5-Projet Gestion

LA NOUVELLE GOUVERNANCE
LA POLITIQUE DE LA QUALITE ET
DE LA PREVENTION DES RISQUES
LE PROJET LOGISTIQUE
LES PROJETS DU SYSTEME D’INFORMATION ET

DE LA COMMUNICATION
LE PROJET DE GESTION FINANCIERE
PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 129

CHAPITRE I – LA NOUVELLE GOUVERNANCE
I.1 – L’organisation et le management de l’établissement selon la nouvelle
gouvernance
L’organisation interne des établissements publics de santé et les circuits de décision ont été revus
par les textes sur la nouvelle gouvernance, notamment les ordonnances de mai et de septembre 2005.
Un Conseil exécutif sera nécessairement mis en place, une nouvelle Commission médicale
d’établissement élue selon les nouvelles dispositions, tenant compte de l’organisation en pôle d’activités.
A défaut d’un Conseil exécutif formellement institué, la collaboration entre l’équipe de direction et
le corps médical a déjà été organisée dans le cadre de réunions régulières entre le bureau de la CME et le
directeur et ses collaborateurs.
La nouvelle gouvernance, dans ses modalités pratiques de fonctionnement, repose pour l’essentiel
sur un découpage en pôles d’activité.
Cette réflexion a donné lieu à diverses hypothèses d’organisation en pôles cliniques.

Le dispositif proposé par la Direction s’appuyait sur une organisation territoriale, utilisant le
territoire de santé comme support et tenant compte des réalités locales et des projections (en 2010) des
mouvements des communes et de la population.
Le schéma d’organisation présenté page suivante se traduisait par :
Trois pôles d’activité clinique correspondant aux territoires de proximité de niveau 1, le Pays
d’Aix (2 pôles) et le Pays de Salon de Provence (1 pôle).
Ces pôles auraient regroupé l’ensemble des secteurs adultes et enfants (2 secteurs de psychiatrie
générale et un secteur de psychiatrie infanto-juvénile par pôle).
Un pôle clinique regroupant les prises en charge spécifiques et/ou intersectorielles dont le champ
restait à préciser.
La volonté de se caler sur le territoire de proximité de niveau 1 devait permettre d’assurer des
services polyvalents et coordonnés et faciliter une continuité de la prise en charge qu’elle soit somatique ou
psychiatrique.
Cette organisation n’a pas été retenue par le corps médical. Elle reste cependant envisageable à
moyen terme.
Le corps médical de l’établissement a préféré, dans l’immédiat, utiliser les dispositions

réglementaires permettant aux secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile d’être érigés en pôle
d’activité, soit un secteur = un pôle.
Ainsi le découpage suivant en 12 pôles d’activités cliniques et médico-techniques a été présenté à la

Commission Médicale d’Etablissement le 3 avril 2006.
Les 12 pôles d’activités de l’établissement seront :

• Pôle I07
• Pôle I08 comprenant Oxalis.
• Pôle I09
• Pôle 13G17 comprenant la SMTEIM, l’hôpital de jour Marcel Provence, la Villa Avril.
• Pôle 13G18 comprenant l’hôpital de jour Hellébore, le CATTP Cilaos et l’unité de soins
somatiques.

• Pôle 13G19 comprenant la FSR (le coordonnateur de la FSR appartient au Pôle 19)
• Pôle 13G20 comprenant l’unité fonctionnelle Douleur, les appartements thérapeutiques, la
précarité
• Pôle 13G21 comprenant l’activité de liaison Psy-VIH, l’unité PPDA.
• Pôle 13G22 comprenant la géronto-psychiatrie.
• Pôle Transversal composé de la FAUPL, de la FST et du SPAD.

• Pôle d’Alcoologie
• Pôle Pharmacie-Laboratoire
Une plus grande cohérence sera recherchée pour les autres secteurs, administratifs, techniques et
logistiques, en limitant le nombre de pôles et en recherchant l’optimisation des moyens ainsi que la
définition d’objectifs et indicateurs pertinents.

S c h é m a d ’o r g a n is a tio n p o s s ib le
S e c to r is a tio n / te rr ito ir e s d e p r o x im ité –
M o u v e m e n t d e s c o m m u n e s e t p o p u la tio n s
T ER RITO IRE D E S A N T E T E R R I T O I R E D E P R O X IM I T E
N IV E A U 2 N IV E A U 1
1 3 G 2 1 A ix s u d
V itro lle s P
P ro je c t io n 2 0 1 0 + A ix o ue s t
A + S t C a n na t P ro je c t io n 2 0 1 0
+ L e s P e n ne s + V e nta b re n
1 3 G 2 2 A ix S u d M ira b e a u Y + C o ud o u x
1 8 4 1 1 9 ha b 203 12 0 hab . S - B e rre
G a rd a n n e 197 52 7 hab .
- R o g na c
d’ 1 7 9 0 4 9 ha b
A 4 0 2 2 11 hab .
1 3 G 1 7 A ix SI 0 7
+ C a d o liv e G ré a s q ue I
E s t-T re ts S t S a vo u r n in e t SI 0 8 + La mb esc 204 68 4 hab .
+ C a d e ne t C uc u ro n
X 1 8 5 5 3 6 ha b
L o ur m a r in P u y v e rt 196 29 9 hab .
V a u g ine s V ille la u re
1 3 G 1 8 A ix
1 7 7 9 3 6 ha b P
N o rd P e rtu is
A
Y
+ S é na s – A ure il le + B e rr e
1 3 G 1 9 S a lo n - M ia r a m a s /C o r n illo n
S + R o g na c
SI0 9 de - La mb e sc
1 4 5 0 3 6 ha b . - A ix o ue s t 157 21 3 hab .
S -S t C a n na t
160 00 3 o u 183 00 0 hab .
1 6 8 7 2 9 ha b .
186 142 h ab .
A -- V e nt a b re n
1 3 G 2 0 A ix O u e s t a ve c M ir a m a s -- C o ud o u x
M ira m a s L 1 4 2 5 4 9 ha b
O
N
Document basé sur des hypothèses de travail de novembre 2005 (territoire de santé Bouches-du-Rhône nord)

I.2 – Les principes de la délégation :
Le 2ème axe de la réforme « Hôpital 2007 » est la mise en œuvre de la contractualisation interne.
Dans ce cadre, les pôles recevront une délégation de gestion au moyen d’un contrat interne.
Cet objectif doit être atteint le 31 décembre 2006 pour une mise en place effective le 1er janvier
2007.
Pour cela, il est nécessaire de mettre en place une comptabilité analytique permettant d’assurer le
suivi des objectifs et la réalisation de ces contrats.
Une refonte du découpage en unités fonctionnelles médicales et budgétaires a été proposée et est en
cours.
Des réunions entre la Direction, les Chefs de services et les Cadres supérieurs ont permis de valider
une organisation sur le principe suivant : un centre d’activité budgétaire = une UF médicale ou
clinique déclinée en plusieurs UF budgétaires.
Des règles d’imputation des dépenses sur les UF budgétaires seront élaborées et rassemblées dans
un guide de bonne utilisation.
Le contrat devra prévoir les objectifs à atteindre, les moyens et indicateurs de suivi qualitatifs et
quantitatifs, les modalités d’intéressement collectif et les conséquences en cas de non-exécution du
contrat.
Sur ces bases, les principes généraux de la délégation des crédits dans le cadre de la
contractualisation interne ont été dégagés :
- Toute décision qui peut être déconcentrée doit l’être dans les limites du respect des missions
du Service Public et des textes réglementaires.
- Articulation dans le cadre du Projet d’Etablissement avec les démarches de l’établissement

(qualité des soins, vigilance, relation avec les usagers, politique de formation).
- Le pôle fonctionne selon les règles communes à l’établissement en matière de politique

sociale, de gestion des Ressources Humaines,
- La déconcentration de la gestion suppose de donner au responsable du pôle le maximum de

souplesse dans l’utilisation des moyens mis à sa disposition,
- Le contrat fait l’objet d’une négociation préalable entre le Directeur et le Chef du pôle afin
d’aboutir à un engagement réciproque.
Les moyens attribués au pôle d’activité couvrent différents domaines :
- En matière de personnel médical et non médical, un effectif de référence est défini et il peut
être révisé en fonction de l’allocation des ressources à l’établissement et la répartition des effectifs ; il est
révisable chaque année.
- En matière de crédit de fonctionnement et d’investissement, le pôle bénéficie d’une

autonomie de décision dans la gestion des moyens délégués.

Il est retenu le principe d’un socle minimum commun de délégation sachant que certains domaines
peuvent faire l’objet d’expérimentation par secteur, ce qui viendrait élargir le domaine de la
délégation
Le suivi de la réalisation du contrat s’effectue à partir d’objectifs quantitatifs et qualitatifs retracés

dans des tableaux de bord trimestriels élaborés par une cellule d’analyse de gestion en collaboration
avec les autres directions et instances.
Ce suivi permettra des ajustements et une évaluation réalisée en fin d’exercice.
Il est prévu la mise en œuvre d’un intéressement si le pôle dégage un résultat financier positif tout en
ayant atteint les objectifs fixés. Cet intéressement est collectif, le reversement financier lié à cet
intéressement est limité au 2/3 du résultat constaté, le tiers restant étant mutualisé au niveau de
l’établissement.
Les grands principes sont posés, il faut maintenant les valider et les formaliser pour une mise en
œuvre progressive dès le 1er janvier 2007.

CHAPITRE II – LA POLITIQUE DE LA QUALITE ET
DE LA GESTION DES RISQUES
Pour chaque professionnel exerçant dans un établissement de santé, la qualité du soin ou du service offert
constitue un fondement essentiel de sa déontologie.
Au sens qu’en donne l’Organisation Mondiale de la santé, la démarche qualité est une « une démarche qui
doit permettre de garantir, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui
assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au
meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en
termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
Pour notre établissement, il ne s’agit pas d’une préoccupation nouvelle, des actions d’initiation d’une
politique qualité ayant été conduites dès 1997, avant que ne soit structurée la politique qualité à laquelle il
convient désormais d’impulser une dynamique plus globale.
II-1. Bilan du développement de la politique qualité au CH Montperrin :

aspects positifs et limites
Le développement de la politique qualité et de gestion des risques de l’établissement prend appui sur des
structures spécifiques, instituées formellement dans le cadre de la préparation de la première
accréditation, puis progressivement confortées ; il se traduit par un ensemble d’actions …
II-1.1 Des instances dédiées

Le Comité d’orientation et d’évaluation de la qualité, instance de définition de la politique
d’amélioration de la qualité de la prise en charge.
La Cellule de Prévention et de Gestion des Risques associe à titre d’experts, des personnes référentes
de l’établissement, en particulier, les différents responsables des risques réglementés
Installée en janvier 2003, « sa mission est d’établir ou de récapituler les procédures et dispositifs d’alerte
dans les domaines de la matériovigilance, de la pharmacovigilance, de la sécurité des bâtiments et des
matériels techniques ».
Le Comité du Médicament
Installé en décembre 2001, il a pour mission d'étudier l'ensemble des problèmes liés à l'utilisation et à
l'environnement des produits pharmaceutiques et de définir des recommandations pour la bonne utilisation
des médicaments au sein de l’établissement.
Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales en place depuis plusieurs années avant la V.1,
a poursuivi ses actions dans son domaine d’attribution, jouant ainsi un rôle prépondérant.
II-1.2 Des moyens humains
Une Mission Qualité

Au sein de la Direction du Pôle Patients, des Affaires Générales et de la Qualité, la Mission Qualité,
structure dédiée au développement et à la coordination de la démarche qualité, est composée d’une
Attachée d’Administration Hospitalière, responsable qualité de l’Etablissement, d’un Praticien Hospitalier
désigné par la CME, d’un Cadre Supérieur de Santé mis à disposition à mi-temps, d’un temps partiel
d’agent administratif.

Une équipe opérationnelle d’hygiène rattachée au CLIN.
Le dispositif de sécurité sanitaire a été renforcé avec la mise en place effective de la fonction d’infirmière
hygiéniste ( 0.50 ETP infirmier) et l’adjonction de 3 vacations médicales afin, notamment, de faciliter le
développement d’actions de formation du personnel. Les cadres référents de l’équipe opérationnelle
d’hygiène complètent ce dispositif.
Une U.F. du service Pharmacie-Laboratoire dédiée à l’hygiène hospitalière prenant en

charge l'ensemble des contrôles d'environnement nécessaires à la mise en œuvre des activités de
surveillance et de prévention nosocomiales a été créée.
II-1.3 Les actions
Dès 1997, des actions d’initiation d’une politique qualité, ont été entreprises, en particulier dans le
domaine de la sécurité et la prévention des risques.
C’est en 2001-2002, que la politique qualité de l’établissement a pris une dimension plus globale avec
l’engagement dans la procédure d’accréditation (première accréditation du Centre

Hospitalier Montperrin, visite en décembre 2001, rapport définitif du collège d’accréditation de
l’ANAES en novembre 2002) qui a donné lieu à des recommandations concernant le dossier du
patient, l’actualisation du schéma directeur de l’information, la gestion documentaire, la
structuration d’un programme de prévention des risques, ainsi qu’à une réserve portant sur
l’organisation des vigilances sanitaires.
la signature d’un Contrat d’Objectifs et de Moyens qui a défini en 2002 un programme

pluriannuel d’amélioration de la qualité , et d’orientations en matière d’accueil, d’hygiène et de
sécurité sanitaire.
Depuis 2002, la politique qualité est formalisée par des programmes d’action validés par les instances de
l’établissement . Parmi les axes de travail les plus significatifs, citons :
Schéma directeur de l’information
- Réalisation d’un audit sur la sécurité du système d’information (2003/2004)

- Elaboration et diffusion d’une charte d’utilisation du système d’information (2005)
- Développement du réseau interne : information médicale et information non médicale dans un
système sécurisé : en particulier, déploiement dans les unités de soins du logiciel Génois afin
d’améliorer la qualité de l’administration du médicament.
Prise en charge et parcours du patient
- Accueil du patient, droits du patient (mise en place des dispositions de la loi du 4mars 2002) et
information sur l’offre de soins
- Actualisation du livret d’accueil et création de livrets structures
- Création du site internet.
Réflexion globale sur le dossier médical ayant abouti à :
- La protocolisation des demandes d’accès au dossier (en 2002 /2003)

- La mise en œuvre d’un protocole d'archivage des dossiers médicaux.
- La conception d’un dossier médical unique pour les 3 intersecteurs de pédopsychiatrie
(2003).

