Patient:Belford, Phil - 02/09/1972 Généré le 2021-12-15 - Great Clinic 000-000-0000

Great Clinic
665 Roadsby Road
Longview, FL 333222
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Phil Belford
Généré le: 2021-12-15

Les données des patients:

Qui Phil Belford ID externe: 1 DDN: 1972-02-09
Sexe: Masculin S.S. 333222333
État civil: Célibataire
Contact Adresse: 6666 String Street Ville: Longview
État: Florida Code Postal: 44433
Pays: USA Nom de la Mère: Gardner
Contact d`urgence: Wilma Téléphone d`urgence: 222-333-4444
Téléphone à domicile: 333-444-2222 Téléphone Professionnel: 555-444-3333
Téléphone portable: 222-444-2222 Email du Contact: heya@invalid.email.com
Choix Fourisseur: Billy Smith
Autoriser les messages
HIPAA Notice Received: OUI OUI
vocaux:
Laissez un message avec: Phil Autoriser les courriers: OUI
Autoriser les SMS: OUI Autoriser les e-mails: OUI
Autoriser le partage
Autorise l`utilisation du
OUI d`information OUI
registre d`immunisation:
d`immunisation:
Autoriser l`échange
OUI Autoriser le Portail Patient: OUI
d`information médicale:
Employeur Occupation: Pen User Nom de l`employeur: Using Pens Inc.
23344 Watchahee
Adresse de l`employeur: Ville: Longview
Road
État: Florida Code Postal: 444333
Pays: USA
Stats Langue: Anglais
N`est pas
Éthnicité: Race: Blanc
hispanique ou Latino

Information sur la facturation:

2014-02-01 : (CPT4) 99202: -
2014-02-01 : (ICD9) 296.20: - Major depressive affective disorder, single episode, unspecified

Signature: _______________________________