MINISTÈRE DU TRAVAIL 01 BP 907 Cotonou

ET DE LA FONCTION PUBLIQUE Tél.: +229 21 30 25 70

info@travail.gouv.bj
www.travail.gouv.bj
RÉPUBLIQUE DU BÉNIN

CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE

Motif de demande du certificat :………………………………….……………...
Nom:………………………………………………………….…………………………
Prénoms :……………………………………………………….……………………..
Date de naissance : .…..../…..…./……...….. Sexe :…..……………

Corps : ………………………………………………………………………………..

Numéro matricule : ………………………………………………………………..

Ministère ou Institution :………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
Direction ou Structure :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Qualification :………………………………………………………………………...
Poste de travail :……………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………..……...
CONCLUSION D’APTITUDE :
o Apte
o Apte avec suivi médical régulier
o Apte avec aménagement de poste
o Inapte temporairement
o Inapte au poste actuel mais apte à un autre poste
o Inapte à tous les postes
o Autre (à préciser) …………………………………………………….
Observations :……………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………….…………….
Fait à ……….………….le ……./……/…….…….
Le Médecin du Travail