- En psychiatrie adulte, audit sur la qualité de la tenue du dossier médical et refonte du
contenu
- L’engagement de la réflexion sur l’implantation d’un dossier médical informatisé.
Evaluation de la qualité de la prise en charge :

Réalisation de deux enquêtes ( 2002 puis 2004), de satisfaction des patients adultes ayant fait l’objet d’une
prise en charge en intra hospitalier.
Audit sur l’organisation et le fonctionnement des CMP (2005).
GRH :
- Amélioration du recrutement et de l’accueil des soignants

- Mise en place des journées d’intégration spécifiques au personnel infirmier.
- Adaptation à l’emploi pour les agents nouvellement recrutés en psychiatrie.
Prévention et gestion des risques
- Gestion de crise ; élaboration d’un Plan Canicule (2004) et d’un Plan Blanc (2005)
- Signalement des évènements indésirables : conception et test d’un système de signalement des
évènements indésirables.
- Amélioration de l’hygiène dans les unités de soins :
- Evaluation qualitative et quantitative de l’hygiène des locaux
- Amélioration des outils et des méthodes de nettoyage. Formation-action des ASH.
- Dispositifs de sécurité sanitaire et de lutte contre l’iatrogénie

Structuration des vigilances sanitaires, formation des acteurs et évaluation des dispositifs mis en
oeuvre
- Evaluation de la traçabilité de l’administration du médicament au patient.
- Risques pour la santé des travailleurs

Elaboration du document unique relatif à l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité des
travailleurs (2004).
- Sécurité
Renforcement de la coordination de la gestion des risques techniques et environnementaux.
Amélioration de la sécurité dans l’établissement, avec la mise en place d’un contrôle des accès.
Aujourd’hui, l’établissement prépare la deuxième visite de certification de la Haute Autorité de Santé

(programmée pour novembre 2006), et s’est investi dans le champ nouveau de l’évaluation (en particulier
de l’évaluation des pratiques professionnelles).
Ainsi, le socle d’une démarche qualité institutionnelle est en place :
des structures transversales de définition et de mise en œuvre des orientations de la

politique qualité ont progressivement trouvé un positionnement reconnu
de nombreux axes de travail ont été explorés, et des projets ont été réalisés,
Cependant, les modes de fonctionnement (encore peu d’appétence pour le travail transversal, culture de
l’oralité et réticences à la protocolisation de pratiques professionnelles, difficulté à s’inscrire dans une
démarche de projet coordonné et programmé) doivent évoluer : la dynamique commune reste à
développer.

II-2. Développer une approche globale de la politique qualité
Notre établissement souhaite développer un projet global d’amélioration continue de la qualité des
prestations de tous ses professionnels (médecins, soignants, administratifs et techniques).
La réalisation de cet objectif repose sur un engagement conscient et continu de l’ensemble des acteurs de
l’établissement, et une appropriation par les professionnels de la culture de projet qualité.
II-2.1 S’investir dans la démarche de projets

Dans le processus d’amélioration de la qualité, il n’y a pas de voie unique. Il en est d’ailleurs ainsi de tout
changement culturel qui renvoie les acteurs à leur situation, à leur rythme d’évolution, à leurs
compétences individuelles et d’équipe.
Pourtant, il existe un impératif pour faire vivre cette démarche : elle se doit d’être un projet commun.
L’envie de s’engager dans l’évaluation est, avant tout, un acte volontaire et responsable qui stimule les
savoir faire et valorise les savoir-être.
A défaut, les préoccupations d’évaluation risquent d’être réservées à des « esthètes de la qualité » qui ne
peuvent porter la dynamique institutionnelle sans le concours de tous.
Dans les établissements de santé, et tout particulièrement en psychiatrie, l’engagement des professionnels
se fait progressivement sous l’effet des exigences de la Haute Autorité de Santé. Nous devons désormais
nous inscrire dans une démarche consensuelle et continue.
II-2.2 Affirmer les principes de transversalité et de transparence
Par le fait même qu’il s’agit d’une démarche de projets, la politique qualité doit se situer dans la
transversalité, avec pour buts :
• Faire travailler ensemble des personnes de métiers différents pour associer toutes les compétences
(avec une mise en commun des savoirs et des savoirs faire dans un but partagé).
• Orienter les efforts dans le sens de l’atteinte des objectifs du projet
• Confier au chef de projet la responsabilité d’une vision d’ensemble des objectifs poursuivis
• Décloisonner des services qui oeuvrent indépendamment les uns des autres.
Cela induit donc une volonté de coopération et de transparence, tout en garantissant la pluridisciplinarité
des équipes et le travail d’équipe.
La qualité résulte bien de la capacité à travailler efficacement ensemble
Développer une démarche transversale permet de se connaître en interne, de travailler ensemble,

d’échanger sur les pratiques de chacun, sur les idées, de s’exprimer librement :s’instaure alors une réelle
politique de communication interne.
II-2.3 Familiariser les équipes avec la culture qualité
L’un des principes soutenant les actions d’amélioration de la qualité est la formalisation et le respect des
démarches professionnelles susceptibles de garantir la qualité, la conformité et la sécurité des prestations.
L’entrée de notre établissement dans les procédures d’accréditation (en 2001) puis de certification (en
2006) de son organisation et de la qualité de ses prestations, nous a amené à traduire une culture
multiple, variée et orale, en des procédures écrites, gages d’une certaine reproductibilité des processus
et d’une traçabilité aujourd’hui indispensables. Sans tomber dans le piège du tout écrit, nous devons
trouver le bon équilibre afin que la démarche qualité soit viable et s’inscrive dans le quotidien des
professionnels.

Les actions entreprises jusqu’alors ont permis aux équipes qui le souhaitaient de se former à la
méthodologie de l’évaluation (formation à l’évaluation des pratiques professionnelles en particulier), mais
le développement d’un véritable projet qualité ne peut se faire que par l’appropriation d’une culture
qualité, et par l’utilisation de méthodes spécifiques permettant de réaliser des programmes qualité dans
l’ensemble des domaines nous concernant.
II-2.4 Communiquer et former
Le développement d’une « culture qualité » au niveau de l’établissement repose sur un plan de

communication et de formation permettant la transmission et le partage des informations et des outils liés
à la qualité.
Il importe ainsi de mieux former les professionnels qui le souhaitent, et en particulier les cadres soignants,
administratifs et techniques à la démarche d’amélioration continue de la qualité, ainsi qu’aux attentes de la
Haute Autorité de Santé :
• Les principes de mise en œuvre de la démarche de projet

• L’évaluation de la qualité, et l’évaluation des pratiques professionnelles
• L’organisation des vigilances et des risques
II-3. Consolider et adapter l’organisation

II-3.1 La définition et l’animation de cette politique
II-3.1.1 - Une instance : le « Comité Qualité et Prévention des risques »

Dans l’esprit des réformes en cours, et afin de maintenir une approche interprofessionnelle et transversale,
il associera les différents secteurs d’activité de l’établissement. Sa composition et ses modalités de
fonctionnement doivent encore être réfléchies, cependant sa configuration s’inscrira dans le prolongement
des structures actuellement en place.
Ce Comité aura pour mission :
• la définition et le suivi de la politique d’amélioration de la qualité et de prévention des

risques
• le choix, la priorisation et le suivi des actions ( en particulier celles concernant l’évaluation)
• le recensement des situations à risques et des incidents de toute nature, leur analyse et leur
suivi statistique, afin de mieux les prévenir.
Il sera composé de
• Membres de l’équipe de direction
• Président de la CME ou son représentant
• Représentants des instances (CTE, CHSCT, CSIRMT) désignés notamment pour siéger au
sein de la sous-commission des vigilances sanitaires (cf. paragraphe 3.2.1 ci-après)
• Membres de la Mission Qualité
• Responsables des vigilances
Le Comité se réunira selon un rythme régulier (toutes les 6 à 8 semaines)

II-3.1.2 - Un organe de mise en œuvre : la Mission Qualité
Au sein de la Direction du Pôle Patients, des Affaires Générales et de la Qualité, la Mission Qualité :
• Coordonne la réalisation des actions définies par le Comité Qualité et Prévention des
risques .
• Anime le réseau de référents qualité, et leur apporte une contribution méthodologique
• Organise le recueil et le suivi des « évènements indésirables », en étroite relation avec les
professionnels concernés qui en assurent le traitement.
• Propose et anime des actions d’information et de formation en vue du développement de la
politique d’amélioration de la qualité
II-3.2 Les missions expertales
II-3.2.1 - Une sous-commission « vigilances sanitaires »
Conformément aux dispositions du décret n°2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la
Commission médicale d’établissement qui prévoit la constitution d’une ou plusieurs « sous-commissions
chargées de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins », sera créée une sous-commission
« vigilances sanitaires » regroupant toutes les instances actuellement dédiées à ces missions (CLIN,
COMEDIMS etc…).
Celle-ci contribuera, par son avis et ses propositions au suivi des vigilances sanitaires, et dans ce champ
d’activité, à l’évaluation des pratiques professionnelles.
La mise en œuvre de cette politique sera confiée à une Equipe Opérationnelle, chargée de mettre en
œuvre et d’évaluer le programme d’actions de la sous-commission. Elle aura un rôle d’expert dans la
gestion des risques sanitaires. Intervenant au premier niveau dans le choix des méthodologies relatives
aux différentes actions à entreprendre, elle organisera le recueil et le traitement des données de la
surveillance, coordonnera et participera à la formation des professionnels dans le domaine de la gestion
des risques sanitaires. En outre, elle participera à la mise en place des mesures réglementaires et réalisera
les investigations nécessaires lors de la survenue d’évènements inhabituels.
Dans le cadre des EPP concernant les vigilances sanitaires, cette Equipe Opérationnelle représentera une
« véritable référence » en matière de méthodologie (organisation des enquêtes au regard des contraintes
d’échantillonnage, choix des techniques d’évaluation, analyse bibliographique, traitement et interprétation
des résultats…). Dans ce domaine, l’interprétation des résultats est absolument conditionnée par
l’organisation de l’enquête et on s’expose à recueillir des données inutilisables si le volet statistique de
l’étude n’a pas été pris en compte suffisamment tôt. Les pharmaciens membres de l’actuelle Equipe
Opérationnelle d’hygiène disposent des compétences en statistique et épidémiologie permettant de
répondre à cette problématique.
II-3.2.2 - Des moyens accrus
Pour la mise en œuvre de cette nouvelle organisation des vigilances sanitaires, il sera proposé (COM)
d'augmenter le temps médical ou pharmaceutique (+ 2 vacations pour disposer d’un mi-temps), le passage
à plein temps de l’infirmière hygiéniste, et l’attribution d’un mi-temps administratif, en articulation avec
la Mission Qualité (les profils de postes devront s’inscrire dans le cadre des activités transversales définies
par le Comité Qualité et Prévention des risques).

II-3.3 Inscrire la politique qualité dans une démarche plus participative
Une des conditions de réussite de la démarche qualité est l’implication des acteurs, qu’ils soient
professionnels ou usagers.
II-3.3.1 - Susciter l’intérêt des acteurs de terrain : des référents qualité au sein des équipes :
La mise en œuvre des différentes actions, doit pouvoir prendre appui sur un réseau de référents dans
l’ensemble des services (médicaux, médicotechniques, administratifs et logistiques).
En particulier, afin de relayer la mise en œuvre du programme d’actions, il serait particulièrement utile
que soit désigné dans chaque unité de soins un correspondant médical et paramédical. Ces correspondants
faciliteraient la mise en œuvre des actions engagées à travers leur participation :
- A l’évaluation des pratiques professionnelles…

- Au signalement d’évènements indésirables
- Au recueil des données de surveillance
- Au relais de l’information
II-3.3.2 - Entretenir l’implication des représentants des usagers
Nous avons fait l’expérience, riche d’échanges et d’enseignements, de la participation active de

représentants des usagers, dans certaines instances de l’établissement et au sein de groupes de travail
constitués pour la préparation des visites d’accréditation du CH Montperin.
Les usagers eux-même nous ont fait part de leur intérêt pour cette implication.
Nous devons œuvrer pour pérenniser ce partenariat qui constitue un enrichissement mutuel : la prise en
compte des besoins et des attentes des patients est une condition de la pertinence de toute démarche
qualité.
II-4. Grands axes d’action

II-4.1 Consolider les démarches entreprises, notamment les suites de la V2
- Droits des patients et amélioration de la qualité des prises en charge

- Construction d’un dossier patient unique et informatisé
- Sécurisation du circuit du médicament (en particulier déploiement du logiciel
Génois dans l’ensembles des unité s de soins).
- Assurer le maintien et l’évaluation des dispositifs de mise en oeuvre des droits des
patients
- Information, enquêtes de satisfaction.
- Promouvoir auprès des patients et des personnels les actions de prévention en santé
publique (tabagisme, nutrition)
- Développer la politique d’évaluation et d’amélioration des pratiques au sein de

l’établissement :
L’évaluation impose une comparaison de la pratique de chaque professionnel, de chaque

structure ou dispositif, avec une pratique considérée comme une pratique de référence. Selon les termes de
la HAS, c’est une « analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon
une méthode élaborée ou validée par la HAS incluant une mise en œuvre et le suivi d’actions
d’amélioration des pratiques ».

La dimension fondamentalement nouvelle des attentes de la HAS, exprimée dans la Version 2 de la
certification des établissements de santé (chapitre 4 du référentiel), est l’introduction formelle et
obligatoire d’une évaluation des pratiques.
Cette exigence de projets concrets porte tant sur les pratiques professionnelles (médicales te soignantes)
que sur les orientations stratégiques •et la gestion des ressources humaines, les fonctions hôtelières et
logistiques, la qualité et la gestion des risques ; elle se décline à trois niveaux:
• Institutionnel (organisation de l’ensemble des prestations dispensées dans l’établissement).

