N° 216

Formation
Cahier 2 du n° 3052 du 25 octobre 2014 - Ne peut être vendu séparément

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ORDONNANCE

La SCHIZOPHRÉNIE

AU SOMMAIRE
ANALYSE D’ORDONNANCE 2
Madame C. a rechuté
Par Anne-Gaëlle Harlaut, pharmacienne, en
collaboration avec le Dr Virginie Noël et le Dr Nicole
Janvier, psychiatres, praticiens hospitaliers au centre
hospitalier Alpes-Isère, Saint-Egrève

PATHOLOGIE 6
La schizophrénie en 5 questions
Par Denis Richard, pharmacien, chef de service, hôpital
Henri-Laborit, Poitiers, en collaboration avec le Pr Nemat
Jaafari, psychiatre, service universitaire de psychiatrie et
psychologie médicale, hôpital Henri-Laborit, Poitiers

THÉRAPEUTIQUE 8
Comment traiter la schizophrénie
SPL/BSIP

Par Denis Richard, pharmacien hospitalier, en

collaboration avec le Pr Nemat Jaafari, psychiatre, hôpital
Henri-Laborit, Poitiers

POINT DE VUE 12
Pr Pierre-Michel Llorca, psychiatre au CHU
de Clermont-Ferrand, responsable des centres experts en
schizophrénie de la fondation FondaMental

ACCOMPAGNER LE PATIENT 14
Par Anne-Gaëlle Harlaut, pharmacienne, avec
la collaboration de Claire Pollet, pharmacienne, chef
du pôle pharmaceutique, médicotechnique et
de rééducation, présidente du réseau PIC, EPSM
Lille-Métropole

CAHIER COORDONNÉ PAR ALEXANDRA BLANC ET FLORENCE BONTEMPS, PHARMACIENNES

NOUS REMERCIONS LE Pr PIERRE-MICHEL LLORCA POUR SON AIMABLE RELECTURE

Les Cahiers Formation sont rédigés dans le respect de la charte éditoriale

du « Moniteur des pharmacies » et selon les critères de la HAS.
 LA SCHIZOPHRÉNIE

ANALYSE D’ORDONNANCE
Madame C. a rechuté
propose une consultation
LE CAS : Mme C. bre 2014
Le 24 octo
est suivie pour
C.
Mme Laure kg hebdomadaire avec
41 ans, 88
Dr R psychiatrie une diététicienne pour vous
une schizophrénie Service de Pinel
e-
depuis 12 ans. CHU Philipp
aider à optimiser votre
Depuis quelques
mois, elle ne prend poids. »
plus régulièrement
son traitement. Suite Vérification de l’historique
de la patiente.
à une crise délirante idi et soir
5 m g : 1 c p matin, m 7 novembre prochain L’historique montre une
et des troubles Tercian 2 g LP : 1 injection le soin délivrance irrégulière des
m be
dépressifs marqués, Xéplion 75 mg : 1 cp par jour si traitements antipsychotiques au
elle vient d’être cur 1 0 ati n
Lepti le m
5 mg : 1 c p n et soir cours des derniers mois. Mme C.
hospitalisée pendant Séroplex 1 1000 mg : 1 cp mati
a g e porte un DIU au cuivre.
6 semaines. Son Glucoph
traitement par
Risperdaloro a été LA PRESCRIPTION
remplacé par EST-ELLE COHÉRENTE ?
un neuroleptique à
Que comporte
action prolongée. la prescription ?
w Des antipsychotiques pour le
contrôle des symptômes de la
schizophrénie et la prévention
des rechutes :
RÉCEPTION une activité à temps partiel. – Tercian (cyamémazine) est un
DE L’ORDONNANCE Depuis plusieurs mois, elle se neuroleptique de première
plaint de prendre du poids. génération, dérivé
Pour qui ? phénothiazinique qui bloque
Madame Laure C., 41 ans, Quel était le motif essentiellement les récepteurs
souffrant de schizophrénie. de l’hospitalisation ? centraux dopaminergiques D2.
Une rechute de la maladie avec Son action sédative est mise à
Par quel médecin ? hallucinations, délires et idées profit contre l’agitation et
Un psychiatre. noires suite à une mauvaise l’anxiété ;
observance du traitement. – Xéplion LP (palipéridone) est
L’ordonnance est-elle un antipsychotique de deuxième
conforme à la législation ? génération dit atypique,
Oui. L’ordonnance initiale de antidopaminergique D2 et
Xéplion LP émane d’un
Que lui a dit antisérotoninergique, actif à la
psychiatre. le médecin ? fois sur les signes positifs
« Les dosages sériques (délires, hallucinations…) et
négatifs (émoussement affectif,
QUEL EST LE CONTEXTE de la rispéridone montrent repli…).
DE L’ORDONNANCE ? que vous n’avez pas pris votre w Un traitement
anticholinergique, Lepticur
traitement régulièrement, ce


