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A C T U A L I T É
La pathologie naso-sinusienne
94e Congrès français d’ORL
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a prise en charge des sinusites frontales chroniques
a fait l’objet de nombreuses publications. À propos de
3 cas de sinusite frontale traumatique avec fracture de
la paroi postérieure, J.P. Priou (Nantes) propose une voie
d’abord combinée ORL et neurochirurgicale, et la création
d’un néosinus avec reconstruction de la paroi fracturée par un
lambeau de galéa. Le canal naso-frontal est calibré par un rou-
leau de silastic pendant 3 mois. E. Ameline (Suresnes) propose
une cranialisation du sinus frontal. Les indications sont les
sinusites traumatiques, les mucocèles avec rupture de la paroi
postérieure ainsi que les échecs de la chirurgie endonasale,
particulièrement en présence de prolongements sus-orbitaires
volumineux du sinus frontal. Dans une série de 19 cas, la durée
moyenne de l’intervention a été de 2 heures, hormis les trauma-
tismes multiples. Les complications ont été minimes : un cas
d’ostéite du volet frontal, une hypoesthésie frontale et une anosmie
lors d’une fracture multiple de la base du crâne. Le recul moyen
était de 3 ans. E. Racy et R. Véricel (Kremlin-Bicêtre) propo-
sent une trépanation du sinus frontal par voie endonasale,
selon la technique de Lothrop modifiée par Draf et décrite en
1899. Cette technique consiste en un fraisage de la lame per-
pendiculaire de l’ethmoïde et du plancher des sinus frontaux.
Le canal naso-frontal est ensuite agrandi vers l’avant afin de
mesurer 2 centimètres de diamètre en fin d’intervention. Un
calibrage n’est pas nécessaire. Huit patients ont ainsi été traités
avec succès. Les limites de cette technique sont les sinus fron-
taux cloisonnés avec bulles frontales postérieures. Toutefois,
cette intervention délicate nécessite un matériel spécifique, dont
un microdébrideur. F. Besombes (Limoges) propose une exclu-
sion du sinus frontal dans les mucocèles fronto-orbitaires avec
la lyse du plafond de l’orbite et de la paroi antérieure du sinus
frontal. Il s’agit de combler le sinus avec du tissu osseux et
graisseux après l’obstruction du canal naso-frontal. Cinq
patients ont été ainsi traités avec succès. Les limites sont une
position très latérale et une grande taille du sinus. Cette alterna-
tive thérapeutique peut être proposée aux échecs de la marsupia-
lisation, et en présence d’un canal naso-frontal étroit et long.
Les fistules cérébro-spinales congénitales de l’enfant sont
rares : seuls 10 cas sont rapportés dans la littérature. T. van
den Abbeele (Paris) a présenté une série de 3 cas de dysem-
bryopathie de la ligne médiane : une jeune fille de 13 ans avec
une méningocèle associée, et deux petites filles de 14 mois
avec un gliome intranasal associé. La tomodensitométrie et la
cisternographie couplées à l’IRM ont permis de localiser la
fuite de liquide céphalo-rachidien. Le traitement a consisté en
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une ethmoïdectomie par voie endonasale, une ablation de la
tumeur et un colmatage de la brèche par un greffon de cornet
inférieur, pris au niveau de la fosse nasale contro-latérale ou
du cartilage conqual. Aucune récidive n’est apparue, et le recul
était de 3 ans pour un cas. E. Genty (Kremlin-Bicêtre) a pré-
senté un cas de brèche de la lame quadrilatère du sphénoïde
révélé par une méningite purulente. Dans les antécédents,
seule une rhinorrhée claire unilatérale était présente depuis
plusieurs années. Cette brèche a été colmatée avec succès par
un Neuropatch® et un comblement osseux et graisseux du sinus
sphénoïdal. L. Castillo (Nice) a rapporté une série de 23 rhi-
norrhées cérébro-spinales traitées par voie endonasale. Une
guérison est survenue dans 82,6 % des cas avec un recul
moyen de 23,2 mois.
La septoplastie sous contrôle endoscopique permet un geste
plus précis. L’abord muqueux est unilatéral et décalé de la
chondrotomie, puis le périchondre est décollé du cartilage septal
et du pied de cloison, en regard de l’obstacle qui est ensuite
réséqué. Toutefois, cette technique est réservée aux pieds de
cloison hypertrophiés et aux becs septaux postérieurs. Les
classiques déviations de cloison en verre de montre relèvent
d’une septoplastie classique. S. Orsel (Limoges) a présenté une
série de 40 cas (80 % des septoplasties réalisées durant cette
même période), opérés avec succès grâce à cette technique.
