % 0,8775
Bénéfice d’au moins une prestation de transport en 2012 96,2 % 96,3 % 98,1 % 0,2061
Bénéfice d’au moins un transport en ambulance en 2012 50,4 % 48,1 % 42,8 % 0,4490
Bénéfice d’au moins un transport en taxi en 2012 59,1 % 64,8 % 65,6 % 0,9035
Bénéfice d’au moins un transport en VSL en 2012 58,6 % 61,1 % 61,1 % 0,9984
Bénéfice d’au moins un transport en véhicule particulier en 2012 11,3 % 12,9 % 10,6 % 0,5917
Bénéfice d’au moins un autre type de transport en 2012 10,8 % 12,9 % 9,6 % 0,4253
Tests d’indépendance du Khi2 et tests de différence de rangs de Kruskal Wallis entre les deux populations « traitement exclusif par Dialyse péritonéale ou
a  

par hémodialyse ».

s160 Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015

 Analyse de la demande de transport des patients dialysés en Lorraine
Analyse descriptive des coûts de transport des patients
traités exclusivement par HD ou par DP
Pour analyser les coûts de transport des patients dialysés,
seuls sont pris en considération les transports datés du jour
d’une dialyse. Chez les patients en dialyse péritonéale
exclusive, le montant moyen remboursable au titre des
transports varie de 761,6 € à 1 989,5 € selon la classe d’âges.
Les effectifs dans chaque classe d’âges étant insuffisants,
nous ne pouvons pas affirmer que les différences de
moyenne sont statistiquement significatives.
Le montant moyen remboursable au titre des transports
des patients traités exclusivement par HD diffère significa-
tivement selon la classe d’âges. Les patients âgés de moins
de 40 ans sont ceux qui ont coûté le moins cher en trans-
ports en moyenne de 14 141,7 € pour les moins de 40 ans,
15 576,6 € entre 40 et 59 ans, 16 831,6 € entre 60 et 74 ans,
à 21 058,1  € pour les 75 ans et plus (p < 0,0001).
Quel que soit le type de dialyse, le montant moyen
remboursable au titre des transports des patients ne diffère
significativement pas selon le sexe.
Si l’on s’intéresse aux ALD les plus fréquentes dans notre
population de patients dialysés, il apparaît que :
•• quel que soit le type de dialyse, le montant moyen
remboursable au titre des transports des patients ne
diffère significativement pas selon qu’ils soient en ALD
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pour IRC ou non (HD : p = 0,1161 ; DP : p = 0,9239) ;
•• le montant moyen remboursable au titre des transports
des patients traités par HD est significativement plus
élevé lorsqu’ils sont en ALD pour diabète (1,2 fois
plus élevé) (p = 0,0073) ; en revanche, le montant moyen
remboursable au titre des transports des patients traités
par DP n’est significativement pas différent selon qu’ils
soient en ALD pour diabète ou non (p = 0,7165) ;
•• quel que soit le type de dialyse, le montant moyen
remboursable au titre des transports des patients ne
diffère significativement pas selon qu’ils soient en ALD
pour hypertension artérielle sévère ou non (HD :
p = 0,1931 ; DP : p = 0,1151).
Chez les patients en DP exclusive, le montant moyen
remboursable au titre des transports varie de 667,6 € à
1 589,7  € selon le département de résidence. Les effectifs
dans chaque département étant insuffisants, nous ne
pouvons pas affirmer que les différences de moyenne sont
statistiquement significatives.
Le montant moyen remboursable au titre des transports
des patients traités exclusivement par HD diffère significa-
tivement selon le département de résidence de M et M
15 856,5 et Moselle 16 454,3, aux patients des Vosges et de
Meuse (21 739,9 et 22 242,1) (p = 0,0031).
Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
Le montant moyen remboursable au titre des transports
des patients traités exclusivement par HD diffère signi­
ficativement selon le territoire de santé et de proximité de
résidence. Il varie de 11 401,3 € à 59 533,5 € en moyenne
selon le territoire de santé et de proximité de résidence
(p < 0,0001). Les effectifs issus de la répartition des patients
traités exclusivement par DP selon leur territoire de santé
et de proximité de résidence étant relativement faibles,
le montant moyen remboursable au titre des transports
de ces patients n’est pas présenté par territoire.
Le montant moyen remboursable au titre des transports
des patients hémodialysés (17 581 €) est significativement
plus élevé que celui associé aux patients en DP (1 064 €).
Ce résultat est vérifié pour les transports en ambulance, en
taxi et en VSL.
Dans la population des patients hémodialysés, 40,0 % des
dépenses de transport sont attribuables aux transports en
taxi, 38,0 % aux transports en ambulance et 21,3 % aux
transports en VSL. Dans la population des patients en DP,
42,1 % des dépenses de transport sont attribuables aux
transports en taxi, 33,6 % aux transports en ambulance et
22,5 % aux transports en VSL (tableau II).
Dans la population des patients traités exclusivement par
dialyse péritonéale, 49,2 % des dépenses de transports
sont associés à des prestations de transport datées du jour
d’une dialyse. Chez les patients en hémodialyse exclusive,
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cette proportion atteint 93,8 %. Hormis pour la catégorie
« autres types de transport », cet écart s’observe pour tous
les types de transport (tableau II).
Discussion
Limites
Les bases de données de l’Assurance Maladie ne nous
permettent pas de lier de façon certaine le motif médical
qui a généré une prestation de transport au transport lui-
même. En conséquence, nous avons tenté d’approcher au
mieux la réalité en associant la date de la dialyse à celle
du transport pour les soins réalisés en ambulatoire. Pour
les dialyses réalisées au cours d’une hospitalisation, les
transports associés à l’acte de dialyse sont ceux pour
lesquels la date d’exécution se situe entre la date d’entrée
à l’hôpital et la date de sortie. Dans les analyses portant
sur la population dialysée lorraine, nous avons ainsi pu
identifier les coûts des transports datés du jour d’un
acte de dialyse.
s161
 D. Allenbach, O. Pereira