Que savez-vous de Mme C. ? (tropatépine), pour lutter contre
Madame C. est suivie en centre qui a causé la rechute. les syndromes parkinsoniens
médicopsychiatrique pour une Un traitement injectable (dyskinésies, raideurs
schizophrénie dysthymique dont musculaires) induits par les
PLAFONNEMENT les accès aigus sont de longue durée d’action est antipsychotiques, surtout de
OCULAIRE
Contraction des accompagnés de symptômes préférable pour maintenir première génération. Mme C.
muscles rotateurs dépressifs. Après une rechute présente occasionnellement des
fixant les yeux,
deux ans auparavant, elle
l’efficacité du traitement. dyskinésies aiguës à titre de
le regard tourné
vers le haut. semblait stabilisée et avait repris Parallèlement, je vous plafonnement oculaire.

2 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014

w Un antidépresseur, Séroplex
(escitalopram), inhibiteur sélectif
de la recapture de la sérotonine
indiqué dans le traitement des
épisodes dépressifs majeurs.
w Un biguanide antidiabétique
oral, Glucophage (metformine),
pour lutter contre
l’hyperglycémie induite par les
antipsychotiques (notamment de
deuxième génération).
Est-elle conforme
à la stratégie thérapeutique
correspondante ?
Oui. En fonction du tableau
clinique et de la réponse au
traitement, une association
d’antipsychotiques peut être
envisagée. La forme injectable,
d’action prolongée, est privilégiée
chez un patient non observant
pour la prévention des rechutes.
Les posologies sont-elles
cohérentes ?
Oui. Le schéma posologique
initial de Xéplion LP comprend
une dose à 150 mg à J1 suivie
d’une dose à 100 mg à J8,
administrées pendant
l’hospitalisation. En traitement
d’entretien, la dose recommandée
est de 75 mg par mois, à adapter
selon la tolérance et l’efficacité
entre 25 et 150 mg par mois.
Y a-t-il des contre-
indications pour cette
patiente ?
Non.
Y a-t-il des interactions ?
Oui, contre-indiquée, entre la
cyamémazine et l’escitalopram,
tous deux susceptibles de
provoquer des torsades de
pointes.
Appel au prescripteur
« – Bonjour, je vous appelle
à propos de madame C. Vous
avez ajouté à son traitement
Séroplex. Or son association
à Tercian expose à un risque
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de torsades de pointes.
– Oui, je sais, mais
madame C. est suivie par
un cardiologue.
– Cependant, cette
association est devenue
une contre-indication
absolue.
– Ah, effectivement ! Dans ce
cas, je préfère ne pas modifier
Tercian puisqu’on change
déjà l’autre antipsychotique.
Vous pouvez remplacer
Séroplex par Deroxat 20 mg. »
La prescription pose-t-elle
un problème particulier ?
Non.
Le traitement nécessite-t-il
une surveillance particulière ?
La réponse au traitement
antipsychotique et ses effets
indésirables font l’objet d’un
suivi clinique régulier. Sont
notamment surveillés :
l’évolution des symptômes, les
troubles extrapyramidaux, le
poids et le périmètre abdominal,
la tension artérielle et l’ECG. Le
suivi biologique est
systématique, à l’initiation puis
de façon périodique avec, a
minima, hémogramme,
ionogramme, créatinémie,
transaminases, glycémie et bilan
lipidique. Cette surveillance sera
assurée pour Mme C. au centre
médicopsychiatrique.
QUELS CONSEILS
DE PRISE DONNER ?
Utilisation des médicaments
w Les deux premières doses de
Xéplion LP sont administrées en
IM dans le muscle deltoïde pour
atteindre rapidement les
concentrations à l’état d’équilibre.
Les doses d’entretien sont ensuite
administrées dans le muscle
deltoïde ou dans le muscle fessier.
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Qu’en pensez-vous
Vous devez délivrer des aiguilles
BD Pen pour les injections :
1) Oui.
2) Non.
Le conditionnement contient
une seringue préremplie et deux
modèles d’aiguilles de taille
différente qui seront choisies
selon le poids du patient : > ou
< à 90 kg (réponse 2).
w Deroxat doit être avalé sans
croquer ni mâcher le matin, de
préférence au petit déjeuner
avec un verre d’eau.
Comment faire le relais
entre les antipsychotiques ?
Qu’en pensez-vous
Risperdaloro :
1) Doit être arrêté progressivement
sur 2 mois.
2) Doit être poursuivi à demi-dose
pendant 1 mois.
3) Doit être arrêté dès la mise en
route du traitement injectable.
Risperdaloro doit être arrêté au
moment de la mise en route de
Xéplion-LP. Il n’y a pas de
période de chevauchement ni de
réduction progressive des doses
(réponse 3).
Les injections à J1 et J8
permettant d’atteindre
rapidement les concentrations à
l’équilibre. Risperdaloro a donc
été arrêté pendant
l’hospitalisation dès la première
injection de Xéplion LP. Rappeler
à Mme C. qu’elle ne doit plus
reprendre son ancien
traitement.
Comment renforcer
l’observance
Quand elle ne travaille pas,
madame C. peine à garder un