• transversal
• équipes de soins (organisation générale des soins)
Nous devons donc interroger nos pratiques afin d’identifier nos point forts et nos points faibles, ainsi que
toutes les occasions d’apporter des améliorations.
Par ailleurs, l’évaluation des pratiques professionnelles est devenue une obligation législative.
Aujourd’hui, elle suscite certes de nombreux débats en psychiatrie dans la mesure où les référentiels dits
de bonne pratique ne sont pas reconnus comme une « norme » de comparaison acceptable pour l’ensemble
de la profession1
Notre établissement, préparant la 2ème visite de certification de la HAS, a suscité une première approche
des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles. Plusieurs équipes se sont investies : leurs
travaux vont permettre une réelle amélioration de la prise en charge.
Pour l’avenir, l’enjeu pour tous les professionnels « est cette mise en conformité des pratiques avec une
pratique de référence à l’aune de laquelle les pratiques professionnelles seront évaluées ».2
- Coordonner la gestion des risques couvrant les soins, la logistique, les bâtiments, la
sécurité informatique, les ressources humaines.3
Le risque est une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un
ou plusieurs évènements dont l’occurrence est incertaine.
La mise en place d’une politique de gestion des risques nécessite l’instauration de règles institutionnelles
concernant le partage d’informations sur les risques et l’adhésion des différents acteurs. Dans ses
principes et dans ses méthodes, la gestion des risques s’appuie sur la déclaration et l’analyse des
accidents ou incidents pour éviter qu’ils ne se renouvellent.
Avec une préoccupation d’intérêt collectif, elle organise la transparence et la recherche des causes : elle
suppose de pouvoir identifier et analyser des situations qui intègrent des défaillances humaines.
La Cellule Prévention et gestion des Risques a œuvré dans ce sens, élaborant, testant et implantant l’outil
de travail indispensable qu’est le signalement des événements indésirables. Le repérage des évènements
indésirables a pour objectifs de :
• Réduire les disfonctionnements susceptibles de créer un dommage aux patients hospitalisés

ou au personnel
• Prévenir les risques, ce qui suppose de les connaître.
Cependant nos efforts doivent porter collectivement sur la viabilité d’un tel système dans notre
établissement : faire vivre ce système en y faisant adhérer les professionnels.
1
« Pour une démarche qualité en psychiatrie appliquée aux pratiques professionnelles… et aux référentiels de prise
en charge » Pr Hardy-Baylé, L’information psychiatrique 2006 : 82
2
Id.
3
Anhoury & Schneider. Gestions hospitalières Janvier 2003. P31

II-4.2 Développer l’appropriation des méthodes d’amélioration de la qualité
Le développement d’une politique qualité et en particulier l’évaluation, nous obligent à développer les
compétences méthodologiques afin que tous les professionnels qui le souhaitent soient en mesure de
participer à ces démarches d’analyse des processus et d’évaluation.
Il s’agit de s’approprier un ensemble de méthodes et d’outils spécifiques permettant l’analyse des

processus existants (au sens de manière spécifiée d’accomplir une activité) afin de pouvoir identifier les
dysfonctionnements du processus et de dégager des orientations potentielles de progrès, déterminer des
actions correctives appropriées, sélectionnées parmi les propositions faites lors de la mise à plat.
La description d’un processus, tant qualitative que quantitative, doit faire apparaître les forces et faiblesses
du processus étudié. Parmi les méthodes :
• Le QQOQCCP(Quoi ?,Qui ?,Où ?,Quand ?,Comment ?,Combien ?Pourquoi ?

ou hexamètre de Quintilien (permet la collecte des données).
• L’arbre des causes (permet d’inventorier les causes réelles qui expliquent une situation).
• Le diagramme cause-effet ou diagramme d’ISHIKAWA permet de représenter de manière
hiérarchisée les différentes causes ou facteurs pouvant avoir un impact sur le déroulement d’un
processus et être générateur de dysfonctionnements.
• Le logigramme (la représentation sous une forme simplifiée d’un processus complexe en se
centrant sur les différentes alternatives possibles).
D’autre part, l’évaluation des pratiques professionnelles impose la maîtrise de méthodes

spécifiques telles que :
• La revue de pertinence des soins (RPS), appliquée aux admissions ou aux journées
d’hospitalisation, elle permet de repérer les admissions ou les journées non pertinentes, d’en
rechercher les causes et de mettre en place des plans d’action pour améliorer la prise en charge
du patient.
• La Revue de Mortalité Morbidité (RMM), a pour objectif l’analyse de tous les décès et de
certains accidents morbides.
• Le chemin clinique (CC), décrit pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de
prise en charge en suivant le parcour du patient.
• La maîtrise Statistique des Processus en Santé (MSPS),est une méthode basée sur le suivi
chronologique d’indicateurs préétablis.
• L’Audit Clinique (AC) est une méthode d’amélioration des pratiques par comparaison à des
références admises.
• L’audit Clinique Ciblé (ACC), méthode de première intention, permet, à l’aide d’un nombre
limité de critères, de comparer ses pratiques à des références admises.
II-4.3 Engager la certification ISO de services de l’établissement
La certification ISO consiste en une reconnaissance externe portée sur l’aptitude à mettre en œuvre
l’organisation et les moyens pour satisfaire ces attentes. Elle ne vise ni à évaluer les pratiques médicales ni
à apporter une expertise sur les compétences médicales et soignantes.
C’est une démarche volontaire qui s’organise autour d’un audit initial réalisé par un organisme
certificateur indépendant. La délivrance du certificat est remis en jeu tous les 3 ans mais chaque année, un
audit de sui est assuré.
Cette démarche est désormais développée par de nombreuses structures de santé, notamment des
établissement de santé mentale : il paraît souhaitable que nous nous engagions progressivement dans cette
voie qui permet aux équipes qui le souhaitent de s’y investir à leur rythme et sur des thématiques qu’elles
proposeront.

CHAPITRE III – LE PROJET LOGISTIQUE
La logistique d’un établissement hospitalier comprend un certain nombre de missions dont l’objectif est
de participer activement à la qualité des prestations délivrées aux usagers de l’hôpital. Les services
participants à cette fonction logistique sont donc placés en situation de prestataires de service. Leur
mission est la recherche de l’adéquation des moyens aux besoins et aux attentes des patients, de leur
entourage et des professionnels de l’établissement avec le meilleur rapport qualité/prix.
Les prestations fournies doivent donc être adaptées aux besoins spécifiques des patients d’un
établissement psychiatrique. Elles doivent prendre en compte la maîtrise des risques grâce à des
protocoles et des évaluations régulières des pratiques et des dispositifs. Elles doivent également respecter
strictement la réglementation et intégrer la dimension « prévention ».
Les fonctions logistiques au sens large sont confiées au Centre hospitalier Montperrin à la Direction des
Services Economiques, logistiques et des Travaux et peuvent être regardées au travers de différentes
fonctions :
- la fonction achat et approvisionnements

- la fonction restauration
- la fonction linge
- la fonction transport
- la fonction maintenance
- la fonction sécurité
III-1 La fonction achat et approvisionnement

Cette fonction est essentielle dans la vie quotidienne de l’établissement. Elle est tributaire des
prescriptions et des demandes de tous les services.
Objectif :
Affiner la réponse aux besoins des services de soins en les aidant à mieux définir
leurs demandes,
Améliorer la gestion des stocks et diminuer leur niveau,
Optimiser et fiabiliser les procédures d’achat.
Moyens à mettre en œuvre :
Mettre en place une cellule marchés
Cette organisation repose sur deux principes fondamentaux, d’une part la recherche d’une plus grande
optimisation des crédits disponibles et d’autre part, le respect des règles de l’achat public. Ces deux
impératifs nous conduisent à développer le recours aux marchés publics, et ce malgré la lourdeur induite
des procédures.
La cellule marchés publics a pour missions :
• L’élaboration de l’architecture du processus d’achat de fournitures et de services en

déterminant le niveau de l’appréciation des besoins, la détermination des seuils et de la
nomenclature adaptée à l’activité de l’établissement tout en s’attachant à donner aux principes
de la commande publique un effet économiquement utile.

• L’assistance aux services acheteurs dans le cadre de l’élaboration des besoins, élément
essentiel de la politique d’achat. Une bonne prévision garantit non seulement la sécurité
juridique des choix mais aussi la satisfaction des usagers en terme de satisfaction des besoins et
de rapport qualité/prix.
• Etablir une politique rationnelle d’achat visant à accroître le volume des achats afin
d’obtenir des tarifs avantageux. La multiplication des niveaux d’appréciation des besoins
conduisant à un découpage des achats et à une augmentation des coûts contraires au but
recherché.
Elle disposera de 2 E.T.P. mis en place par redéploiements émanant des services économiques et des
services techniques.
Diminuer le nombre de lieux de stockage et professionnaliser les fonctions de gestion des stocks.
La grande diversité des produits stockés a conduit à un éclatement des points de stockage. Une réflexion
interne doit pouvoir conduire à une centralisation des produits stockés par nature (magasin général,
services techniques, pharmacie) et donc à une diminution des lieux de stockage.
A partir de cette nouvelle organisation, la gestion des stocks devra être professionnalisée et nécessitera un
poste supplémentaire de magasinier. Ce poste pourra être pourvu par redéploiement.
Les circuits d’approvisionnement devront pouvoir être maîtrisés depuis l’expression des besoins par les
services utilisateurs jusqu’à la livraison.
III.2 – La fonction restauration

Bilan du précédent projet
La démarche H.A.C.C.P.4 a été initiée dans l’établissement en septembre 1995. C’est la première
démarche qualité de ce style dans une unité centrale de production hospitalière dans la Région.
L’établissement dispose donc maintenant d’une habitude certaine d’intégration de ces normes dans ses
pratiques quotidiennes.
Conformément, aux objectifs fixés dans le précédent projet d’Etablissement, le C.L.A.N.5 a été mis en
place en remplacement de la commission des menus. Il se réunit régulièrement 3 fois par an.
La mise en place de cuisiniers « référents » chargés individuellement des relations avec les unités de soins
a été abandonnée au profit d’une représentation soignante de chaque unité dans le CLAN.
L’achat d’un camion frigorifique ainsi que l’équipement dans les unités de soins d’armoires frigorifiques
ont permis de procéder à une seule livraison par jour des sites. Les barquettes polymère ont été
abandonnées au profit de barquettes polypropylène.
Le restaurant du personnel « Le Lotus » a entièrement été rénové en conformité avec les prescriptions des
services vétérinaires. Une prestation de qualité y est délivrée en gestion directe par la cuisine centrale.
4
Démarche H.A.C.C.P. (Hazard Analysis Control Critical Points) Outil d’analyse des risques alimentaires.
5
C.L.A.N. Comité de Liaison, d’Alimentation et de Nutrition

Objectifs 2006-2009 :
la poursuite de la méthode H.A.C.C.P. avec la perspective de mise en œuvre d’une

procédure de normalisation ISO d’ici le terme de ce troisième projet d’établissement (2011).
le règlement définitif des problèmes d’étanchéité des sols. Des travaux importants devront
être réalisés prochainement pour la réfection totale de l’étanchéité des sols. Le défi à relever est la
poursuite d’une prestation de qualité pendant la durée des travaux.
globalement, la satisfaction enregistrée, tant par le personnel que par les patients, est bonne
et ce niveau doit être maintenu. Compte tenu du contexte économique, il est nécessaire de
poursuivre les efforts pour obtenir un meilleur rapport qualité/prix.
Réaliser les travaux nécessaires à l’obtention d’une étanchéité parfaite des sols.
Trouver rapidement des locaux provisoires ou une organisation permettant de continuer à
fournir les prestations pendant la période des travaux estimée à 4 mois.
Des RDV personnels ont actuellement lieu dans les unités de soins entre les diététiciennes
et les patients. Il est proposé la création d’un lieu de consultation et d’éducation nutritionnelle pour
les patients.
Certaines activités thérapeutiques se déroulent autour d’une activité cuisine. Avec l’aide du
C.L.I.N., il est nécessaire de mettre l’accent sur la formation des personnels sur la réglementation en
vigueur, pour permettre la poursuite de ces activités.
Le développement du réseau informatique dans l’établissement devrait permettre
d’envisager la mise en place d’un logiciel permettant une meilleure gestion des demandes de repas.
III.3 – La fonction linge
Cette fonction est essentiellement assurée par la B.I.H.P.A.6-
Bilan
Les nouveaux investissements prévus ont été réalisés et une nouvelle organisation de travail a été mise en
place. Les équipements permettent de traiter en moyenne 6,5 tonnes de linge par jour. La part représentée
par le Centre Hospitalier Montperrin est de 15% de la production soit environ 1 tonne/j.
Cette fonction se situe dans un environnement très industrialisé et très concurrentiel. Des axes de progrès
doivent être recherchés au niveau de la qualité de la prestation rendue et la réactivité de la structure aux
besoins des services de soins.
Objectifs :
Améliorer les conditions de l’approvisionnement des unités notamment pour les tenues du
personnel.
Obtenir et maintenir un bon niveau d’hygiène du linge livré.
Améliorer les possibilités de traitement du linge personnel des hospitalisés.
6
B.I.H.P.A. – Blanchisserie Inter Hospitalière du Pays d’AIX – CH Montperrin – CH du Pays d’AIX – CH Pertuis –
CH Salon de Provence – Foyer l’Orée du Jour

Chaque établissement adhérant au syndicat interhospitalier gère actuellement son stock de

linge, ce qui crée des tensions dues à des dotations de linge quelquefois insuffisantes. Un groupe de
travail constitué avec les principaux partenaires devra permettre de mieux définir les dotations de
linge et de parvenir à une gestion commune et mutualisée de toute la fonction linge pour les
établissements adhérents.
Afin d’améliorer la qualité de la prestation notamment au niveau de la maîtrise du risque

bactériologique, la blanchisserie s’engage dans la mise en œuvre d’une démarche R.A.B.C.7
(système de maîtrise de la bio-contamination équivalent de la démarche HACCP en cuisine). La
démarche s’appuie sur la mise en place de bonnes pratiques qui conduiront à la conformité avec la
norme NF EN 14065.
La disparition du pressing sera compensée par la mise en place d’un Lavomatic à

destination des patients pour le traitement de leur linge personnel.
III.4 La fonction transport
La politique générale des transports est assurée autour du service garage et par l’intermédiaire d’une
gestion centralisée du parc. Cependant, pour atteindre une meilleure efficience, la gestion des transports
est relativement déconcentrée et gérée directement grâce aux moyens humains des services concernés
(cuisine, services technique, blanchisserie…). Le garage dispose d’une équipe de conducteurs et
d’ambulanciers permettant de répondre plus particulièrement aux besoins de déplacement des patients et
aux fonctions transversales. Les accompagnements de patients se font toujours en présence d’au moins un
soignant en plus du conducteur.
Le garage gère un parc automobile important composé de 83 véhicules utilisés essentiellement par les
infirmiers pour leur travail de secteur et par les équipes des services logistiques et techniques pour
l’entretien du patrimoine.
Objectifs :
Satisfaire les demandes des services sans augmenter le parc existant.
Rationaliser l’organisation des transports de patients pour libérer du temps

d’accompagnement par les soignants au profit de l’activité directe de soins.

Un groupe de travail sur les déplacements infirmiers a permis de mettre en évidence la perte
de temps par le personnel soignant pour accompagner les patients dans leurs RDV ou leurs
démarches. Le développement dans l’établissement de l’informatisation des services de soins
devrait permettre une centralisation des RDV en optimisant la réponse aux demandes de transport.
La réponse aux demandes croissantes de mise à disposition de véhicules devra se faire dans
une meilleure répartition des véhicules. Une mutualisation plus grande doit être recherchée tant au
niveau des services techniques que des services de soins notamment en intra-hospitalier. La non-
extension du parc au profit d’une meilleure utilisation de l’existant pourra permettre une
modernisation du parc automobile.
Moderniser le parc existant avec des véhicules dont la moyenne d’âge ne devra pas excéder
5 ans.
7
R.A.B.C. - Risk Analysis Biocontamination Control

III.5 La fonction maintenance
Partie intégrante de la prestation hôtelière, la maintenance d’un établissement comme le Centre
Hospitalier Montperrin fait appel à une grande diversité de professionnels.
Elle regroupe notamment :
- l’hygiène des locaux,

- la maintenance technique du patrimoine hospitalier,
- l’entretien des espaces verts.
Ces services concourent donc directement au bien-être du patient dans son environnement de soins.
Bilan :
La totalité des mesures annoncées dans le précédent projet d’établissement ont pu être mises en œuvre.
Pour ne citer que les projets les plus importants : la poursuite du plan d’aménagement des espaces verts,
des voiries et des parkings (réalisés en 2005-2006), la rénovation des réseaux d’eau de la zone sud (2003),
l’installation d’un réseau informatique entre les bâtiments (2004)…
Objectifs :
Améliorer et maintenir le patrimoine hospitalier pour un confort et la sécurité du patient,

Obtenir une prestation irréprochable sur le plan de l’hygiène.
→ La maintenance technique des bâtiments est confiée aux services techniques, elle est assurée par les
équipes internes avec l’aide de sociétés extérieures.
Les services techniques doivent à la fois répondre et anticiper les demandes des services pour
améliorer les conditions d’hébergement et de confort des patients et mettre en œuvre les exigences
réglementaires, toujours plus nombreuses (sécurité incendie, sécurité sanitaire…)
Un programme complet de rénovation de l’ensemble des pavillons d’hospitalisation permettra de

passer de 181 chambres individuelles au 01/01/2002 à 270 chambres individuelles à l’échéance
2010.
Elaboration d’un « carnet de santé » des bâtiments.

