(514) 803-0995

Fax : (514) 800-2486

Émail : salah.elaslaoui@gmail.com

Demande de résidence permanente

Nom : Jebali
Prénom : Houssem
Tèlé :
Email :

1. Veuillez remplir le tableau par vos études antérieures

Date de début Date de fin Nom de Ville et pays Genre de diplôme Champs d’étude
(AAAA-MM) (AAAA-MM) l’établissement (master,
technicien,bac)

2. Veuillez remplir le tableau en inscrivant vos emplois ( en débutant par le plus récent) :

Date de début Date de fin Titre du poste Ville et pays Nom de l’établissement
(AAAA-MM) (AAAA-MM) ou bien de l’entreprise
 3. Veuillez compléter ce tableau avec vos informations personnelles :
(Si l’un de votre famille est mort merci de nous fournir la date exacte et la ville de son décès)
NOM et Prénom Lien de parenté Date de Lieu de État civil Adresse de
naissance naissance (Célibataire/Marié) résidence
(AAAA-MM- (Ville, pays)
JJ)
Demandeur 14/02/1992 Tunis Célibataire
Jebali Houssem

Épouse

Mère 26/01/1970 Tunis Mariée Rue hijez app

Turki épouse jebali sprols N° 13
Leila Bloc 6 menzah
8 , ariana Tunis

Jebali Lakhdhar Père 19/03/1954 Tunis Marié Rue hijez app

sprols N° 13
Bloc 6 menzah
8 , ariana Tunis

2
 4. Veuillez compléter ce tableau avec les informations concernant vos enfants :
(Si l’un de votre famille est mort merci de nous fournir la date exacte et la ville de son décès)
NOM et Prénom Lien de parenté Date de Lieu de État civil Adresse de
naissance naissance (Célibataire/Marié) résidence
(AAAA-MM- (Ville, pays)
JJ)

5. Veuillez compléter ce tableau avec concernant vos frères, soeurs, demi-frère et demi-soeur :
(Si l’un de votre famille est mort merci de nous fournir la date exacte et la ville de son décès)

NOM et Prénom Lien de parenté Date de Lieu de État civil Adresse de

naissance naissance (Célibataire/Marié) résidence
(AAAA-MM- (Ville, pays)
JJ)
Jebali Eya Sœur 14/02/1992 Tunis Célibataire Rue hijez app
sprols N° 13
Bloc 6 menzah
8 , ariana Tunis

Jebali emna Sœur 17/08/1994 Tunis Célibataire Rue hijez app

sprols N° 13
Bloc 6 menzah
8 , ariana Tunis

3
 6. Veuillez compléter ce tableau avec toutes vos adresses des 10 dernières années :

Date de début Date de fin Adresse Ville Pays Code postal

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ) (# appartement,
# rue,
Nom de rue)

14/02/1992 14/06/2019 Rue hijez app sprols Ariana Tunis 2037

N° 13 Bloc 6 menzah
8

7. Veuillez compléter ce tableau avec tous vos voyages des 10 dernières années :

4
 Date de début Date de fin Ville Pays Raison du voyage
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)

8.Couleur des
14/06/2019

yeux : Châtain clair

9. Taille (en centimètre) :

10. Date (AAAA—MMM—JJ) de votre dernière entrée au Canada : 14/06/2019

11. Lieude votre dernière entrée au Canada :

12. Au cours des 5 dernières années avez-vous vécu dans un pays autre que celui de votre citoyenneté ou de
votre résidence actuelle pendant plus de 6 mois ? si oui, merci de remplir le tableau suivant :

Statut (étudiant, Date de début Date de fin

Pays
travailleur, touriste…) (AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)

13. Êtes-vousactuellement marié ou en union de fait ?

Si oui, veuillez nous indiquer les informations suivantes
13.1. Nom :
13.2. Prénom :
13.3. Date de naissance :
13.4. Date de début de la relation :
13.5. Date de fin de la relation :
13.6. Type de relation (époux, conjoint de fait …) :

14. Avez-vous déjà été marié ou en union de fait ?

Si oui, veuillez nous indiquer les informations suivantes
14.1. Nom :
14.2. Prénom :
14.3. Date de naissance :
5
 14.4. Date de début de la relation :
14.5. Date de fin de la relation :
14.6. Type de relation (époux, conjoint de fait …) :

15. Avez-vous déjà fait une demande de visa pour les États-Unis ou un autre pays ?
15.1. Si oui, veuillez indiquer le pays :

16. Avez-vous une pièce d’identité nationale ?

Si oui, veuillez nous indiquer les informations suivantes
16.1. Numéro de la carte :
16.2. Date de délivrance :
16.3. Date d’expiration :

17. Avez- vous reçu un refus de visa au Canada, ou aux USA ou en Europe :

18. Avez-vous fait évaluer votre compétence en français ou anglais par un organisme :

19. Avez-vous fait le service militaire ?

20. Êtes-vous affilié à des organisations ?

21. Avez-vous des charges publiques ?

22. 1*Avez déjà présenté une demande d’asile au Canada ou dans un bureau canadien des visas à l’étranger,
auprès d’un autre pays ou d’autres pays, ou après du Haut Commissariat des Nations Unies pour les
réfugiés (HCR) ?Si c’est oui donnez des explications :

23. 2*Avez déjà reçu le refus du statut de réfugié, d’un visa d’immigrant ou de résident permanent (incluant
un Certificat de Sélection du Québec (CSQ) ou d’une demande au Programme des candidats des
provinces) ou de visiteur ou de résident temporaire pour aller au Canada ou dans tout autre pays ou
territoire ? Si c’est oui donnez des explications :

24. 3*Avez déjà reçu le refus d’admission au Canada ou dans tout autre pays ou territoire, ou reçu l’ordre de
quitter le Canada ou tout autres pays ou territoire ? Si c’est oui donnez des explications :
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