rythme régulier : elle regarde la
télé toute la nuit, dort la journée
et avoue oublier les horaires.
Même si elle ne semble pas
toujours réceptive aux conseils, MUSCLE
DELTOÏDE
il est important de maintenir
son implication dans le ››››
Muscle
de l’épaule.
3
traitement et de valoriser ses
efforts.
w Prendre le traitement le plus
régulièrement possible permet
d’éviter les fluctuations d’effets,
voire les rechutes.
w Utiliser un pilulier aide à
mieux gérer les prises. Associer
si possible les prises à des gestes
quotidiens. Si le rythme de la
journée est aléatoire,
programmer une alarme, sur le
téléphone par exemple. Dans un
premier temps, madame C. peut
se faire aider, si elle en ressent le
besoin, par un proche ou une
infirmière à domicile.
Que faire en cas d’oubli ?
w Deroxat : si l’oubli est constaté
avant le coucher, prendre la dose
oubliée, sinon attendre le
lendemain et ne pas doubler la
dose.
w Xéplion LP : la dose du
traitement d’entretien peut être
administrée jusqu’à 7 jours
avant ou après la date prévue.
La patiente pourra-t-elle
juger de l’efficacité
du traitement ?
w Dans un délai optimal de
quelques semaines à quelques
mois (très variable selon les
patients), la patiente pourra
constater la stabilisation des
symptômes de la maladie.
w L’amélioration des troubles de
l’humeur sous Deroxat est
attendue dans un délai de deux
semaines.
Plan de prise conseillé
8 h 00
Tercian 25 mg
Deroxat 20 mg
Glucophage 1000 mg
Lepticur 10 mg
Xéplion LP 75 mg
• Tercian : 3 prises réparties sur la journée,
pendant ou en dehors des repas.
• Deroxat : de préférence le matin au cours
du petit déjeuner avec un verre d’eau sans
le croquer.
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w La capacité à reprendre son
activité professionnelle est un
bon « baromètre » de l’efficacité
du traitement.
Quels sont les principaux
effets indésirables ?
w L’association de trois molécules
psychoactives, incontournable
dans ce cas, expose au cumul
d’effets indésirables qui doivent
être surveillés : insomnies,
somnolence, anxiété, céphalées,
cauchemars (Deroxat),
dysfonctions sexuelles,
hypotension orthostatique,
difficultés de concentration,
hyperglycémie, diabète
(notamment pour les
antipsychotiques atypiques)
augmentation du cholestérol et
des triglycérides, nausées,
constipation,
photosensibilisation…
w Variable selon les patients, la
prise de poids est fréquente sous
Xéplion LP et, dans une moindre
mesure, sous Deroxat.
w Les dyskinésies aiguës ou
tardives liées aux
antipsychotiques doivent être
surveillées en cas de
changement de traitement.
w Deroxat peut favoriser
l’émergence de comportements
suicidaires, qui doivent
particulièrement être surveillés
chez Mme C.
w Xéplion LP augmente le risque
d’infections ORL et urinaires et
peut provoquer des douleurs au
point d’injection.
12 h 00 19 h 00
• Glucophage : avaler avec un verre d’eau
au cours ou à la fin du repas.
• Lepticur : avaler avec un verre d’eau si besoin.
• Xéplion : injection en IM tous les mois par
une infirmière.
Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014
Quels signes nécessitent
d’appeler le médecin ?
w Antipsychotiques : la
réapparition ou l’exacerbation
de délire, hallucinations,
troubles du comportement ou de
mouvements anormaux impose
de revoir rapidement le
psychiatre pour un ajustement
du traitement, voire une
surveillance hospitalière.
L’apparition d’une forte fièvre
inexpliquée, notamment
accompagnée de pâleur, rigidité
musculaire, altération de la
conscience doit évoquer un
syndrome malin des
neuroleptiques, lequel impose
l’arrêt du traitement et une
consultation en urgence.
w Deroxat : l’apparition de
pensées suicidaires doit être
signalée très rapidement.
CONSEILS
COMPLÉMENTAIRES
w Demander de ramener les
boîtes inutilisées de Risperdaloro
pour éviter une prise inadaptée.
w Un régime alimentaire
équilibré et un peu d’exercice
physique chaque jour permet de
lutter contre la prise de poids et
le risque globalement accru
d’accidents cardiovasculaires
sous antipsychotiques. Inciter à
suivre les consultations
diététiques.
w En cas de difficultés
d’observance, ne pas culpabiliser
la patiente et valoriser ses
efforts.
w Inciter à boire suffisamment
en cas de fortes chaleurs pour
limiter le risque de
déshydratation induit par les
antipsychotiques (dysrégulation
de la température corporelle).
w Recommander d’utiliser un
écran total et d’éviter
l’exposition au soleil pour
limiter les réactions de
photosensibilisation (Tercian).
w Orienter vers des associations
et groupes de parole, lesquels
peuvent offrir un soutien
précieux aux malades et à leur
famille. §
5
 LA SCHIZOPHRÉNIE