Tableau II : Part des dépenses de transports datés du jour d’une dialyse sur les dépenses totales de transports par type de transport, selon le
type de dialyse (Régime Général + SLM, Lorraine, 2012)

Montant total remboursable

Montant total remboursable % dépenses de transports
au titre des transports
au titre de tous les transports (€) datés du jour d’une dialyse
datés du jour d’une dialyse (€)

Dialyse Dialyse
Population Hémodialyse Population Hémodialyse % Pop % DP % Hémo
péritonéale péritonéale
totale exclusive totale exclusive totale exclusive exclusive
exclusive exclusive
Ambulance agréée 7 835 913 16 830 5 223 928 8 863 325 30 353 5 499 279 88,4 % 55,4 % 95,0 %
Taxi 7 135 841 21 046 5 489 882 8 351 473 43 408 5 897 259 85,4 % 48,5 % 93,1 %
VSL 3 771 201 11 263 2 925 642 4 468 932 25 737 3 139 837 84,4 % 43,8 % 93,2 %
Véhicule personnel 100 309 625 88 834 165 414 1 825 104 027 60,6 % 34,2 % 85,4 %
Autres types
5 933 280 3 218 14 791 468 5 839 40,1 % 59,8 % 55,1 %
de transport
Tous transports 18 849 198 50 044 13 731 504 21 863 936 101 791 14 646 242 86,2 % 49,2 % 93,8 %

Les distances parcourues ne sont renseignées dans les Discussion

bases de données que pour les transports sanitaires.
L’absence de données kilométriques concernant les trans-
ports en taxi et le mode de liquidation des transports en
série ne permettent pas de travailler sur les distances kilo-
métriques parcourues. Quel que soit le nombre de trans-
ports sériés, seule une ligne est renseignée dans les bases
de données. Le kilométrage associé à une ligne de liquida-
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L’étude de la population de malades dialysés en Lorraine
en 2012 parmi les assurés du Régime général (RG) de
­l’Assurance maladie présente des caractéristiques simi-
laires à celles trouvées en 2012 dans le registre REIN [9] :
1 692 malades versus 1 532, 59 % d’hommes versus 60 %,
une majorité de traitement par HD (8,9 fois plus d’HD