Le microdébrideur ou microrésecteur est un nouvel instru-
ment de chirurgie endonasale composé d’une lame reliée à un
moteur et d’une aspiration. Il diminue le saignement peropéra-
toire, permet un repérage plus facile et plus sécurisant des
structures osseuses et ainsi raccourcit le temps de l’interven-
tion. Une analyse histologique des lésions est possible grâce au
recueil des fragments aspirés dans une “ chaussette ” interposée
dans le tuyau d’aspiration. Il peut être utilisé chez l’enfant
(P. Froehlich, Lyon), grâce à une lame courbe adaptée, dans
les cures d’atrésie choanale, les ethmoïdectomies pour polypose
naso-sinusienne et les exérèses de tumeurs des fosses nasales.
R. Véricel (Kremlin-Bicêtre) a réalisé 129 ethmoïdectomies,
avec le microdébrideur, chez des adultes atteints de polypose
naso-sinusienne. Les suites opératoires ont été simples et il
semble que la durée de cicatrisation soit plus courte. Le pro-
blème reste le coût élevé de l’appareil (environ 80 000 francs)
et des lames (300 à 500 francs), qui sont renouvelées lors de
chaque intervention.
La maladie de Rendu-Osler reste une maladie redoutable.
Elle atteint tous les organes et évolue en trois périodes avec
une latence moyenne de 20 ans. Maladie autosomique récessive,
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elle est secondaire à des mutations sur trois chromosomes.
L’absence de tissu élastique dans la paroi des capillaires et la
présence de fistule artério-veineuse entraînent des hémorragies
sévères, notamment des épistaxis. Dans les formes graves avec
anémie sévère et hospitalisations récidivantes, plusieurs traite-
ments ont été proposés. E. Serrano (Toulouse) a réalisé une
fermeture des fosses nasales chez 2 patients. Le but est d’éli-
miner toute agression manuelle et infectieuse. Après une inci-
sion vestibulaire circulaire, deux sutures verticales, une
muqueuse et une cutanée, sont réalisées, fermant définitive-
ment les deux orifices narinaires. Deux patients ont vu ainsi les
épistaxis disparaître avec un recul de 6 mois et 1 an. L’incon-
fort nasal ressenti est décrit par les patients comme moindre,
comparé à l’inconfort des épistaxis récidivantes, des méchages
Table ronde : les rhinosinusites chroniques,
inflammatoires et
infectieuses
Un groupe d’étude et de commu-
nication sur l’inflammation de la
muqueuse des voies aériennes
supérieures s’est créé en 1991 en
partenariat avec le laboratoire Rous-
sel Diamant, sous le nom de ORLI. Il est
divisé en deux unités : rhinologique et otolo-
gique. Son but est de réaliser des études et des enquêtes multi-
centriques et d’organiser une formation médicale continue avec
des ateliers interactifs pour les médecins généralistes. L’objet
de cette table ronde était de donner les résultats des différentes
enquêtes du groupe ORLI. Son prochain programme d’action
portera sur les effets de la corticothérapie en cure courte, qui
est de plus en plus utilisée.
J.P. Bébéar (Bordeaux) a rappelé les principales caractéris-
tiques de la maladie inflammatoire, responsable de la chronicisa-
tion des lésions. Cette maladie est autonome et elle s’étend à tout
l’arbre respiratoire. Son déclenchement est multifactoriel. Elle
résulte d’une dysautonomie végétative avec activation anormale
des polynucléaires éosinophiles et d’une déviation du méta-
bolisme des leucotriènes. Il semble que certains terrains y soient
prédisposés, mais le caractère génétique reste à démontrer.
R. Peynègre (Créteil) a rappelé les mécanismes pathologiques
des sinusites chroniques :
- Le premier mécanisme correspond soit à un foyer infectieux
local, notamment dentaire, soit à une pathologie du confine-
ment avec défaut d’aération du sinus. L’hypoxie et l’hypercap-
nie secondaires vont paralyser les battements cilaires de la
muqueuse, créant ainsi un œdème et une surinfection. Ensuite,
un véritable cercle vicieux autoentretient le foyer inflammatoire.