PATHOLOGIE
La schizophrénie en 5 questions
La schizophrénie est une psychose chronique qui se caractérise d’excréments), tactiles
par une alternance d’épisodes aigus et de phases de rémission. (sensations de brûlures, de
Elle revêt des présentations cliniques variées, associant un caresses sexuelles, de
pénétration) ou cénesthésiques
syndrome dissociatif, des idées délirantes et de fréquentes (sensation de fourmillement, de
hallucinations. grouillement sous la peau, de
modification d’un organe
QU’EST-CE QUE LA et l’exécution, ambivalence interne, de transformation totale
EN CHIFFRES*
• La schizophrénie
débute souvent
entre 17 et 25 ans.
1 SCHIZOPHRÉNIE ? affective, bizarreries du
comportement, détachement du
du corps, etc.).
w Les symptômes négatifs
La schizophrénie (du grec schizo, réel… Ces signes concernent (déficitaires) se traduisent par
• Elle est plus
précoce chez « je sépare », et phrénos, « esprit ») tous les niveaux du l’émoussement des affects, le
l’homme que est une maladie mentale fonctionnement mental du manque de volonté et des
chez la femme.
appartenant au groupe des patient, dont le comportement désordres de la motivation,
• Le sex-ratio est
quasiment de un. psychoses. Elle en présente les est souvent dominé par des l’apathie, l’apragmatisme,
• Sa prévalence critères distinctifs : conduites négatives (mutisme, l’anhédonie, le retrait social. Ils
est de 1 % dans – absence de conscience du raideur de la posture, refus du se traduisent souvent par des
toutes
les sociétés caractère pathologique du regard, fugue, clinophilie, tentatives de suicide. Ces signes
occidentales. trouble et défaut d’insight, claustration, repli autistique). peuvent être primaires
• La schizophrénie – sentiment d’« étrangeté » du w Les symptômes positifs (inhérents à la maladie) ou
touche environ
600 000 trouble : le patient ne peut y (productifs), souvent secondaires (conséquences des
personnes donner une explication et en spectaculaires, expliquent manifestations positives, de la
en France.
discuter, l’étrangeté du comportement et dépression souvent associée à la
* Source : INSERM, 2014.
– impossibilité ou difficulté à la désorganisation du discours. schizophrénie, des troubles
communiquer : le malade fuit le Ils correspondent aux idées neurologiques iatrogènes induits
contact et se replie sur lui-même délirantes, fréquentes, et aux par les antipsychotiques, du
– rupture avec la réalité, hallucinations, moins manque de stimulation lié à la