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tion est global et non attribuable au trajet. Le montant
remboursé correspond au montant global facturé pour
l’ensemble des transports en série associés à un assuré.
N’ayant pas la possibilité d’utiliser la donnée relative aux
kilomètres facturés au titre des transports des patients, la
seule donnée utilisée est le kilométrage « à vol d’oiseau »
entre la commune de résidence des patients et la commune
de l’établissement d’accueil ou de suivi fournie par le
l­ ogiciel Mapinfo®.
Un même assuré peut avoir bénéficié de plusieurs types
de transport. C’est la raison pour laquelle nos bénéficiaires
n’ont pas pu faire l’objet d’une répartition simple selon
le type de transport. En effet, des variables binaires
renseignent quant au bénéfice ou non d’au moins une
p
­ restation de transport dans l’année, et ce pour chaque
type de transport.
L’IRC est un motif d’ETM et fait partie des ALD listées.
Cependant, si les patients sont atteints antérieurement
d’autres affections, (diabète, HTA, artériopathie, etc.)
la prise en charge de l’IRC peut se faire dans ce cas au
titre de complication des affections déjà nommées.
Dans nos analyses, la proportion de patients en ALD
listées pour IRC évoquée, peut en conséquence être
sous-estimée.
versus 9,7 fois plus) et un coût moyen annuel de transports
de 13 438  € versus 13 052  € dans l’étude de 2007 [5].
Les pathologies retrouvées associées à l’insuffisance
rénale sont principalement le diabète et l’HTA comme
décrit dans la littérature [1].
Les hémodialysés représentent 88,7 % des dialysés, les
HD sont réalisées dans un centre de dialyse autonome ou
en établissement de santé. L’état de santé des malades
ainsi que leur fragilisation à l’issue de la séance de dialyse
ne permettent que peu l’utilisation de transports en
commun. La plupart du temps, c’est un transport accom-
pagné qui est nécessaire, ne serait-ce que pour le retour
après une séance. Dans notre population 96,4 % des
malades ont eu recours à un transport pris en charge par
l’Assurance maladie, 50,4 % au moins une fois par ambu-
lance et seulement 11,3 % au moins une fois leur véhicule
personnel [6, 16].
En dépense générée, cela représente 40,5 % pour l’ambu-
lance, 38,2 % pour le taxi, 20,4 % pour le VSL et 0,8 % pour
le véhicule personnel.
Cette dépense liée aux transports est à mettre en paral-
lèle non seulement avec la maladie, son traitement mais
également avec le recours aux différentes structures d’HD.
Sur le territoire lorrain, les principales structures se