- Le deuxième mécanisme correspond à une atteinte globale de
la muqueuse. L’atteinte peut être unilatérale œdémateuse
comme le polype de Killian, elle peut être bilatérale comme le
Nares et la polypose naso-sinusienne.
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répétés et des croûtes endonasales permanentes. Dans une série
de 50 patients, l’injection d’Ethybloc® (F. Martin, M. Borsik,
Paris) en intralésionnel sans pression et sous contrôle optique,
renouvelée 2 à 4 fois, a entraîné 46 % de disparition complète
des épistaxis, 32 % de diminution des saignements et 22 %
d’échecs. Le recul minimum était d’un an. La vaporisation de
toute la muqueuse nasale au laser KTP (G. Bolot, Lyon) a
entraîné dans 11 cas une franche diminution des épistaxis avec
un recul de 5 ans. Les auteurs appliquent la fibre nue du laser
directement au contact des angiomes. L’endonasectomie, ou
ablation de la muqueuse nasale sans dermoplastie, réalisée
auparavant par la même équipe chez 3 patients, est proposée
actuellement en dernière intention après échec du laser, car il
s’agit d’un geste lourd provoquant de nombreuses séquelles.
Rugina (Créteil) a exposé les résultats d’une enquête prospec-
tive multicentrique (6 centres hospitaliers) sur la polypose
naso-sinusienne portant sur 200 items, entre 1991 et 1996.
Deux cent vingt-quatre patients furent inclus. La population
était statistiquement plus âgée (âge moyen de 46 ans) que la
population générale ; de même, la proportion masculine était
plus importante (63 %). En revanche, il n’y avait pas de diffé-
rence significative au niveau de l’habitat, l’activité profession-
nelle et la consommation tabagique. Parmi les antécédents per-
sonnels, une hyperréactivité nasale était retrouvée dans 82 %
des cas, et une hyperréactivité bronchique dans 42 % des cas.
Parmi les antécédents familiaux sur trois générations, une
polypose naso-sinusienne était retrouvée dans 35 % des cas et
un asthme dans 30 % des cas. L’intensité de la symptomato-
logie était corrélée au stade de la maladie.
E. Serrano (Toulouse) a exposé les données tomodensitomé-
triques obtenues. Il y avait une corrélation entre les images
d’opacité et le stade de la maladie, uniquement au niveau de
l’ethmoïde antérieur. Les opacités du sinus maxillaire, du sinus
frontal et du sinus sphénoïdal étaient indépendantes du stade
de la polypose. La maladie semble bien débuter au niveau de
l’ethmoïde antérieur et des images de lyse osseuse accompa-
gnent fréquemment les images d’opacité.
D. Stoll (Bordeaux) a exposé les données pneumo-allergolo-
giques. Une hyperréactivité bronchique était présente dans
42 % des cas. Les épreuves fonctionnelles respiratoires prati-
quées chez 168 sujets retrouvaient un syndrome obstructif
dans 33 % des cas. Dans 20 % des cas, la bronchopathie avait
démarré avant la rhinopathie et dans 13,5 % des cas, les deux
maladies se sont déclarées de manière concomitante. Une
allergie était présente à l’interrogatoire puis confirmée par des
tests dans 30 % des cas ; il s’agissait d’une polysensibilisation
avec dominance d’allergie aux acariens. Une idiosyncrasie
était présente dans 31 % des cas, surtout médicamenteuse
(75 %) et alimentaire (16 %), révélée par un asthme (59 %) et
un œdème de Quincke (16 %). Il n’y avait pas de différence
significative entre le mode de survenue, la présence d’un syn-
drome spastique et les doléances rhinologiques. Les enquêtes
sur les groupes HLA n’ont pas donné de résultat.
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C. Beauvillain (Nantes) a exposé les résultats d’une récente
étude cas témoin, sur l’épidémiologie des sinusites chroniques
en pratique de ville. Dans 25 % des cas, le passage d’une sinu-
site aiguë à une forme chronique se fait d’emblée, la localisa-
tion maxillaire est largement dominante (95 %). L’âge et le
sexe ne modifient pas l’évolution. Les facteurs de risque de
passage à la chronicité des sinusites aiguës étaient la présence
d’une bronchite chronique et d’une allergie. Les facteurs pro-
tecteurs étaient la prise d’une corticothérapie en cure courte et
de vasoconstricteurs locaux. Aucune classe d’antibiotiques
n’était un facteur protecteur.