– sévérité handicapante des fréquentes : vie en institution, etc.). Les
manifestations cliniques. – lors d’idées délirantes, l’erreur tentatives de suicide sont
de jugement du patient, qui ne souvent récurrentes et le décès
peut être corrigée par la du patient par suicide est
COMMENT
INSIGHT
Capacité
du patient
2 SE MANIFESTE
LA MALADIE ?
persuasion, devient plus
importante que la réalité :
fréquent.
w Les troubles cognitifs se
à comprendre fréquentes idées de persécution traduisent par une altération de
sa maladie et w La schizophrénie fédère à des (paranoïa), de grandeur la mémoire, une altération de la
à participer à sa
prise en charge. degrés divers un syndrome (sentiment d’être un capacité et/ou de la vitesse à
dissociatif, des symptômes personnage important ou riche, traiter et à organiser
CLINOPHILIE positifs, des symptômes négatifs d’être Dieu, etc.), d’influence l’information, des anomalies
Quête
et des troubles cognitifs. (certitude d’être soumis à des attentionnelles et perceptives,
w Le syndrome dissociatif,
permanente
de la position forces étrangères), de référence des difficultés à organiser
allongée. constant, distingue la (certitude que l’on parle de soi l’action, une diminution de la
CLAUSTRATION
schizophrénie des autres types partout, etc.) ; capacité d’apprentissage et de la
Enfermement de psychoses. Englobant toute la – les hallucinations peuvent être capacité à tirer parti de
volontaire vie psychique (intellectuelle, auditives (voix chuchotant à l’expérience. Ils expliquent les
pathologique.
affective, comportementale), il l’oreille, donnant des ordres, difficultés du patient à
APRAGMATISME se traduit par la rupture des commentant la réalité ou comprendre, à suivre ou à
Incapacité processus unissant les diverses injuriant le patient), visuelles adapter son traitement.
w Les troubles graves du
à réaliser
les actes les plus faces du psychisme. Affects, (visions de lueurs, de taches
courants. pensées et comportements ne colorées, mais aussi de comportement sont fréquents
sont plus corrélés entre eux, personnages, de scènes chez le sujet schizophrène, le
ANHÉDONIE d’où la discordance observée : animées), olfactives ou risque auto- ou hétéroagressif
Incapacité
à éprouver
absence d’harmonie entre le ton gustatives (sentiment de respirer étant accru par l’usage de
du plaisir de la voix, la pensée, la cognition en permanence une odeur toxiques psychoactifs.