s162 Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015


trouvent en Moselle (M) et en M et M, respectivement 11
et 10, suivie par les Vosges (6) et la Meuse (3).
De ce fait :
•• les malades de M et M et de M sont traités préférentiel-
lement dans un seul établissement et ont recours à un
établissement de leur département (plus des trois quart
des malades) ;
•• seuls 58 % des malades vosgiens sont pris en charge dans
leur département ;
•• dans une moindre mesure, seuls 10 % des lorrains sont
traités dans les Vosges et 5 % dans la Meuse.
Par ailleurs, les principales structures de prise en charge
se trouvent dans ou en périphérie immédiate du centre
urbain principal du département et non réparties sur
­l’ensemble du territoire, ce qui « impose » le recours aux
transports.
Nous nous sommes intéressés aux malades traités exclu-
sivement par HD ou DP tout au long de l’année 2012 afin
d’éliminer les patients entrants ou sortants (greffe, départ
hors région, etc.) de dialyse en cours d’année. Nous avons
retrouvé les caractéristiques de la population générale des
dialysés exceptés la répartition par classe d’âges ce qui est
conforme aux préconisations : plus de DP chez les malades
âgés (ici plus de 75 ans).
Dans le cadre de notre étude, pour 74,5 % des malades
en DP, l’établissement de suivi se situe en M et M versus
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5,9 % en M (alors que 37,0 % des malades en DP sont
mosellans) et aucun dans les Vosges (14,8 % des malades
en DP). Pour l’HD, 44,5 % des malades ont leur établisse-
ment de suivi en M, 35,3 % en M et M ce qui « couvre »
leur besoin.
Autre constat concernant les transports : nos analyses
ont montré que le taux de recours au transport n’est signi-
ficativement pas différent selon que les patients sont traités
par hémodialyse ou par dialyse péritonéale. Ce résultat est
à contraster. Le taux de recours au moins une fois au trans-
port comporte des limites puisque les prestations trans-
ports ne sont pas précisément dénombrées. Le choix a été
fait de travailler sur les montants remboursés plutôt que
sur les dénombrements car ces derniers, non associés aux
distances parcourues, ne permettent pas de comparer les
transports entre eux. Nous avons mis en évidence que la
part des dépenses de transport associées à des prestations
de transport datées du jour d’une dialyse était plus faible
dans la population des patients traités par DP que dans
celle des patients traités par HD. Ce résultat laisse penser
que les patients hémodialysés tendent à recourir plus
fréquemment aux transports que les patients en dialyse
péritonéale. Toutefois, il faut à nouveau nuancer ce résultat
car les patients en dialyse péritonéale sont plus souvent
Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
Analyse de la demande de transport des patients dialysés en Lorraine
traités à domicile contrairement aux patients traités par
hémodialyse.
Au final, le montant moyen remboursable au titre des
transports pour la DP est de 1 064,0 € et pour l’HD
17 581,0  €.
Pour les malades HD, le montant moyen remboursable
au titre des transports est le plus élevé pour les malades
meusiens et vosgiens (respectivement 22 242,1 € et
21 739,9 €) versus les mosellans (16 454,3 €) et les meurthe-
et-mosellans (15 856,5  €), ce qui peut s’expliquer par la
distance entre le lieu de résidence des patients et l’établis-
sement de santé qui les prend en charge pour leurs dialyses.
Par exemple, dans le territoire de Saint-Dié (Vosges),
les 35 malades en HD ont une moyenne de 33 565,8 €
de transports.
Le type d’ALD associé joue également un rôle dans le coût
de transport de par l’état de santé et le risque de complica-
tions post dialyse. Les malades en ALD pour diabète ont un
montant moyen significativement supérieur à ceux non
diabétiques alors qu’il n’y a pas de différence significative
entre les malades hypertendus ou non.
Devant ce constat, plusieurs hypothèses s’offrent à nous
pour tenter de rationaliser les coûts de transports liés à
la dialyse :
•• Adapter les modalités de remboursement des transports
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En Europe, les modalités de remboursement des trans-
ports varie d’un pays à l’autre et selon des conditions
médico-administratives différentes (Centre des liaisons
européennes et internationales de sécurité sociale, CNAMTS
– Mission des relations européennes, internationales et de
la coopération, [26]). La prescription médicale est néces-
saire, l’indication doit être justifiée, le mode de transport
adapté (en favorisant le transport en commun (TC)), un
accord préalable souvent nécessaire et le reste à charge
pour l’assuré très fréquent. De l’expérience de ces pays et
en particulier trois d’entre eux, nous pouvons retenir que :
•• la distance de prise en charge est limitée à 30 km, que le
TC est gratuit puis varie selon le mode de transport donc
selon l’état du malade (Belgique) ;
•• il existe des modalités différentes selon les établisse-
ments (Grande-Bretagne) ;
•• obligation d’organiser un transport groupé en cas de
soins de plusieurs malades sur un même lieu (Allemagne).
Dans son Rapport charges et produits 2014 [11], la Caisse
nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS) propose une expérimentation de carte transport
assis conditionnant le remboursement des prestations aux
transporteurs. Cette carte serait attribuée après accord
préalable sur le mode de transport selon l’état du malade.
s163
 D. Allenbach, O. Pereira
Elle permettrait de limiter le remboursement à un mode de
transport sur une période, d’éviter le recours intempestif à
l’ambulance par exemple et une meilleure adéquation de
l’offre de transports à l’état de santé du malade.
Le transport groupé ou partagé, quant à lui, permet de
rationaliser les déplacements des transporteurs sur le terri-
toire et de diviser les frais. Il nécessite une bonne organi-
sation en amont, au niveau du centre, dans la tenue des
plannings des séances.
•• Accompagner les prescripteurs et les malades :   •• Modifier les habitudes des équipes médicales dans le sens
rendre le mode de transport le plus proche possible de celui
nécessité par le malade
Dans notre étude, 85 % des prescriptions de transports
sont faites par des médecins hospitaliers. L’Assurance
maladie se rend régulièrement dans les établissements et
cabinets médicaux libéraux pour rappeler les modalités de
prescriptions et remboursement des transports. Elle réalise
également des campagnes de communication auprès des
assurés. Depuis 2010 et l’inscription des transports sanitaires
comme une des dix priorités du plan de gestion du risque de
l’Assurance maladie partagé avec les Agences régionales de
santé (ARS), l’Agence nationale d’appui à la performance des
établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) a inscrit
cette thématique à son programme de travail et a lancé trois
projets [29]. Un pas supplémentaire serait franchi en profi-
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tant de la présence des conseillers de l’Assurance maladie
(CAM) dans les établissements à l’occasion des programmes
d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) pour
réaliser un accompagnement attentionné des équipes hospi-
talières et des malades. Ainsi, selon les indications de l’équipe
du centre de dialyse sur l’état de santé du malade, ses carac-
téristiques socio-économiques et environnementales, son
lieu de résidence, pourraient être proposés :
•• un forfait véhicule personnel plus « attractif » (prise en
charge du parking, meilleur remboursement, etc.) ;
•• un transport groupé en agissant auprès des trans­porteurs ;
•• voire une carte transport assis ;
ceci en facilitant le travail des équipes hospitalières, les
démarches administratives vis-à-vis de l’organisme d’assu-
rance maladie et les transporteurs et remportant l’adhésion
des malades. L’intervention auprès des malades pourrait se
faire lors de l’entraînement à la dialyse en début de traite-
ment, par exemple.
•• Adapter l’offre de soins aux besoins
Une meilleure répartition des postes de dialyse sur l’en-
semble du territoire et non pas concentrés sur les centres
urbains principaux, tout particulièrement dans les terri-
toires où la prévalence du diabète est importante, est à
s164 Santé publique  volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
privilégier. Cette préoccupation constante des Agences
régionales de santé est toutefois difficile à réaliser compte
tenu, entre autres, de la répartition des professionnels de
santé spécialisés. L’avenir passera sans doute par le déve-
loppement de la télémédecine dans ce domaine [25].
Des études au Japon ont par ailleurs confirmé que l’éloi-
gnement des centres de dialyse diminue le recours aux
soins et modifie la répartition des modalités de traitement
sur le territoire [27-28].
des recommandations de bonne pratique : favoriser la greffe
rénale (en particulier de donneur vivant) et la DP lorsque
cela est possible ce qui engendrera un moindre coût global
et notamment concernant les transports.
La transplantation rénale est le meilleur traitement de
l’IRCT et elle est préférable sans dialyse préalable. Par
ailleurs, cette prise en charge est moins coûteuse. Les deux
techniques de dialyse sont complémentaires et non concur-
rentielles. Le choix entre HD et DP repose sur les souhaits
du patient informé et prend en compte des facteurs médi-
caux et extra-médicaux (situation socioprofessionnelle,
familiale, éloignement par rapport à la structure de dialyse,
contexte culturel, autonomie, etc.). Lorsque cela est
possible, la DP présentant un coût global moindre, est à
privilégier [17-24].
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Conclusion
Les maladies chroniques telles l’IRCT nécessitent un trai-
tement continu sous forme de séances posant le double
problème du coût de la maladie chronique et des trans-
ports. À travers l’exemple de la Lorraine, nous voyons que
nos bases informationnelles permettent de mettre en
évidence des pistes d’amélioration du parcours de soins
de ces malades (meilleure adéquation aux recommanda-
tions de bonne pratique, meilleure répartition des lieux de
prise en charge, meilleure prise en compte des caractéris-
tiques des populations de malades, etc.) et nous avons des
leviers d’intervention en amont des prescriptions de trans-
ports, dans les centres eux-mêmes. Par conséquent, le
potentiel d’amélioration des coûts de prise en charge de
ces maladies, en particulier dans le domaine des trans-
ports, devrait être exploité par les expérimentations en
cours et à venir.
Aucun conflit d’intérêt déclaré