Au-delà de ce programme développé dans le plan pluriannuel d’investissement, les services
techniques devront élaborer et maintenir un « carnet sanitaire » des bâtiments tant en intra qu’en
extra-hospitalier. Ce carnet comprendra d’une part, les « travaux de maintien » du bâtiment (partie
rédigée par les services techniques et destinée à prendre en compte les travaux de maintenance
préventive comme par exemple l’état des installations techniques, des peintures, de la toiture, des
façades …) et aussi les mises aux normes réglementaires et d’autre part, les demandes des unités
(travaux de modification ou d’amélioration des locaux).
Un programme de travaux sur 4 ans découlera de ce diagnostic et permettra aux unités de soins
d’avoir une lisibilité des travaux dont elles seront bénéficiaires.
→ L’hygiène des locaux est confiée à différents acteurs de l’hôpital. Dans les unités d’hospitalisation,
elle est confiée aux A.S.H. et considérée comme partie intégrante du soin.
Pour les parties communes, les bureaux, les services annexes, cette prestation est assurée par une équipe
interne relevant du service intérieur.

En extra-hospitalier, le nettoyage des locaux est confié principalement à un prestataire extérieur.
L’encadrement et le respect des règles d’hygiène hospitalière nécessitent l’assistance, auprès des
services responsables de cette fonction, de l’infirmière hygiéniste à raison de 2 demi-journées par
semaine.
L’équipe interne chargée du ménage des locaux (hors services de soins) devra impérativement
être étoffée d’au moins 1 E.T.P.
III.6 La fonction sécurité

La fonction sécurité a été individualisée récemment dans l’établissement. En effet, sous ce terme
générique, il faut entendre, à la fois le respect de la réglementation en vigueur au niveau des installations
techniques (sécurité incendie, E.R.P.8…) mais aussi de la sécurité au travail et enfin la sécurité générale
des biens et des personnes.
Cette fonction est actuellement organisée autour d’une équipe composée de 2 agents hospitaliers assistés
par une société extérieure prestataire de service.
Au-delà des prises en charge réglementaires citées plus haut, l’organisation récente de ce service a permis
une nette amélioration de la sécurité générale des biens et des personnes. Ainsi on peut noter depuis 2005
la présence d’un agent de sécurité 24H/24, le sentiment de sécurité est conforté depuis juin 2006 avec la
mise en place d’un contrôle d’accès des véhicules à l’intérieur de l’enceinte hospitalière.
Objectifs
Pérenniser la présence d’agents de sécurité 24H/24,
Développer les équipements techniques permettant au personnel et aux patients de se sentir en

sécurité dans l’enceinte hospitalière,
Obtenir les moyens indispensables à la mise aux normes réglementaires de nos installations.
Assurer la présence d’agents de sécurité 24/24h. L’organisation mise en place par

l’établissement sur des crédits redéployés a besoin d’obtenir un financement stable permettant
d’internaliser cette prestation avec une équipe d’agents hospitaliers, à défaut il faudra obtenir les moyens
de maintenir l’existant.
Le plan pluriannuel d’investissement prévoit l’extension des équipements de sécurité. A savoir,

la généralisation du système P.T.I.9 pour toutes les unités d’hospitalisation, installation de vidéo portier
dans toutes les structures externes, installation de sonnettes d’appel dans les bureaux de consultation, mise
en place d’un contrôle d’accès de l’entrée des pavillons par un système électronique.
8
E.R.P. – Etablissement recevant du public
9
P.T.I. – protection travailleur isolé

CHAPITRE IV – PROJET DU SYSTEME D’INFORMATION ET
DE COMMUNICATION
IV-I – Le schéma directeur du système d’information
IV-I.1 - Les objectifs du Schéma Directeur du Système d’Information
La mise en place d’un Schéma Directeur du Système d’Information au sein du Centre Hospitalier
Montperrin répond au souci particulier de pouvoir disposer de l’outil de pilotage requis pour accompagner
la gestion et l’évolution du système d’information dans la direction et les objectifs fixés par le nouveau
Projet d’Etablissement.
Dans ce contexte, le Schéma Directeur du Système d’Information se doit de satisfaire les

objectifs suivants :
■ La structuration des projets en cours et notamment la finalisation du déploiement
de la filière administrative ;
■ La pérennisation des actions déjà engagées autour du système d’information :
Politique de sécurité, mise en place progressive des procédures opérationnelles de sécurité, mise
en place de la charte utilisateurs,…
■ Mise en adéquation des infrastructures informatiques médicale et administrative :
Extension du réseau au domaine médical ;
Informatisation du dossier médical ;
■ Politique qualité du service informatique :
Rationalisation des moyens informatiques et cohérence des choix
techniques ;
Organisation des missions de la fonction informatique entre exploitation et
gestion de projets.
Amélioration du service rendu aux utilisateurs.
L’objectif ultime du Schéma Directeur du Système d’Information est d’assurer, à terme, la

convergence entre l’informatique administrative et l’informatique médicale dans une orientation
plaçant le patient au cœur du système d’information et permettant sa gestion unique tout en
assurant une efficacité maximum des ressources tant humaines que financières investies par
l’établissement.
Compte tenu de ces éléments particuliers, le Schéma Directeur du Système d’Information 2006 –
2011 a volontairement été organisé autour d’un seul scénario, la convergence des 2 infrastructures
médicale et administrative. Ce scénario a été décliné en fiches projet. La liste des 15 fiches consultable
dans un document annexe au SDI est la suivante :
o N° 1 - Mise en adéquation des infrastructures administrative et médicale

o N° 2 – Plate-forme cible
o N° 3 – Finalisation du déploiement de la filière administrative
o N° 4 – Gestion des plannings dans les services
o N° 5 – Déploiement de la gestion du médicament dans les services (Génois)
o N° 6 – Gestion des mouvements des patients dans les Unités de Soins
o N° 7 – Groupe de travail Dossier Médical Informatisé

o N° 8 - Sécurité
o N° 9 – Plan Pluriannuel de Renouvellement des Matériels
o N° 10 – Programmation budgétaire pluriannuelle
o N° 11 – Documentation du Système d’Information
o N° 12 – Document de la fonction informatique
o N° 13 – Création du poste de Chef de Projets
o N° 14 – Gestion partagée des documents
o N° 15 – Plan de secours et d’archivage
IV-I.2 - Etat du Système d’Information existant
IV -I.2.1 - Approche générale

Le système d’information du Centre Hospitalier Montperrin s’est construit progressivement en fonction
des besoins de gestion exprimés par les acteurs du domaine hospitalier.
Aujourd’hui, en dépit d’une couverture des besoins qui reste insuffisante notamment du fait de l’absence
d’une informatique à l’usage des soignants, le système d’information du Centre Hospitalier Montperrin
présente un niveau de maturité satisfaisant et dispose de moyens techniques, organisationnels et humains
avancés au service de l’infrastructure hospitalière.
Le système d’information du Centre Hospitalier Montperrin est caractérisé par :
■ Une informatique administrative et médico-technique ayant connue des évolutions récentes,

actuellement en phase d’alignement avec le système cible et dont les dernières applications
sont en cours de déploiement ;
■ Une informatique médicale s’appuyant essentiellement sur des outils bureautiques ;
■ Une infrastructure réseau dans et entre les sites mais dont une partie significative reste à
construire ;
■ Des outils de communications : Intranet, Internet, Messagerie (Exchange) qui doivent
évoluer ;
■ Un pilotage placé sous une triple administration :
La Direction Administrative et Financière pour l’informatique administrative et

médico-technique et l’exploitation des infrastructures techniques ;
Le Département d’Information Médicale pour l’informatique médicale ;
Un Comité de Pilotage, regroupant des représentants des corps Administratif et
Médical et dont l’objet principal est l’accompagnement de toute réflexion ou projet
relatif à l’évolution du système d’information.
VI-I.2.2 - Informatique administrative & informatique médicale

En 2002, lors de la procédure d’accréditation du Centre Hospitalier Montperrin, l’ANAES a formulé des
remarques ou recommandations10 portant notamment sur :
■ La maîtrise par les professionnels de la connaissance et de la définition du système
d’information ;
■ L’absence d’une informatique à l’usage des soignants ;
■ Un cloisonnement relativement fort entre le domaine applicatif administratif et médical.
10
Cf. ANAES – rapport d’accréditation - 2002

De fait, le système d’information du Centre Hospitalier Montperrin est toujours fortement marqué par la
séparation entre informatique médicale et informatique administrative ou médico-technique. Jusqu’à
présent, les problématiques liées à la sécurité et à la confidentialité des données du patient ont constitué un
frein au développement et à la mise en place d’une informatisation des soins. Ceci se traduit notamment
dans l’existence de deux organes distincts (cités ci – dessus) pour l’exploitation du système d’information
et la juxtaposition de 7 réseaux virtuels (vlan) afin de garantir une totale étanchéité des « infrastructures
métiers ».
IV-I.2.2.1 - Les actions préalables 2003 – 2004 au schéma directeur :

A l’appui des projets et démarches d’évolution, le Centre Hospitalier Montperrin a engagé des actions
préalables :
■ La rédaction d’une Politique de Sécurité : basée sur la norme ISO 17799 et sur les
recommandations du GMSIH, elle vise à définir l’ensemble des niveaux d’exigence de sécurité
organisationnelle et technique pour mettre en cohérence les contraintes environnementales
(notamment réglementaires) avec les objectifs opérationnels du futur système d’information.
La Politique de Sécurité doit permettre d’illustrer les actions concrètes à conduire pour concilier
environnement sécurisé et système d’information. La définition de la Politique de Sécurité a donné
lieu à la réalisation préalable d’un audit de l’existant et à la production d’un plan de
recommandations actuellement en cours de mise en œuvre.
La Politique de Sécurité reste un document cadre définissant les enjeux, les principes d’action et
d’organisation ainsi que les objectifs à atteindre. La gestion opérationnelle de la sécurité relève de la
mise en place progressive de procédures adaptées respectant l’esprit et les générales définies par la
Politique de Sécurité. Trois de ces procédures seront mises en œuvre en 2004 dans le cadre de la
réalisation des actions « préalables » et pour concrétiser la mise en application de la Politique de
Sécurité et du Schéma Directeur du Système d’Information.
■ La rédaction et la mise en application d’une Charte Utilisateurs : dont l’objectif est de

sensibiliser, d’associer et de responsabiliser chaque utilisateur quant à son implication personnelle
dans la démarche générale poursuivie par le Centre Hospitalier Montperrin et les règles à respecter
pour le « bon usage » des moyens informatiques et techniques mis à sa disposition dans le cadre de
son exercice professionnel.
Après validation par les instances habilitées du Centre Hospitalier Montperrin, la Charte Utilisateurs
a fait l’objet d’une diffusion générale auprès de tout le personnel (actuels et futurs utilisateurs) le 7
décembre 2005, ainsi qu’un résumé d’une page des principaux points de la charte.
De plus, un résumé en une page de la charte de sécurité apparaît à l’écran du poste de travail
informatique à chaque ouverture de session. Enfin, au niveau communication, un article a été inséré
en première page de la Lettre de Montperrin n° 62 de Novembre 2005.

IV-I.2.3 - Organisation et missions de la fonction informatique
IV-I.2.3.1 - L’Organisation humaine
S.I. administratif et médico - technique S.I. médical
Direction Administrative, Financière et du Système d'Information

Département d'Information Médicale
Responsable Informatique
exploitation
Technicien Informatique
Administration Réseaux Analyste Programmeur Programmeur
■ Le cloisonnement entre les domaines administratif et médical porte notamment sur :

La gestion des applications informatiques ;
L’administration des équipements et infrastructures, à l’exception, toutefois, des
opérations de maintenance prises en charge par le département informatique ;
La gestion des projets.
Exception faite du Comité de Pilotage mais dont le rôle est davantage tourné vers la
validation des orientations générales et des choix, le pilotage est effectué au sein de
la Direction des Affaires Financières et du Système d’Information par un « Chef de
Projet faisant fonction » ;
■ L’analyse des missions réalisées par les membres du service informatique met en
évidence les éléments suivants :
L’essentiel de leurs interventions est consacré à des opérations liées à l’exploitation et à la
maintenance des infrastructures informatiques existantes ;
La répartition des missions (absence notamment de Fiche de poste) comme des charges
de travail n’est pas formellement définie ou ne repose pas sur une organisation définie
a priori ;
Les actions à la charge des membres du service informatique ne sont pas inscrites dans
des procédures opérationnelles formalisées.
■ Il n’y a pas de plan de formation, en tant qu’outil de mise en relation des besoins de
l’établissement et des moyens du département informatique, formellement défini et
planifié.
■ Les règles ou actions de coordination entre l’informatique administrative et médicale
n’ont pas été formellement définies du point de vue de l’exercice des responsabilités
sur les systèmes mis en œuvre.

