QUESTIONNAIRE MULTIRISQUE

HABITATION

IDENTIFICATION DU PROPOSANT
I.IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse postale :………………………………………………………… E-mail :…………………………………………………………………………………….

Téléphone:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Profession :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Situation du risque : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Qualité du prospect

PROPRIETAIRE OCCUPANT TOTAL LOCATAIRE TOTAL

PROPRIETAIRE OCCUPANT PARTIEL LOCATAIRE PARTIEL

PROPRIETAIRE NON OCCUPANT LOCATION MEUBLEE


DESCRIPTION DU RISQUE
 Type habitationDU
I.IDENTIFICATION : PROPOSANT

Studio Villa basse Duplex Triplex Appartement à quel étage ?.........................

Nombre de pièces principales d’habitation ……………………….. Superficie …………………………………………………………………….

Valeur du bâtiment ou du loyer mensuel Valeur du mobilier

 Voisinage (Veuillez décrire le voisinage)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Possédez-vous ? une piscine un jardin un garage

 Possédez-vous des animaux domestiques ? oui non
Si oui, veuillez mentionner le nombre ……….. et le genre d’animal ………………………………………………………………

MOYENS DE PREVENTION ET DE PROTECTION

Contre l’incendie

Extincteurs mobiles Système d’alarme incendie Autre (à préciser)………………………………………

V
Contre le vol

Gardiennage Antivols sur les fenêtres Portes blindées/serrures de sécurité

Autre (à préciser)………………………………………

*On entend par mobilier : les meubles, articles et appareils ménagers, vêtements et effets personnels.
 GARANTIES COMPLEMENTAIRES
Veuillez cocher les garanties que vous souhaitez et mentionner dans les cases à tirets le capital à assurer.

Propriétaire occupant/ Locataire Propriétaire non occupant

Accidents aux appareils électriques Tempêtes-Ouragans-
et électroniques cyclones
Tempêtes-Ouragans-cyclones Dégâts des eaux
Bris de
Dégâts des eaux (capital assuré : 25% du contenu)
glaces
Bris de glaces Responsabilité civile
Propriétaire d’immeuble
Vol (capital assuré : 25% du contenu)
Voyage-villégiatures/déménagements
Responsabilité civile vie privée
Responsabilité civile Propriétaire d’immeuble
Tous risques informatiques
(marque+ numéro de série + valeur d’achat à
renseigner)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
NB : Les Ipad, tablettes, téléphones portables, Smartphones
sont exclus de la garantie « Tous risques Informatiques »

ANTECEDENTS DU RISQUE
Survenance d’un sinistre depuis 02 ans ? Oui Non

Si oui, mentionner la nature, le nombre, la date et les circonstances du sinistre

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Les réponses faites au présent questionnaire sont soumises en cas d’omissions, d’inexactitude ou de
fausses déclarations, aux sanctions prévues par les articles 18 (nullité du contrat pour réticence ou fausse
déclaration intentionnelle et 19 (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou
d’inexactitude sans mauvaise foi) du code CIMA.

Je soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire sont, à ma
connaissance exactes et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qui pourrait être
souscrit.

Fait à , le / /20…..

Signature du proposant Noms et contacts de l’apporteur