Remerciements
Nous tenons à remercier Monsieur Dimitri Parise, pour
­l’exploitation sur Mapinfo®, Madame Anne-Marie Roche
pour les recherches bibliographiques ainsi que Mesdames
Kremeurt et Abeele, pour la saisie, tous personnels de la
Direction ­régionale du service médical du Nord-Est à Nancy,
ainsi que Mesdames Ursulla Descamps et Julie Galode de la
MREIC de la CNAMTS.
Références
1. Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins. Maladie rénale
chronique de l’adulte. Saint-Denis La Plaine (France) : HAS ; 2012.
2. Haute Autorité de santé. Recommandations professionnelles.
Indications et non-indications de la dialyse péritonéale chronique
chez l’adulte. Saint-Denis La Plaine (France) : HAS ; 2008.
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Le choix entre dialyse péritonéale et hémodialyse : une revue
critique de la littérature. Nephrol Ther. 2005;1(4):213-20.
4. Jacquelinet C, Ekong E, Labeeuw M. Évolution des modalités de
traitement de suppléance de l’insuffisance rénale terminale en
France entre 2005 et 2008. Bull Epidemiol Hebd. 2010:86-92.
5. Blotiere PO, Tuppin P, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Coût de la
prise en charge de l’IRCT en France en 2007 et impact potentiel
d’une augmentation du recours à la dialyse péritonéale et à la
greffe. Nephrol Ther. 2010;6(4):240-7.
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6. Benain JP, Faller B, Briat C, Jacquelinet C, Brami M, Aoustin M, et al.
Coût de la prise en charge de la dialyse en France. Nephrol Ther.
2007;3(3):96-106.
7. Vanholder R, Davenport A, Hannedouche T, Kooman J, Kribben A,
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