Missions du Service Informatique
■ Les missions du service informatique représentent à ce jour :

¼ du temps de la Direction Administrative et Financière ;
2/3 du temps d’un collaborateur associé de la Direction Administrative et
Financière.
■ Elles regroupent un ensemble de fonctions relativement réparties entre les ressources
existantes sans mise en évidence particulière de fonctions propres ou de répartition
distinctive des rôles permettant notamment :
D’organiser et d’optimiser la charge de travail sur des ressources limitées;
De prévenir les ruptures ;
D’optimiser la gestion des interventions ;
De mettre en place des modes opératoires et d’assurer le secours des fonctions.
De faire évoluer les fonctions du département informatique notamment, le cas
échéant, par des arbitrages « interne/externe » sur les tâches à plus faible valeur
ajoutée
IV-I.2.3.2 - L’Architecture technique
■ Réseau Informatique :
De type Ethernet 100 Mb/s et constitué de fibres optiques (liaisons inter –
bâtiments) et de liaisons filaires cuivres catégorie 5 (liaisons intra – bâtiments), a
priori en cohérence avec les besoins du Centre Hospitalier Montperrin ;
Un segment, entre le service informatique et le bâtiment « Valade » est du type
Ethernet 1 Gb/s ;
L’extension du réseau existant est en cours de réalisation. Le réseau intra-hospitalier
est quasi terminé. Cinq structures extérieures sont actuellement connectées au réseau.
L’extension de la connexion des structures externes s’effectuera sur la période 2007-
2008.
Progressivement, mais sans planification arrêtée à ce jour, le réseau informatique
doit passer sur une architecture de type full Ethernet 1 Gb/s ;
De même, le Centre Hospitalier Montperrin ne dispose pas d’élément
cartographique permettant de visualiser rapidement la couverture actuelle des
« services » en technologie de l’information et, inversement, la non – couverture
partielle ou totale de certains services.
L’architecture du réseau comprend 8 RPV (Réseau Privé Virtuel)
■ Serveurs Informatiques :
22 serveurs actuellement en service, équipés de systèmes d’exploitation variables en
fonction de l’affectation du serveur considéré : applications, fichiers, sauvegarde,
messagerie…) ;
■ Equipements généraux :
Postes de travail : cf. Annexes
Imprimantes : cf. Annexes

Système d’exploitation : cf. Annexes
Le nombre d’équipement matériel informatique est de 425.
Le nombre de logiciel (systèmes, base de données, applicatifs …) est de 139.
■ Accès Internet :
Liaison spécialisée France Telecom DSL 6100 à 2 Mb/s – 384 Kb/s couverte par
deux niveaux de sécurité :
- Premier niveau de sécurité : Firewall France Telecom ;
- Deuxième niveau de sécurité : Firewall Montperrin, secouru par un
Firewall additionnel disponible en cas d’incident.
■ Accès structures externes :

Liaison spécialisée (Oléane VPN) France Telecom ADSL « Débit Max » couverte
par le niveau de sécurité Firewall France Telecom :
- Mise en œuvre d’une liaison sécurisée entre l’intra-hospitalier et le site
externe ;
■ Protection Antivirus :
Sur le service SMTP : via France Telecom ;
Antivirus Interscan Virus Wall (Trend Micro) installé sur un serveur dédié sur la
DMZ avec mise à jour automatique des signatures de virus toutes les nuits.
Serveur de Messagerie (Boites aux lettres)
Un logiciel antiviral et anti-pourriel (Société Sybaris) a été installé sur le serveur de
messagerie. Les analyses et les mises-à-jours sont automatiques.
Serveurs et clients
La protection des serveurs et des clients est effectuée par le logiciel (Norton
Corporate V10). Les analyses et les mises-à-jours sont automatiques.
IV-I.2.3.3 - La politique de Sécurité en place
■ Globalement le niveau opérationnel de sécurité des infrastructures de support du système

d’information du Centre Hospitalier Montperrin peut être considéré comme satisfaisant :
Les règles de bases en matière de sécurité réseau ont été définies, a minima
formalisées et mises en œuvre ;
Le niveau de préoccupation des acteurs concernés est satisfaisant et en adéquation
avec l’environnement technique ;
L’audit réalisé en amont de la définition de la politique de sécurité a mis en
évidence certaines faiblesses et produit un plan de recommandations actuellement en
cours de mise en œuvre ;
Les recommandations préconisées par l’audit ont été réalisées. Les règles du pare-
feu ont été optimisées. Les mots de passe ont été mis en conformité ;

L’acquisition d’un pare-feu renforce la sécurité de la télémaintenance. Il est situé
devant notre pare-feu. Son rôle est d’établir des liaisons sécurisées entre l’établissement
et nos fournisseurs ;
Les sauvegardes des données de l’établissement sont effectuées quotidiennement
dans 2 baies de stockage. Chaque baie se trouve dans un bâtiment différent.
■ Au – delà des infrastructures, l’approche de la sécurité dans la gestion et le traitement des

informations n’ont pas été formellement définis. C’est le rôle normalement dévolu à la
Politique de Sécurité en cours d’élaboration et qui doit permettre de prendre en
considération les règles applicables, au sens large, sur la circulation de l’information au –
delà de son traitement dans des systèmes automatisés.
■ L’administration de la sécurité des équipements de support du domaine médical est traité de
façon isolée sous la supervision de la SM-TEIM;
■ Iln’y a, à ce jour, peu ou pas de documentation sur les stratégies retenues et la gestion des
sécurités d’accès (droits utilisateurs) pour assurer les exigences de traçabilité et de contrôle;
■ Il n’existe pas ou peu de procédure dédiée à la gestion opérationnelle de la sécurité.
IV-I.2.3.4 - Architecture applicative

Sur un plan fonctionnel, le système d’information du Centre Hospitalier Montperrin est structuré
comme suit :
Groupes CONVERGENCE11 Gestion Médicale Supports

du Patient
Domaines • Noyau • ‘Dossiers’ • Utilitaires
Fonctionnels / • Gestion économique et • Administration
bureautiques
financière réseau
outils
• Gestion des ressources • Téléphonie
humaines
• Gestion Administrative du
patient
• Médico – technique
• Analyse de gestion.
Les caractéristiques techniques et fonctionnelles des différentes applications déployées sont

reprises dans des fiches signalétiques détaillées et intégrées à la documentation du système
d’information.
La logique d’organisation du système d’information cible repose sur l’intégration de l’ensemble
des applications informatiques autour du noyau « CONVERGENCE » dans l’optique d’une
gestion unique du patient (identifiant commun répliqué) et la capacité d’exploiter l’information
pertinente sur l’ensemble de la chaîne de traitement du Centre Hospitalier Montperrin dans le
respect des règles de sécurité, de confidentialité et de partage des données requises au regard
des contraintes légales et environnementales.
En matière de politique de communication, les outils informatiques à disposition des utilisateurs
sont les suivants :
11
Edité par la filière MIPHI

■ Système de messagerie :
Microsoft Exchange, accessible pour tous les postes effectivement connectés au
réseau ;
La mise en place d’un annuaire permet de faciliter les échanges entre vlan.
■ Accès Internet : deux sites en ligne (CH Montperrin, PSY13)
■ Intranet : son arborescence et son contenu ont beaucoup évolués puisqu’il y a, entre autre,
une description de tous les secteurs d’activité du Centre Hospitalier, un annuaire
téléphonique interne à jour, un menu pour la demande et le suivi des travaux demandés par
les services, un accès à la recherche documentaire, une rubrique actualité …
■ Echanges électroniques actifs avec les caisses et les mutuelles.
■ Mise en place de processus E.D.I. avec la société Hospitalis pour le passage des commandes
de la pharmacie.

IV- I.2.3.5 - Synopsis de l’architecture applicative

IV-I.2.3.6 - Etat des lieux des opérations de déploiement / filière administrative
Les applications de la filière administrative font l’objet d’un plan global de renouvellement conformément à
l’appel d’offre élaboré en 2002.
■ Sur la base du planning (mis à jour en juin 2006), les échéances de déploiement sont établies comme
suit :
Déjà réalisés :
Noyau « CONVERGENCE »
Gestion économique et financière
Gestion Administrative des Patients (Bureau des entrées, Accueil Médical)
Gestion des Ressources Humaines
Paie PH7 traitée par le MIPIH
En cours de déploiement 2006
Gestion de planning dans les services (depuis juin 2004 jusqu’à fin 2007)
Gestion du circuit du médicament dans les services (Prescription,
préparation, dispensation, administration) (Période 2006/2007)
Analyse de gestion (SEXTANT)
Gestion des Tutelles
A réaliser : 2007 - 2010
Gestion des effectifs et des postes budgétaires
Gestion des Gardes Médicales dans les services
Dossier Médical Informatisé

IV-I.3 - Les axes clés du schéma du Système d’Information
Le Schéma Directeur du Système d’Information 2006 – 2011 retient les axes clés d’évolution suivants :
IV-I.3.1 - Finalisation des projets en cours et mise en adéquation des structures et de

l’organisation :
Poursuite du déploiement du logiciel de dispensation nominative GENOIS (cf. fiche projet N° 5)
Poursuite du déploiement de la gestion des plannings dans les services de soins ;
(cf. fiche projet N° 4)
Remplacement de l’application de Gestion des Tutelles qui n’est plus maintenue par le diffuseur ;
Poursuite de la politique de sécurité
- Formalisation de la définition des risques acceptables par l’établissement ;
- Formalisation du contrôle des risques ;
- Chiffrement des données ;
- Authentification forte ;
- Connexion unique (SSO) ;
- Audit d’accès aux données sensibles ;
- Actions de communication autour de la charte utilisateurs.
IV-I.3.2 - Développement de la communication interne et externe

Utilisation des technologies de l’information pour faciliter l’échange et le partage d’information (non
médicales), notamment dans le cadre de la diffusion des notes et documents internes.
Un effort particulier est envisagé pour « faire vivre » les sites Internet et Intranet.
Des procédures de mises à jour ont été définies entre les directions concernées. Il s’agira également de
prendre en compte techniquement l’évolution de ces sites.
Par ailleurs, des améliorations des circuits d’information sont envisagées, c’est le cas par exemple de la mise
en œuvre de la dématérialisation des échanges avec la trésorerie : « Projet HELIOS » qui vise à
dématérialiser les titres et les mandats.
IV-I.3.3 - Convergence des informatiques administratives et médicales

Cette convergence s’articule autour de la gestion unique du patient dans le sens d’un accroissement de
l’efficacité du Centre Hospitalier Montperrin pour la réalisation de ses missions en s’appuyant notamment
sur l’optimisation et la rationalisation de la gestion des processus et du traitement de l’information.
L’extension du réseau est présentée dans la fiche projet N° 1.
Cet axe constitue l’élément majeur de ce schéma directeur informatique.

Longtemps considéré comme question sans réponse techniquement, la demande de sécurité émanant du
corps médical, a finalement trouvé une réponse en la solution de cryptage des données.
Plusieurs présentations de logiciels, de réunions de travail ont permis de se mettre d’accord sur une
proposition de cryptage des données.
Cette étape validée sur le principe a permis d’envisager l’étape suivante à savoir la connexion des structures
de soins Intra et Extra hospitalières au réseau informatique de l’établissement.
Ces principes posés, une politique d’acquisition d’équipement a été défini et l’idée de la technologie « Client
Léger » envisagée.

Projet de définition d’une plate-forme commune
- Finalisation de la définition d’une plate-forme PC (poste de travail) commune
- Orientation vers une plate forme de type « Client léger » en fonction des résultats
des tests en cours. (cf. fiche projet N° 2)
Une fois cette architecture en place, on pourra alors mettre en œuvre le Dossier Médical Informatisé.
Ce projet ambitieux tant en terme financier qu’en terme d’organisation sera l’aboutissement de cette
volonté de converger autour du Patient.
Dossier Médical Informatisé :

Ce groupe de travail a déjà élaboré des critères de choix, cette pré-étude permettra la
rédaction d’un cahier des charges précis. Cependant, l’établissement est en attente de la parution du
guide méthodologique de production du Recueil d’Informations Médicalisé en Psychiatrie (RIM-P).
(cf. fiche projet N° 6)
IV-I.3.4 - Amélioration du service rendu aux utilisateurs

La progression importante du nombre d’utilisateurs du système d’information dans les prochaines années
induit à anticiper des modes de relation nouveaux entre le service informatique et les utilisateurs.
En effet, un dispositif plus adapté doit être élaboré pour la gestion des appels et la maintenance de
premier niveau. Un temps de secrétariat de la DSIO sera dédié à cette gestion « Hot line de premier
niveau » pour permettre au service informatique de disposer d’une traçabilité des incidents et à l’utilisateur
de mieux maitriser les temps de réponse.
Enfin, un lieu d’expression des utilisateurs doit être envisagé. Une commission informatique rassemblant
les utilisateurs pourrait permettre de mieux communiquer sur les projets du Système d’Information mais
également de recueillir les besoins des utilisateurs.
IV-I.4 - Conclusion
Après avoir rappelé dans quel contexte le SDI avait été élaboré et après avoir défini les axes clés d’évolution
la concrétisation de ce projet reste à mettre en œuvre.
Les 15 fiches projets présentées dans un document annexe au SDI permettent de visualiser chaque action
avec une description de l’opération et lorsque cela est possible un chiffrage de l’action ainsi que sa
planification sur 5 ans.

IV-II - Le projet de communication
IV-II.1 – La politique actuelle de communication
IV-II.1.1 - La communication interne est priorisée :
L’établissement a mis en œuvre depuis plusieurs années une politique de communication interne et
externe.
Toutefois, le développement de la communication interne a été priorisé.
L’information dans l’établissement est adressée au personnel sous différents supports tels que :
Une revue du personnel « Libre Cours » paraissant 3 à 4 fois par an,

« La lettre de Montperrin » donnant les informations de nature institutionnelle sur la
politique de santé, l’organisation ou les actions engagées par l’établissement,
Un livret d’accueil adressé au personnel est remis à l’occasion d’un recrutement,
Des notes d’informations et notes de services complètent traditionnellement les supports
d’informations,
A ce dispositif s’ajoute la mise en place d’un site Intranet sur le réseau et une messagerie
électronique facilitant les échanges d’information.
Il abrite un annuaire, les plans d’accès, l’organisation, des procédures (bons de travaux,
recherche documentaire) …
Ce système est élargi peu à peu aux structures extérieures dans le cadre du projet du système
d’information.
A ceci, s’ajoutent des actions telles que:
Des « Journées découvertes » sont organisées pour permettre, 3 ou 4 fois par an, de faire
découvrir à des agents de l’établissement nouvellement recrutés ou non, leur établissement,
Des réunions inter professionnelles ont lieu permettant les échanges inter services (réunion
des cadres, comité de pilotage…) pour impliquer les professionnels à l’évolution de notre système de
santé.
La politique de communication s’adresse également de manière significative aux usagers de

l’établissement.
Un livret d’accueil des usagers est remis aux patients et visiteurs et présente l’établissement
et son organisation ainsi que les droits des malades.
Un questionnaire de sortie y est annexé.
Pour compléter ce dispositif, des brochures d’information spécifiques aux structures extra
hospitalières ont été élaborées et sont diffusées.

IV-II.1.2 - La politique de communication externe s’est améliorée
La politique de communication externe s’est améliorée depuis la visite d’accréditation en décembre 2001
avec l’ouverture d’un site internet.
En effet, le site Internet de l’établissement (ch-montperrin.fr) rassemblant des informations générales (plan
d’accès), médicales (secteurs et structures), administratives (bilan d’activité, financiers) et institutionnelles
(direction, tutelle…) s’est considérablement développé. Toutefois, il est à déplorer l’absence de mise à jour
régulière et la présence de données obsolètes.
Une procédure a été élaborée permettant la mise à jour du site, notamment en ce qui concerne l’affectation
des agents, les différents organigrammes.
Un site commun aux 3 établissements psychiatriques des Bouches du Rhône, a été mis en place (psy13.com)
dans le cadre de cette communauté d’établissement.
Une actualisation complète de ce site a été faite par le C.H. Montperrin, il s’agit désormais de relancer le
partenariat entre les 3 établissements.
D’autres sites apparaissent sur le portail Internet qui présentent :

- le Collège médical de l’établissement,
- le Syndicat Inter-Hospitalier du Pays d’Aix avec la présentation des activités de Blanchisserie, de l’
Institut de Formation en Soins Infirmiers et l’Institut de Formation des Cadres,
Mais la communication externe ne se limite pas à la communication sur Internet.