La prévalence, les critères diagnostiques et la prise en charge
des sinusites chroniques ont été développés par P. Aubert
(Garches) sur la base d’une étude portant sur 1 156 cas colligés
par 226 médecins ORL. La prévalence était de 11,4 cas par
mois et 4,2 cas pour 100 patients consultés. Les motifs de
Table ronde : retard de langage
et surdité de l’enfant
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a fonction du langage est indissociable de l’audition,
des fonctions cognitives (mémoire, attention), du sta-
tut culturel (développement psycho-affectif) et du
code en usage (langue avec ses règles grammaticales). Le lan-
gage est un système de communication. Il assure la pensée. La
langue est un système de communication qui peut être la
langue maternelle, une langue étrangère, la LSF… La parole
est un acte de communication.
QU’EST-CE QUE LE LANGAGE ?
(B. Frachet, Bobigny ; R. Dauman, Bordeaux)
L’homme a différents modes de communication plus ou moins
contrôlables (érythème pudique), plus ou moins continus,
archaïques ou sophistiqués, dépendant de muscles lisses ou
striés… Toutefois, le langage est le propre de l’homme, car
l’animal n’utilise qu’une communication prédictive et non
générative. Les particularités du langage humain sont d’avoir
une signification (le message et ce qui est dit n’ont parfois
aucun lien), d’être combinatoire (il y a un nombre fini de mots,
mais un nombre infini d’énoncés), d’avoir un pouvoir d’évoca-
tion et de permettre l’abstraction ainsi que la représentation
symbolique. La réponse du locuteur est imprévisible, cela
aussi est spécifique à l’humain.
La langue a une forme (la parole) et un contenu (le langage),
des conventions, un vocabulaire et une syntaxe. L’émetteur et
le récepteur doivent avoir un code commun pour pouvoir
échanger des informations.
Le langage permet aussi l’accès à l’histoire, à la fonction
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consultation étaient une pesanteur faciale (65 %), une rhinor-
rhée purulente (83 %) et une obstruction nasale (73 %). Les
critères diagnostiques étaient une évolution sur 3 mois ou
3 infections aiguës sur la même période. Deux profils de sujets
se dégageaient :
— les sujets de plus de 60 ans et atteints d’une bronchite chro-
nique ;
— les sujets de moins de 40 ans, fumeurs, allergiques et por-
teurs d’une déviation de la cloison nasale.
Une endoscopie nasale était réalisée dans 68 % des cas et une
radiographie des sinus dans 64 % des cas, une tomodensitomé-
trie des sinus dans 47 % des cas. Le traitement comprenait une
antibiothérapie (74 %), une corticothérapie (58 %) et des vaso-
constricteurs locaux (54 %). Une intervention chirurgicale était
réalisée dans 37 % des cas.
I. de Gaudemar,
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris
phatique (bavardage, discussion) et à la communication avec
soi-même, donc à la pensée (figure 1).
Les langues s’apprennent à tout âge, mais il n’y a qu’un temps
pour l’acquisition de la langue maternelle. Celle-ci s’acquiert,
quels que soient la culture et le milieu, si l’enfant y est exposé
suffisamment longtemps. Chez l’être humain, langage et intelli-
gence se développent simultanément. Les fonctions du langage
sont inscrites dans le système nerveux central. Elles ont une
base génétique importante. Le langage correspondrait à une
activité innée. Sa mise en place se fait à une phase critique
pour le développement de la pensée.
Le contexte familial et le bain linguistique dans lequel l’enfant
est plongé dès la naissance ont une importance majeure : l’inné
est façonné par l’acquis. L’enfant constitue son lexique, par
filtrages et par ajustements des produits de son générateur de
parole, à partir du lexique maternel. Le langage intérieur du
jeune enfant résulte de la production d’un générateur soumis à
des contraintes auditives. Ce qui sort du générateur est modulé,
filtré par le lexique maternel, d’où l’importance de l’expérien-
ce linguistique de la première année de vie (figure 2). Ce sché-
ma reproduit un phénomène de physiologie cellulaire bien
connu : les cellules ont une fonction spécifique, alors qu’elles
sont totipotentes au départ. C’est la fonction qui crée la spécia-
lisation. Au départ, le générateur a des potentialités communes
à tous les enfants. Il va se façonner en fonction du bain de lan-
gage maternel. Une étude a montré que le seuil de détection du
langage américain est plus bas chez les nourrissons américains
âgés de 6 mois que chez leurs homologues suédois, et vice-
versa pour la détection du langage suédois.