Les usagers participe à la vie hospitalière et par leur présence au sein du Conseil d’Administration, comme
représentants des usagers, au sein de la CRUQ et des groupes de travail, ils assurent un rôle d’information
externe à l’institution.
Ouvert aux partenaires extérieurs, l’établissement organise des rencontres, colloques et contribue par des
actions de formation continue à développer un dynamisme d’échanges inter professionnels.
IV-II.2 . Le nouveau projet de communication

Le projet de communication doit être construit autour de deux axes de travail :
- faciliter l’accès à l’information institutionnelle,

- valoriser l’établissement et ses projets.
IV-II.2.1 - Faciliter l’accès quotidien à l’information institutionnelle :
Le 1er objectif du projet de communication est de faciliter l’accès au quotidien à l’information institutionnelle
Pour cela, il est nécessaire de développer des actions de communication permettant d’améliorer la
connaissance de l’institution et de répondre rapidement à la demande d’information :
Il s’agit donc :
D’assurer une mise à jour régulière du site intranet et Internet, des brochures, livrets et plaquettes. A
cet effet des procédures seront élaborées par le service communication afin de planifier de façon très
régulière ces actualisations.

Une diffusion sur messagerie d’une revue de presse, rassemblant l’ensemble des informations,
locales ou non, sur le système de santé
De lancer des enquêtes d’opinion auprès des professionnels de santé pour connaître le
positionnement de l’institution,
D’évaluer auprès du personnel la connaissance des projets de l’établissement :
Engagement à la parution, au plus, trimestrielle de la Lettre de Montperrin avec une

définition de rubriques régulières permettant le suivi de dossiers
De développer le partage de l’information, la concertation, les relations inter services, avec

notamment une meilleure utilisation du site intranet qui doit être le support privilégié de la connaissance par
tous de la vie de l’institution.
De mettre en place un comité de suivi des actions de communication permettant de répondre au

mieux à la demande d’information et faire vivre la communication à l’hôpital,
Poursuivre le partenariat engagé avec le personnel médical à l’occasion des inaugurations des
nouvelles structures ou d’événements spécifique concernant l’établissement.
IV-II.2.2 - Valoriser l’établissement et ses projets :
Le 2ème objectif est de valoriser l’établissement et ses projets.
Il faut renforcer l’information sur les missions du CH Montperrin tant au sein de l’établissement auprès du
personnel qu’à l’extérieur de la structure par la mise en place de moyens tels que :
Vaste information individuelle des agents (lettre de Montperrin),
Mener des actions d’information des professionnels extérieurs en distribuant des brochures,
organisant des rencontres, participer à des salons pour présenter nos missions, l’évolution des prises en
charge,
Atteindre le grand public en développant une politique d’informations sur la Psychiatrie et le

fonctionnement de l’établissement auprès des médias notamment à l’occasion des inaugurations,
présentations des nouvelles structures.
Procédure de mise à jour de nos supports de communication
Relance du partenariat dans le cadre de la communauté d’établissement « psy 13 »
Oeuvrer pour créer une culture du CH Montperrin par des actions d’informations ponctuelles en lien
avec l’ensemble associatif de l’établissement (3Bisf…),
En conclusion, on peut souligner la nécessité d’une politique de communication dynamique en ces temps de
réformes hospitalières.
La communication est un outil indispensable pour « véhiculer » l’information et porter à la connaissance du
personnel l’évolution de l’ensemble des réformes d’organisation et de fonctionnement du système sanitaire.
C’est pourquoi il est important de stabiliser l’organisation en place, d’optimiser les moyens dévolus en
matière de communication et de maintenir des actions de communication de qualité.

CHAPITRE V - LE PROJET FINANCIER
Le Centre Hospitalier de Montperrin se décompose financièrement par une activité principale (budget
principal) et par deux activités annexes :
- la dotation non affectée (budget A) essentiellement constituée de locations de terrains,

- Le Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes (la Fédération de Soins aux Toxicomanes), activité
ambulatoire qui assure la prévention, l’accueil et la prise en charge des toxicomanes et relève du
champs médico-social.
En ce qui concerne le budget annexe de lutte contre l’alcoologie, il a été intégré au budget principal en
2002.
V.I – Le positionnement institutionnel :

A partir d’indicateurs financiers, il est important de comparer et positionner l’institution par
rapport aux autres établissements hospitaliers et en particulier les autres établissements psychiatriques
régionaux et nationaux.
Pour cela, la Fédération Hospitalière de France (FHF) a lancé depuis quelques années un recueil
d’informations comparatif (Banque de Données Hospitalières de France –BDHF-) à partir des données de
la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE), des bilans sociaux et de la gestion de la DGCP
(Direction Générale de la Comptabilité Publique).
Les informations disponibles en 2006 sont basées sur les données 2004.
Quelques ratios significatifs peuvent être identifiés :
Le financement du cycle d’exploitation
Valeur de Valeur de
Valeur de référence référence Formule de
Ratios l’établissement régionale nationale calcul
(6 établissements (80 établissements
psychiatriques) psychiatriques)
Montant des dépenses de 81,70% 81,99% 81,41% Montant du
personnel rapporté au total groupe
de la section d’exploitation fonctionnel 1
rapporté au total
de la classe 6
Montant des dépenses de 1,62% 1,71% 2,59% Montant du
produits pharmaceutiques groupe
rapporté au total de la fonctionnel 2
section d’exploitation rapporté au total
de la classe 6
Montant des dépenses à 12,00% 10,70% 10,70% Montant du
caractère hôtelier et général groupe
rapporté au total de la fonctionnel 3
section d’exploitation rapporté au total
de la classe 6
Montant des charges 4,50% 5,51% 5,30% Montant du
financières, amortissements groupe
et exceptionnelles rapporté fonctionnel 4
au total de la section rapporté au total
d’exploitation de la classe 6

Glissement Vieillesse 1,026 1,012 1,017 Traitement de
Technicité (GVT) de base/ETP*
l’exercice valeur du point
n par rapport à
n-1
Délais moyens de 20,06 32,54 30,48 Dettes restant à
paiement en jours payer / charges
hospitalières
Les dépenses de personnel, pharmaceutiques et financières sont inférieures aux valeurs de référence
régionales et nationales contrairement aux dépenses hôtelières et générales qui sont largement supérieures.
Cet état de fait est dû à la participation de l’établissement à un Syndicat Interhospitalier qui génère des flux
de dépenses et de recettes spécifiques.
Le financement du cycle d’investissement
Valeur de Valeur de Valeur de

Ratios l’établissement référence référence Formule de
régionale nationale calcul
(6 établissements (80 établissements
psychiatriques) psychiatriques)
Indépendance 15,98% 20,90% (100*Dettes
financière financières à
long
terme/capitaux
permanents)
Vétusté des 68,38% 51,10% Amortissement
immobilisations cumulé/ valeur
(construction) brute des
immobilisations
amortissables
Poids des intérêts 0,086 0,3208 0,3857 Frais financiers
financiers dans les / charges
dépenses d’exploitation d’exploitation
de l’exercice
Poids de la dette 6,788 12,177 7,458 Remboursement
financière annuel du
capital et des
frais financiers/
charges
d’exploitation
de l’exercice
Comparés aux établissements de même catégorie, les indicateurs financiers montrent que
l’établissement se situe parmi les Centres Hospitaliers Spécialisés les moins endettés de sa catégorie
(indépendance financière, poids des intérêts financiers).
Il détient donc un potentiel d’endettement utile pour les investissements à venir d’autant plus que le
ratio de vétusté des immobilisations qui a été présenté dans l’analyse financière (constructions) traduit le
vieillissement du patrimoine hospitalier.

V.II – Analyse des éléments financiers de 2002 à 2005 et perspectives :
V.II.1 - Bilan financier :
Une analyse financière a été présentée en novembre 2005 par le comptable de l’établissement à partir
du logiciel « Instrument d’Analyse Hospitalière (IDAHO) » du Trésor Public sur la période comptable
2000-2004.
Ces données ont été en partie réactualisées lors de la présentation des comptes 2005.
L’analyse s’articule autour de 3 axes :

Le financement des investissements,
L’exploitation,
L’autofinancement et la trésorerie.
Les dépenses d’investissement comprennent d’une part les acquisitions d’actifs y

compris les travaux et d’autre part les remboursements de dettes financières.
Les dépenses d’investissement sont élevées en 2002 et 2003 compte tenu du P.P.I et du
Contrat d’Objectifs et de Moyens obtenu en 2002.
Elles concernent davantage les constructions (57% des dépenses) que la mise en œuvre de
nouveaux équipements et matériel (22%).Le taux de renouvellement des immobilisations
assez élevé en 2002 et 2003 chute en 2004 et 2005
Acquisitions d'éléments d'actifs
(en millions d’euros)
3500000
3000000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
2001 2002 2003 2004 2005
Acquisitions 2.431 3.491 3.409 2.432 1.322

Le taux de vétusté traduit le vieillissement du patrimoine immobilier de l’établissement. Ce taux se
dégrade en 2004 et 2005 où il atteint le taux 2001, ce qui correspond à la période antérieure au Contrat
d’Objectifs et de moyens qui a impulsé une forte politique de réhabilitation des bâtiments.
Taux de vétusté
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
2001 2002 2003 2004 2005
tx vétusté constructions 63,50% 60,00% 59,20% 59,60% 62,60%
En 2005 le taux de vétusté égal à 62.60% (valeur de référence nationale 51.10%) signifie que l’effort
de renouvellement (travaux de construction et de réhabilitation) de cette année, rapporté à l’effort fait les
années antérieures (recettes d’amortissements) s’amoindrit.
La volonté marquée de relancer l’investissement conformément au plan d’investissement découlant

du projet d’établissement va permettre de réduire le taux de vétusté.
Les remboursements d’emprunts constituent 10% des dépenses d’investissement. L’établissement a

eu recours régulièrement à l’emprunt de 2001 à 2005.
Il est à prévoir une forte hausse de la charge financière sauf si les investissements sont décalés ce qui
permettra l’étalement de la dette.
Au 31 décembre 2005, le montant de la dette est de 4,158M€. Il a été multiplié par deux sur les 4
derniers exercices et se stabilise en 2004 et 2005.
Répartition de la dette
(en millions d'euros)
4500000,00
4000000,00
3500000,00
3000000,00
2500000,00
2000000,00
1500000,00
1000000,00
500000,00
0,00
2001 2002 2003 2004 2005
Emprunts et dettes 2.4 2.1 2.6 3.9 4.1

L’étude bilantielle révèle un Fonds de Roulement d’Investissement (FRI) positif sur la période 2001
à 2005 mais très variable. Il représente 2,094 M€ en 2005 et l’importance du FRI s’explique par le recours
important à l’emprunt qui conforte l’équilibre financier.
Il est donc nécessaire de ne pas diminuer l’effort d’investissement mais en gérant au mieux le
recours à l’emprunt et en faisant appel aux réserves constituées aux cours des exercices précédents pour
équilibrer le plan de financement.
L’analyse du fonctionnement se fera à partir des soldes intermédiaires de gestion (SIG) et

plus particulièrement l’excédent brut d’exploitation (EBE) et les résultats.
1 L’excédent brut d’exploitation est égal à la production (produits d’exploitation) moins les
consommations intermédiaires et les charges générées par l’activité (charges de personnel, impôts et
taxes…).
En milliers d’euros 2001 2002 2003 2004 2005

Dotation globale de financement 45 381 47 939 50 510 52 361 54 328
Forfait de soins (budget annexe) 761 835
Produits de l’activité hospitalière 2 342 2 339 2 306 1 936 2 425
Autres produits 513 510 1 248 456 557
PRODUITS BRUTS D’EXPLOITATION 48 236 50 788 54 064 55 514 58 145

Consommations 3 213 3 328 3 507 3 670 3 892
Charges externes 3 952 5 139 4 541 4 065 3 845
CONSOMMATION INTERMEDIAIRES 7 165 8 467 8 048 7 735 7 737

Subvention d’exploitation (en +) 737 734 36 96 129
Impôts et taxes (en -) 3 409 3 717 3 825 4 175 3 903
Charges de personnel (en -) 38 082 40 908 42 621 44 483 46 801
EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION 317 - 1 570 -394 -783 -167
Excédent Brut d'Exploitation
(en milliers d’euros)
400
200
-200
-400
-600
-800
-1000
-1200
-1400
-1600
2001 2002 2003 2004 2005
Excédent Brut 315 -1569 -393 -783 -167
d'Exploitation

L’excédent brut d’exploitation chute et devient négatif à partir de 2002 puis se rétablit à partir de 2005
car il ne tient pas compte de l’ensemble des charges, reportées en 2006 faute d’ouverture suffisante de
crédits. Son niveau est particulièrement bas du fait de l’accroissement important de tous les postes de
charges.
• Les produits bruts d’exploitation sont en croissance de 20,54% sur la période. La dotation globale de
financement constitue la ressource principale de l’établissement est représente 93,43% mais elle est en baisse
de plus d’un point par rapport à 2004 (94,32%) sans doute compte tenu de l’application du taux de
conversion appliqué en 2005.Sa progression diminue chaque année (+6% en 2002, +5% en 2003, + 4% en
2004 et +3,7% en 2005).
Les produits de l’activité hospitalière représente 4,17%.Il est à noter que le mode de prise en charge des
malades accueillis s’orientant vers une prise en charge à 100% assurance maladie, ne permet pas de constater
une augmentation des produits de l’activité hospitalière. Le rééquilibrage en 2005 par rapport à 2004 est dû à
l’augmentation des tarifs de 15%.
• Les consommations intermédiaires qui ont progressées de 18% en 2003, se stabilisent en 2004 et
2005.
• Les charges de personnel augmentent plus vite que les produits d’exploitation.
Elles constituent 80,50% des charges de fonctionnement en 2005.
Charges de personnel
(en milliers d’euros)
40 000
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
2001 2002 2003 2004 2005
Impôts taxes 3 338 3 686 3 780 4 130 3 866
Charges sociales 10 108 10 698 11 168 11 671 12 287
Rémunérations 27 943 30 180 31 402 32 643 34 312
Les rémunérations de personnel ont augmenté de 22,80% sur la période.

En ce qui concerne les impôts et taxes, la diminution en 2005 est produite par le report du paiement de la
taxe sur les salaires de décembre sur l’exercice 2006.
2 Le résultat exceptionnel constate la réalisation d’opérations sur les exercices antérieurs (produits
– charges). Positif jusqu’en 2004, il devient négatif en 2005 (-74 000€) signe de modification de la section de
fonctionnement et de l’affichage d’un report de charges.

3 Enfin le résultat net proche de l’équilibre depuis 2 ans est à nouveau largement positif en 2005
(625M€) mais insuffisant pour assurer le paiement de l’ensemble des charges 2005.Il est constitué de
l’inscription en cours d’année de la moins value de recettes 2004 (-661 000€) qui n’a pas ouvert de crédits
correspondants.
La capacité d’autofinancement et la trésorerie :
La capacité d’autofinancement mesure la capacité de l’établissement à financer sa croissance

par des ressources internes. La constitution de la CAF se fait par les amortissements et les
provisions.
CAPACITE d'AUTOFINANCEMENT
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
2001 2002 2003 2004 2005
CAF 2.3 1.2 1.6 2.3 2
La capacité d’autofinancement a reculé globalement de 10,32% entre 2001 et 2005 mais reste très
confortable.
• La trésorerie, largement positive, baisse en fin de période puis se stabilise depuis deux ans aux
alentours de 3,7M€.
TRESORERIE

7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
2001 2002 2003 2004 2005
• Trésorerie 6,2 5,5 5,3 3,7 3,7

Globalement la situation de l’établissement est stable dégageant un résultat net d’exploitation proche
de l’équilibre tout en sachant que l’année 2005 a été marqué par un report de charges sur 2006 important
(1M€). Mais il convient d’être très prudent et continuer à soutenir le développement de l’investissement pour
ne pas mettre en péril la situation patrimoniale de l’établissement.
V.II.2 – Les conséquences en terme de perspectives :
Au-delà des objectifs internes à La Direction des Affaires Financières (maintien de l’équilibre
financier de fonctionnement et soutient à l’investissement), les perspectives qui résultent de l’analyse
financière de 2001 à 2005 permettent d’envisager deux pistes pour la mise en œuvre de ce projet
d’établissement :
L’établissement a les moyens d’assurer le développement d’une politique d’investissement

importante compte tenu d’une part de sa capacité d’autofinancement et ses ressources propres et d’autre part
de son faible taux d’endettement et ses emprunts limités.
Le projet d’établissement 2006-2011 est l’occasion de présenter un Programme Global de
Financement Pluriannuel ambitieux qui s’inscrit dans cette démarche financière.
En ce qui concerne le fonctionnement (crédits d’exploitation), l’établissement rencontre des

difficultés depuis quelques années.
La situation financière de l’établissement s’est dégradée par des financements résiduels qui ne sont pas
parvenus (OXALIS), la compensation du temps médical au titre de l’aménagement du temps de travail qui
n’est pas effective et le constat de sous financements de la masse salariale depuis 1997.
Les moyens sont par conséquent insuffisants pour faire face non seulement au maintient, à moyens
constants, de notre activité mais aussi pour faire face au déploiement de nouvelles activités et de nouvelles
structures.
Il est donc nécessaire de demander dans le projet d’établissement 2006-2011, le renforcement des
ressources de fonctionnement et les moyens d’exploitation supplémentaires, notamment humains, pour
développer de nouvelles actions.
Ainsi, après avoir fait ce bilan financier et décrit ces perspectives, l’établissement est en mesure dans
le cadre de la mise en œuvre de son projet d’établissement de savoir très précisément la faisabilité des
opérations inscrites et les modalités de mise en œuvre.

Il convient de définir les moyens nécessaires pour la mise en œuvre de l’offre de soins proposés
dans ce 3ème projet d’établissement.
Les moyens définis s’inscrivent dans la définition des priorités du SROS de 3ème génération et des
Plans de Santé Publique et notamment du Plan de Santé Mentale.
Les moyens de financement s’articulent autour de deux outils :
• le Programme Global de Financement Pluriannuel,

• l’évaluation des besoins en fonctionnement et notamment en personnel.
CHAPITRE I : LE PROGRAMME GLOBAL DE FINANCEMENT

PLURIANNUEL : - PGFP
Le Programme Global de Financement développe l’ensemble des opérations prévisionnelles
d’investissement de 2006 à 2010.
Il se décompose en 4 axes principaux :
La réhabilitation globale des unités d’hospitalisation et des structures pour

assurer une meilleure qualité de prise en charge et des conditions d’accueil plus
satisfaisantes, (Pavillons DUCHENE, CALAIS, MAGNAN, DELAY, CLEREMBAULT,
REGIS ANDRE et EMMANUEL et GARDANNE). Il est prévu l’acquisition d’un bâtiment
à PERTUIS pour assurer les soins de ce territoire de santé.
La création de nouvelles structures médico-sociales. Face à la saturation des

unités d’hospitalisation, aux problèmes posés par l’accueil temporaire et le fort taux
d’occupation, il est envisagé de créer deux types de structures qui font défaut pour certains
patients, et pour lesquels il est difficile d’envisager une sortie sans aide au logement et à
l’accompagnement dans la vie quotidienne. Ce projet s’inscrit pleinement dans le Plan
Psychiatrie et Santé Mentale et son volet logement adapté et le Plan de cohésion sociale.
Il s’agit d’une maison-relais et d’un foyer de vie.
La particularité du financement de la maison-relais est la mise à disposition du terrain par
l’établissement qui assurera la construction en partenariat avec l’ALPA (association pour le
logement en pays d’AIX),
La maintenance des installations : le carnet de santé des structures.

L’établissement s’engage dans une démarche d’entretien et de maintenance des installations
et des bâtiments sur une période de 4 ans sachant qu’une partie du financement est
également prévue en exploitation.
Ce document qui vient d’être élaboré donnera la lisibilité nécessaire à cette démarche.
La poursuite de politique d’achat des équipements :

Hormis la politique d’achat d’équipement courant (mobilier, renouvellement du matériel de
transport, renouvellement du parc informatique…) qui se poursuit, deux dossiers spécifiques
sont identifiés :

- Les équipements de sécurité
L’établissement s’est engagé dans une politique de sécurité visant à protéger les
patients accueillis, les personnels et les installations.
Il a été envisagé la mise en œuvre d’investissements spécifiques (barrières
automatisées pour filtrer l’accès des véhicules, la sécurisation des locaux en
généralisant l’équipement des pavillons en Système de Protection de Travailleurs
Isolés, généralisant un système d’appel d’urgence…) pour renforcer la sécurité au
sein de l’établissement.
- L’informatisation du dossier médical.

Le recueil et le traitement des données issues du PMSI pour l’activité de psychiatrie
sont annoncés (sortie du guide RIM-P annoncée pour septembre 2006).
Le projet du système d’information prévoit l’informatisation du dossier médical qui
dans son volet activité devra intégrer les recommandations prévues dans ce guide.
Le programme d’investissement est un programme ambitieux qui doit permettre d’entretenir

notre patrimoine hospitalier, renouveler nos équipements et créer de nouvelles structures.
Nos ressources internes sont non négligeables avec une capacité de financement suffisante
et un taux d’endettement inférieur à la moyenne qui nous permettra de faire appel à de nouveaux
emprunts.
Notre politique d’investissement nous permet d’assurer une grande partie du financement
des opérations de ce projet d’établissement sans mettre en péril la situation financière de
l’établissement.
Dans cette optique certaines opérations ont été repérées comme pouvant être éligibles au volet
investissement du Plan de Santé Mentale (PRISM) et à ce titre bénéficier de subventions
d’investissement.

LE PROGRAMME GLOBAL DE FINANCEMENT PLURIANNUEL
2006-2010
2006 2007 2008 2009 2010 Total
Acquisitions immobilières
PERTUIS 700 000€ 700 000€

Opérations de travaux
individualisés
DUCHENE 1 500 000€ 1 500 000€

CALAIS 1 000 000€ 1 000 000€
MAGNAN 1 200 000€ 1 000 000€ 2 200 000€
DELAY extension 130 000€ 170 000€ 300 000€ 600 000€
CLEREMBALUT 1 500 000 1 500 000€
REGIS ANDRE 1 200 000€ 1 100 000€ 2 300 000€
EMMANUEL
SERPOLET 120 500€ 120 500€
FIN SURELEVATION 30 000€ 30 000€
MIRAMAS
PERTUIS TRAVAUX 270 000€ 470 000€ 740 000€
GARDANNE - Enfants 200 000€ 200 000€
HOPITAL DE JOUR 410 000€ 410 000€
GERONTO-PSYCHIATRIE
MAISON RELAIS 100 000€ 1 650 000€ 1 750 000€

FOYER DE VIE 100 000€ 2 600 000€ 500 000€ 3 200 000€
AUTRES TRAVAUX 240 000€ 240 000€

VOIRIES
REFACTION SOL CUISINE 638 600€ 638 600€
CARNET DE SANTE DES 425 000€ 425 000€ 425 000€ 425 000€ 1 700 000€
STRUCTURES
Système d’information
MATERIELS ETLOGICIELS 350 000€ 200 000€ 200 000€ 200 000€ 200 000€ 1 150 000€
DOSSIER MEDICAL
INFORMATISE 50 000€ 250 000€ 300 000€
Installations spécialisées
EQUIPEMENTS DE 410 000€ 442 000€ 852 000€

SECURITE
Matériels et équipements
MATERIEL DE 140 000€ 140 000€ 140 000€ 140 000€ 140 000€ 700 000€
TRANSPORT
EQUIPEMENTS 290 000€ 290 000€ 290 000€ 290 000€ 290 000€ 1 450 000€
COURANTS
EQUIPEMENT 100 000€ 100 000€ 100 000€ 300 000€
BIOMEDICAL
Total 4 455 500€ 6 315 600€ 5 125 000€ 5 555 000€ 2 130 000€ 23 581 100€

CHAPITRE II : LES MOYENS ET LES BESOINS EN PERSONNEL :
La valorisation des mesures déclinées dans le Projet d’établissement est décrite dans le
document « étude de faisabilité du projet d’établissement 2006-2011 ».
Pour chaque opération, les moyens humains nécessaires au bon fonctionnement sont décrits
et les actions sont valorisées.
De nombreuses opérations s’inscrivent pleinement dans les objectifs du Plan Psychiatrie et

Santé Mentale 2005-2008.
Ces actions sont déclinées autour de 4 axes pour lesquels des enveloppes régionales
spécifiques sont prévues :
axe 1 – Mieux accueillir et mieux soigner (Diversifier les alternatives à

l’hospitalisation, favoriser l’accès au logement et à l’hébergement adapté,
renforcer les prises en charge ambulatoire)
axe 2 – Améliorer l’exercice des professionnels en santé mentale (renforcer la

formation initiale continue et favoriser l’évolution des métiers – le tutorat -)
axe 3 – Améliorer l’information en psychiatrie, favoriser les bonnes pratiques

( Généraliser le recueil d’information médico-économique, favoriser le bon usage
du médicament)
axe 4 – Mettre en œuvre des programmes spécifiques (dépression et suicide,

actions santé justice, périnatalité, enfants et adolescents, populations vulnérables
– exclusion, précarité)
Notre offre de soins, présentée dans ce projet d’établissement, se situe au cœur des objectifs
fixés par ce plan et peut prétendre par conséquent à des financements.
Il ne sera pas possible de mettre en œuvre ces objectifs sans l’obtention de moyens
supplémentaires.
En effet, l’établissement connaît depuis quelques années une sous dotation en crédits
d’exploitation et a du mal à faire face à ses dépenses de fonctionnement, eu égard à son activité en
constante évolution. En 2005, un report de charges a dû être constaté par manque de crédits et une
partie de la taxe sur les salaires a été payée en 2006.
Cette situation s’est dégradée au fur et à mesure des années par des financements résiduels non
parvenus, une compensation du temps médical non effective, et un déficit structurel constaté.

DOCUMENTS DE REFERENCE
OPERATIONS PE 2006-2011 VALORISATION DE L'OPERATION ET FINANCEMENTS POSSIBLES
Moyens humains/Investissement Coût
PSM Axe 4 - Périnatalité, enfants et

adolescents - Objectif n°2 - Répondre aux
1 Praticien hospitalier Temps plein 103 710€ besoins de prise en charge coordonnée des
Création d'un Hôpital de jour infanto-juvénile à Salon (SI09) Projet médical 1 ETP Cadre de santé 52 000€ enfants et des adolescents.
13,50 ETP Soignants 501 785€ SROS 3 -Volet Santé Mentale -Psychiatrie
Infanto-Juvénile- TSM des Bouches du
Rhône Nord § 2-5 page 433
1 Praticien hospitalier Temps partiel 54 440€

0,50 ETP Cadre de santé 26 000€
2,75 ETP Assitant Socio Educatif 107 550€ PSM Axe 4 - Périnatalité, enfants et
1 ETP Psychologue 46 720€ adolescents - Objectif n°2 - Répondre aux
Projet médical
3 ETP Infirmiers 120 420€ besoins de prise en charge coordonnée des
Création de 8 places Accueil Familial Thérapeutique secteurs enfants
1 ETP Secrétaire médicale 35 860€ enfants et des adolescents
PSM Axe 1- Une prise en charge

décloisonnée
Objectif, mieux accueillir et mieux soigner.
Projet d'Antenne de Centre Médico Psychologique pour les 11/25 ans 0,30 ETP Psychiatre 31 130€ => Renforcement du dispositif ambulatoire et
Projet médical
(SI07) 1 ETP Psychologue 46 720€ de l'accès aux soins de proximité au sein des
CMP.
SROS 3 -Volet Santé Mentale - Psychiatrie
Infanto-Juvénile § 1-3 et 1-3-2

besoins de prise en charge coordonnée des
Le développement de la pédo-psychiatrie de liaison (SI09 et SI08) 1 ETP Educatrice jeunes enfants 39 110€
Projet médical enfants et des adolescents (mesures inscrites
avec les services de pédiatrie (Aix et Salon) 2 ETP Infirmiers 80 280€
dans le plan périnalité )
SROS 3 - Volet Santé Mentale Psychiatrie
Infanto-Juvénile § 1-2

Les projets en partenariat : PSM Axe 1- Une prise en charge

1 Praticien Temps Partiel 54 440€
Projet médical décloisonnée-Développer les réseaux en santé
8 ETP Infirmiers 321 120€
RESADOS et la prise en charge des adolescents difficiles mentale
SROS 3 - Volet Santé Mentale -
Psychiatrie Infanto-Juvénile § 1-3-1

1 Praticien Hospitalier Temps Partiel
54 440€ besoins de prise en charge coordonnée des
3,25 ETP Assistants Socio-Educatif
127 110€ enfants et des adolescents.
1 ETP Psychologue
46 720€ Renforcer les articulations entre les
3 ETP Infirmiers
Institut pour adolescents et jeunes adultes autistes (partenariat Les Projet médical 120 420€ professionnels de la pédopsychiatrie, de la
0,75 ETP Psychomotricien
Parons) 29 330€ pédiatrie, du champs social, médico social,
0,75 ETP Orthophoniste
29 330€ éducatif et judiciaire.
0,50 ETP Secrétaire médicale
17 930€ SROS 3 - Volet Santé Mentale -
Psychiatrie Infanto-Juvénile § 1-2-3 TSM
des Bouches du Rhône Nord - § 2-5 page 434
PSM Axe 1- Une prise en charge

decloisonnée
Objectif, mieux accueillir et mieux soigner =>
1 Praticien hospitalier temps plein 103 710€
Ouverture d'une unité d'hospitalisation de 20 lits pour le Secteur SG19 Projet médical poursuivre l'adaptation de l'hospitalisation
20 ETP Soignants 741 100€
complète.
SROS 3 - Volet Santé Mentale Psychiatrie
Générale § I - 3-1
1 Praticien hospitalier Temps Plein 103 710€

Création de 10 lits pour toxicomanes (Fédération de soins aux 15 ETP Soignants 558 910€
Projet médical Plan national addictologie
toxicomanes) 0,50 ETP Psychologue 23 360€
0,50 ETP Travailleur social 19 200€

SPAD =>Renforcement des m oyens pour les 2 établissements

pénitentiaires 1 Praticien hospitalier temps partiel
54 440€
1 ETP Psychologue PSM A xe 4 - Actions Santé/justice
46 720€
1 ETP Infirmier Pr ogramme à destination de s personnes
40 140€
d éte nues.
Projet médical D iver sification et coordination de prise en
charge .
2 ETP Infirmier s 80 280€ SROS 3 - Volet Santé Mentale -
CATTP Salon 23 360€ Psychiatrie Générale § 1-4-2
0,50 ETP Psychologue
2 ETP Infirmier s 80 280€

CATTP Luynes 23 360€
PSM A xe 1 - Adapter l'hospitalisation
complète
Renforcem ent du service somatique Projet médical 2 Praticiens hospitaliers tem ps partiel 108 880€
SROS 3 - Volet Santé Mentale § 1-2-5
Création d'une consultation tabacologie Projet médical 1/2 Journée de Praticien hospitalier attaché 6 600 € Plan cancer
Création d'un hopital de jour à Salon pour le S G19 2 ETP Infirmier s 80 280€ PSM A xe 1 - Mieux accueillir et mieux
soigner - Div ersif ier les alternatives
Création d'un hopital de jour à Per tuis pour le SG18 2 ETP Infirmier s 80 280€ à l'hospitalis ation.
Projet médical SROS 3 - Volet Santé Mentale -
Psychiatrie Générale § 1-2-2 et TSM
Bouches du Rhône Nord § 2-2-5
Création de 10 places supplémentaires HDJ sur l'aire Aixoise 2 ETP Infirmier s 80 280€
PRISM (Pertuis)
Création d'un CATTP pour l'alcoologie Projet médical 1 ETP Infirmier 40 140€ Plan national addictologie
PSM A xe 1 - Mieux accueillir et mieux

soigner - Div ersif ier
2 ETP Infirmier s 80 280€
Création de 6 places d'appartements thérapeutiques (S G22 et S G18) les alternative s à l'hos pitalisation.
Projet médical 0,30 ETP Assitant Socio Educatif 11 760€
+ renforcem ent secteur G20 SROS 3 - Volet Santé Mentale -
0,10 ETP Psychologue 4 67 0€
Psychiatrie Générale TSM de s Bouches du
Rhône Nord § 2-2-5

PSM Axe 1 - Mieux accueillir et mieux

Complément du différentiel entre les
Création de 9 places d'AFT Projet médical 192 240€ soigner - Diversifier les alternatives à
places autorisées et les places installées
l'hospitalisation
2 Praticiens hospitaliers temps partiel 108 880€

6 ETP infirmiers 240 840€
Circulaire DHOS/N°44 du 04 février 2004
Création de 12 places d'Hospitalisation à domicile (SG19 et SG20) Projet médical 0,50 ETP Cadre de santé 26 000€
relative à l'hospitalisation à domicile
0,50 ETP Travailleur social 19 200€
0,50 ETP Secrétaire médicale 17 930€
PSM Axe 1 - Mieux accompagner -

Favoriser l'accès au logement ou à
Création envisagée d'un poste d'Auxiliaire-Médico-
l'hébergement adapté (développer des
Psychologique :
appartements associatifs, foyers, logements,
Rappel : Accord pour le financement du couple d'hôtes sur le
La maison relais Projet médical 33 000 € maison relais)
prix de journée DDASS
Circulaires du 6 décembre 2002 et du
Coût d'investissement : 1 750 000€
1 mars 2006
SROS 3 - Volet Santé Mentale § 1-3-4 et
TSM Bouches du Rhône Nord § 2-2-5
PSM Axe 1 - Mieux accompagner -

Favoriser l'accès au logement ou à
l'hébergement adapté (développer des
Coût d'investissement : 3 200 000€
appartements associatifs, foyers, logements,
Le foyer de vie Projet médical Financement des personnels sur enveloppes médico-sociales
maison relais)
et budget départemental
Psychiatrie générale TSM des Bouches du
Rhône Nord § 2-2-5

soigner - objectif n°4 - renforcer les prises en
Le soutien et le développement des Centres Médico - Psychologiques 14 ETP Agents de Secrétariat
Projet médical 461 020€ charge ambulatoires (CMP)
des secteurs de psychiatrie générale (postes de secrétariats médicaux)
Psychiatrie Générale § 1-2-1-1

PSM Axe 1 - Adapter l'hospitalisation

1 Praticien Hospitalier à Temps partiel 54 440€
complète (urgences)
Urgence psychiatriques C.A.P 48 du CHPA et FAUPL Projet médical 2 ETP Infirmiers 80 280€
1 ETP Secrétaire médicale 35 860€
Psychiatrie Générale § 1-2-1-1
1 Praticien Hospitalier Temps Partiel 54 440€ PSM Axe 1 - § 1-2-3 Adapter

Renforcement de la Psychiatrie générale de liaison Projet médical
1 ETP Infirmier 40 140€ l'hospitalisation complète
1Praticien Hospitalier Temps Partiel 54 440€

Equipe d'alcoologie liaison Projet médical 1 ETP Infirmier 40 140€ Plan national addictologie
0,50 ETP Secrétaire médicale 17 930€
1 Praticien Hospitalier en temps partiel

54 440€
1 ETP Infirmier
L'équipe mobile en toxicomanie Projet médical 40 140€ Plan national addictologie
23 360€
PSM Axe 4 - Populations vulnérables -

Favoriser la prise en charge des besoins en
1 Praticien Hospitalier temps partiel 54 440€ santé mentale des personnes en situation de
1 ETP Infirmier 40 140€ précarité et d'exclusion - Perennisation de
Renforcement équipe mobile de précarité Projet médical
0,50 ETP Psychologue 23 360€ l'équipe mobile de précarité (lien avec le
0,50 ETP Assitant Socio Educatif 19 555€ PRAPS)
Psychiatrie Génerale § 1-3-3 (Précarité)
3 vacations médicales 19 767€

Développement de la prise en charge de la Douleur Projet médical 0,50 ETP Psychologue 23 360€ Plan spécifique Douleur
0,50 ETP Infirmier 20 070€

PSM Axe 4 - Populations vulnérables -

Répondre aux besoins de santé mentale des
Implantation d'un Hopital de Jour de géronto psychiatrie à Aix en Coût estimé d'investissement : 410 000€ (si implantation au
Projet médical personnes agées en formalisant les articulations
Provence Centre de Gérontologie Saint Thomas de Villeneuve)
nécessaires entre les différents acteurs dans le
cadre de la mise en oeuvre du SROS

soigner - Diversifier les alternatives
à l'hospitalisation
Psychiatrie Générale § 1-2-5 et Volet
personnes agées.
PRISM du Plan Santé Mentale
PSM Axe 3 -Développer la qualité et la

recherche- Améliorer l'information en
psychiatrie - Généraliser le recueil
1 ETP Technicien de l'information médicale 44 800€
d'information médico-économique (RIM.P) et
Renforcement de l'information médicale (SMTEIM) Projet médical 0,50 ETP Secrétaire médicale 17 930€
consolider le système d'information.
0,50 ETP Cadre de santé 26 000€
Psychiatrie Génerale § 1-6 Stratégie
d'accompagnement.
PSM Axe 3 - Améliorer l'information en

psychiatrie - "Généraliser le recueil
Coût d'investissement : 250 000€ d'information médico-économique (RIM.P) et
Informatisation du dossier médical et recueil de l'information
Projet SIH consolider le système d'information.
médicale (RIM-P)
Rappel du financement perçu en 2006 (40 000 euros) SROS 3 - Volet Santé Mentale -
Psychiatrie Générale § 1-6 Stratégie
d'accompagnement.
PSM Axe 3 - Développer la qualité et la

13 178 € recherche - § 3-1 Favoriser les bonnes
2 vacations médicales ou pharmacien 0,50
Projet Médical 22 400€ pratiques.
Vigilances sanitaires = renforcement du dispositif interne ETP Infirmier Hygiéniste
Projet Qualité 15 000€ SROS 3 - Volet Santé Mentale -
0,50 ETP Adjoint Administratif
Psychiatrie Générale § 1-6 Stratégie
d'accompagnement

Projet qualité,
Projet médical et Transformation d'un Assistant en 1 P.H. Temps Partiel PSM Axe 3 -Développer la qualité de la
Mise en place d'une dispensation nominative du médicament Projet du Système Investissement - équipement biomédical (pharmacie et 5 000 € recherche- Favoriser le bon usage du
Equipements pharmacie-laboratoire d'Information laboratoire) 100 000 €/an de 2007 à 2009 hors équipement
médicament
courant
PSM Axe sur la sécurité - Rappel du

Amélioration de la sécurité (renforcement des équipements) Projet logistique Coût d'investissement : 852 000€ financement déjà accordé en 2005 (90 000€) et
en 2006 (152 000€)
4,5 ETP de Médecins Assistants 223 735€

Compensation du déficit en temps médical (RTT, TTA, RQ) Projet médical
2 PH temps Plein 207 420€
PSM Axe 2 - Améliorer l'exercice des

professionnels en santé mentale -
objectif n °1 - renforcer la formation initiale
Développer le tutorat et des formations spécifiques d'adaptation à continue et favoriser l'évolution des métiers -
Projet social
l'emploi en psychiatrie. Crédits spécifiques Mise en place d'un tutorat pour les jeunes IDE
Projet infirmier
(25 M€ prévus au plan national).
Psychiatrie Générale § 1-5-2- Formation des
personnels paramédicaux.
Montant des crédits d'exploitation demandés 6 809 180 €
PSM : Plan de Santé Mentale

PRISM : Plan Régional d'investissement en santé mentale
SROS : Schéma Régional d'Organisation Sanitaire
TSM : Territoire de Santé Mentale
PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux soins
CATTP : Centre d'Acceuil Thérapeutique à Temps Partiel
FAUPL : Fédération Accueil Urgences et psychiatrie de liaison
SPAD : Service de soins ambulatoires aux détenus

L’étude de faisabilité du projet d’établissement 2006-2011 s’articule selon deux orientations :
- l’établissement s’engage à assurer la majeure partie du financement des opérations

d’investissement par des ressources propres et en contractant des emprunts,
- En contre-partie, un soutien ciblé est demandé sur les dépenses d’exploitation avec
obtention de créations de postes médicaux et non médicaux et financement de ces
mesures par des moyens supplémentaires pour garantir la pérennité de l’offre de soins.
La demande importante de financement au titre des moyens en postes médicaux et non médicaux
est à relativiser, vu l’effort d’investissement que l’établissement s’engage à mettre en œuvre.
En effet, les crédits reconductibles demandés (6,8 M€) sont à rapprocher des moyens importants
mobilisés sur le PGFP soit plus de 23 M€ sur 5 ans.

5-Projet Gestion

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LA NOUVELLE GOUVERNANCE

LES PROJETS DU SYSTEME D’INFORMATION ET

LE PROJET DE GESTION FINANCIERE

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 129

Cette réflexion a donné lieu à diverses hypothèses d’organisation en pôles cliniques.

Le schéma d’organisation présenté page suivante se traduisait par :

Le corps médical de l’établissement a préféré, dans l’immédiat, utiliser les dispositions

Ainsi le découpage suivant en 12 pôles d’activités cliniques et médico-techniques a été présenté à la

Les 12 pôles d’activités de l’établissement seront :

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 130

• Pôle Transversal composé de la FAUPL, de la FST et du SPAD.

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 131

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 132

- Articulation dans le cadre du Projet d’Etablissement avec les démarches de l’établissement

- Le pôle fonctionne selon les règles communes à l’établissement en matière de politique

- La déconcentration de la gestion suppose de donner au responsable du pôle le maximum de

Les moyens attribués au pôle d’activité couvrent différents domaines :

- En matière de crédit de fonctionnement et d’investissement, le pôle bénéficie d’une

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 133

Le suivi de la réalisation du contrat s’effectue à partir d’objectifs quantitatifs et qualitatifs retracés

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 134

II-1. Bilan du développement de la politique qualité au CH Montperrin :

II-1.1 Des instances dédiées

II-1.2 Des moyens humains

Une Mission Qualité

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 135

Une U.F. du service Pharmacie-Laboratoire dédiée à l’hygiène hospitalière prenant en

II-1.3 Les actions

l’engagement dans la procédure d’accréditation (première accréditation du Centre

la signature d’un Contrat d’Objectifs et de Moyens qui a défini en 2002 un programme

Schéma directeur de l’information

- Réalisation d’un audit sur la sécurité du système d’information (2003/2004)

Prise en charge et parcours du patient

Réflexion globale sur le dossier médical ayant abouti à :

- La protocolisation des demandes d’accès au dossier (en 2002 /2003)

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 136

Evaluation de la qualité de la prise en charge :

- Amélioration du recrutement et de l’accueil des soignants

Prévention et gestion des risques

- Dispositifs de sécurité sanitaire et de lutte contre l’iatrogénie

- Risques pour la santé des travailleurs

Aujourd’hui, l’établissement prépare la deuxième visite de certification de la Haute Autorité de Santé

Ainsi, le socle d’une démarche qualité institutionnelle est en place :

des structures transversales de définition et de mise en œuvre des orientations de la

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 137

II-2.1 S’investir dans la démarche de projets

II-2.2 Affirmer les principes de transversalité et de transparence

Développer une démarche transversale permet de se connaître en interne, de travailler ensemble,

II-2.3 Familiariser les équipes avec la culture qualité

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 138

II-2.4 Communiquer et former

Le développement d’une « culture qualité » au niveau de l’établissement repose sur un plan de

• Les principes de mise en œuvre de la démarche de projet

II-3. Consolider et adapter l’organisation

II-3.1.1 - Une instance : le « Comité Qualité et Prévention des risques »

Ce Comité aura pour mission :

• la définition et le suivi de la politique d’amélioration de la qualité et de prévention des

Le Comité se réunira selon un rythme régulier (toutes les 6 à 8 semaines)

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 139

II-3.2 Les missions expertales

II-3.2.1 - Une sous-commission « vigilances sanitaires »

II-3.2.2 - Des moyens accrus

PROJET D’ETABLISSEMENT 2006-2011 - 140