6 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014

3 QUAND PORTER
UN DIAGNOSTIC ?
w Le diagnostic de la
schizophrénie, purement clinique
et souvent rétrospectif, n’est pas
porté sur les premiers signes
observés mais après une période
d’observation plus ou moins
prolongée.
w Dans 30 % des cas, la
schizophrénie est inaugurée par
un accès psychotique aigu, sans
signes annonciateurs. Il associe
des signes typiques (délire,
hallucinations, agitation
anxieuse, possible agressivité
avec violence) et est suivi d’une
rémission plus ou moins
complète. Cet accès peut rester
isolé et ne révèle pas alors une
schizophrénie.
w Dans 70 % des cas, la maladie
se développe de façon insidieuse
et il s’écoule en moyenne six ans
entre l’apparition des premiers
signes précurseurs et le premier
épisode aigu, les signes observés
étant peu caractéristiques
considérés isolément :
modifications du comportement
(repli sur soi, désintérêt pour les
activités de groupe, agressivité),
anxiété, irritabilité, obsessions et
compulsions, troubles de
l’humeur, anhédonie, apathie,
troubles de l’attention, troubles
mnésiques (avec baisse des
résultats scolaires), impression
de télépathie, sensation d’être
sous influence, méfiance à
l’égard de ses proches…
QUELLE EST
4 L’ÉTIOLOGIE ?
w La schizophrénie est une
maladie complexe impliquant la
conjonction de plusieurs
facteurs.
w La schizophrénie est associée à
une susceptibilité génétique.
Plusieurs gènes sont
probablement impliqués dans la
genèse de l’affection mais aussi
dans la réponse au traitement
médicamenteux.
w Si aucune lésion neurologique
est associée à la schizophrénie,
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Comprendre la schizophrénie
w La découverte d’anomalies de la neurotransmission chez
le patient schizophrène a fait progresser la compréhension
de la pathogénie de cette maladie.
w Transmission dopaminergique. La schizophrénie est associée
à une hyperactivité dopaminergique affectant préférentiellement
les voies mésolimbiques.
w Transmission sérotoninergique. Le patient schizophrène a
des taux cérébraux de sérotonine plus élevés que la population
générale. La sérotonine module la transmission dopaminergique
au niveau du cortex préfrontal et du striatum et, à moindre
échelle, au niveau nigrostriatal.
w Si d’autres dysfonctions dans la neurotransmission sont
associées de façon plus ou moins directe à la schizophrénie,
les antipsychotiques actuels ciblent avant tout la transmission
dopaminergique et sérotoninergique.
des études suggèrent qu’elle progression peut amener à une
pourrait être associée à des désagrégation totale de la
anomalies neurodégénératives personnalité.
ou neurodéveloppementales w 5 % à 25 % des patients
ayant une origine innée présentent une schizophrénie
(génétique) ou acquise résistante que caractérise
(complications obstétricales, l’absence de rémission malgré
carences nutritionnelles, la prescription d’au moins deux
infection virale durant la antipsychotiques à posologie
grossesse). élevée pendant au moins six
w Son expression implique semaines, à condition que
l’intervention ultérieure de l’observance du traitement soit
facteurs psychologiques et/ou correcte.
sociaux. Des traumatismes dans w Le risque de rechute aiguë est
l’enfance mais aussi à élevé pendant les premières
l’adolescence, des situations années de développement de la
stressantes (examens, maladie (30-40 % pendant les
émancipation du milieu familial, cinq premières années). Puis la
ruptures sentimentales, etc.) schizophrénie tend à se
peuvent excéder les capacités de chroniciser sous une forme
réponse psychologique du sujet moins spectaculaire qui se
et concourir au développement manifeste souvent par des
de la maladie, tout comme ruminations délirantes, des
l’usage abusif de certaines signes négatifs et une
substances psychoactives. Un âge désocialisation.
de début précoce d’usage de
cannabis semble augmenter le
w Chaque décompensation a
des conséquences sur
risque de psychose chez les l’évolution de la pathologie : au
sujets vulnérables. fil des rechutes, les capacités
fonctionnelles du patient sont
altérées, son repli sur lui-même
COMMENT
5 ÉVOLUE
LA MALADIE ?
augmente, sa qualité de vie
diminue et son handicap
s’accroît. Ainsi, au fur et
w La schizophrénie évolue par à-mesure que se succèdent les
successions de phases aiguës et épisodes, les symptômes
de phases de rémission plus ou résiduels s’accumulent. D’où
moins complète et temporaire l’importance de proposer
(temps privilégié pour conduire rapidement un traitement
un projet thérapeutique). Cette adapté. §
Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014 7
 LA SCHIZOPHRÉNIE

THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter la schizophrénie ?
La prise en charge du patient schizophrène repose généralement privilégient désormais le recours
sur la prescription d’un antipsychotique atypique en première à un antipsychotique atypique
ligne. Elle intègre une réhabilitation cognitive et sociale qui (2e génération), mieux toléré
qu’un neuroleptique classique.
w La prescription associe en
améliore la qualité de vie du patient et réduit le risque de rechute.
Une alliance thérapeutique satisfaisante est gage d’observance. général d’autres psychotropes
(antidépresseurs, anxiolytiques),
un hypnotique et d’éventuels
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE correcteurs de l’iatrogénie
(troubles neurologiques, signes
w Le traitement médicamenteux prolongé d’observation. anticholinergiques...).
est proposé au patient une fois w Il repose sur l’administration w Les troubles cognitifs et
posé un diagnostic de certitude, continue d’un antipsychotique. l’incapacité du patient à prendre
parfois après un temps assez w Les recommandations en charge sa maladie peuvent
compromettre l’observance, d’où
l’intérêt d’une éducation
prise eN Charge d’uNe SCHizoPHRéNiE CARACTéRiSéE thérapeutique du patient.
(hors épisode aigu)
Instauration du traitement
Schizophrénie caractérisée (premier épisode, après diagnostic de certitude) w Une hospitalisation est en
général nécessaire pour faciliter
Antipsychotique atypique hors clozapine (à débuter le plus précocément possible) : voie orale l'instauration du traitement.
ou injectable (action prolongée) après essai concluant de la voie orale w Un antipsychotique atypique
est privilégié en première
Après 6 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement intention, aussi précocement
que possible. Bénéficiant d’un
Rémission Echec du traitement meilleur index thérapeutique, il
améliore la qualité de l’alliance
Evaluation de l’observance du traitement thérapeutique et la compliance
+ vérification de l’absence de prise de toxiques aux soins, d’où un moindre
(cannabis notamment) risque de rechute ultérieure.
L’emploi d’une forme injectable
Augmentation de la dose, si possible, ou autre à action prolongée est
antipsychotique ou neuroleptique classique recommandé dès l’instauration
ou passage à une forme injectable
d’action prolongée du traitement, une fois
constatées l’efficacité et la
tolérance de la molécule par voie
Après 6 semaines, évaluation de l’efficacité
du traitement orale.
w Le risque de sédation et
d’hypotension orthostatique est
Rémission Echec
limité par une augmentation
Possibilité d’associer progressive de la dose.
Clozapine en cas d’échec de 2 neuroleptiques classiques
2 traitements bien conduits (prescription de psychiatre)
Maintenance
w Le traitement de maintenance
Rémission privilégie une monothérapie. Le
choix de la molécule se fait en
Poursuite du traitement + réhabilitation psychosociale fonction de son profil d’action
(ex. : la quétiapine exerce une
En cas de rechutes multiples par défaut d’observance du traitement action anxiolytique propre).
w Une mauvaise observance ou la
Neuroleptique classique d’action prolongée préférence du patient justifie le
recours à une forme injectable
Source : d’après VidalRecos, 2014.
d’action prolongée.

8 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014

 
w Le traitement est conduit à la
posologie minimale efficace, CE QUI A CHANGÉ
pour limiter l’iatrogénie.
w Le recours à une dose excédant
ALLIANCE
DISPARUS THÉRAPEUTIQUE
celle prévue par l’AMM est w Arrêt de la commercialisation des formes orales de fluphénazine Lien entre
(Moditen). le médecin et
w La carpipramine (Prazinil) n’est plus commercialisée depuis
fréquent en psychiatrie. le patient dans
L’association de deux ou de trois le cadre
septembre 2014.
w Un arrêt de commercialisation de la pipotiazine (Piportil) est prévu
d’un travail
antipsychotiques peut être thérapeutique,
motivée par la clinique. favorisant l’issue
w Le recours à un
au premier trimestre 2015.
du traitement.

antipsychotique conventionnel APPARUS

s’envisage si l’efficacité d’un
antipsychotique atypique est
insuffisante.
w Une fois une stabilisation
symptomatologique obtenue
pendant 4 à 6 mois, le traitement
est poursuivi à la même dose :
au minimum 1 à 2 ans après la
rémission d’un premier épisode
productif, au moins 5 ans après
plusieurs épisodes voire sur une
durée indéfinie.
Traitement d’épisodes aigus
La quétiapine (Xeroquel) en 2011 et la palipéridone (Xéplion) en 2013. §
COMPLIANCE
Correspondance
entre les
recommandations
médicales,
schizophrénie résistante ou en cas lipidique régulier. la prescription et
d’intolérance aux autres w L’iatrogénie cardiovasculaire est leur application
effective par
molécules. Elle est généralement liée au syndrome métabolique et à le patient.
prescrite après l’administration la toxicité cardiaque des
préalable de deux autres médicaments : de nombreux ELECTRO-
CONVULSIVO-
antipsychotiques, dont un au antipsychotiques (pimozide, THÉRAPIE
moins de 2e génération, pendant 6 phénothiazines, butyrophénones, Application
à 8 semaines. Son efficacité pipampérone) peuvent allonger d’un courant
électrique
s’apprécie après 4 à 6 mois. l’intervalle QT, notamment aux
w 5 à 25 % des patients résistent
transcrânien.
doses élevées, avec risque de Cette technique
aux antipsychotiques. La moitié troubles du rythme, notamment est mise en

w Les épisodes aigus, ou

œuvre en
de ceux-ci répond à la clozapine, en cas d’association à d’autres neurologie et en
décompensation, ont pour cause l’autre moitié peut bénéficier médicaments arythmogènes psychiatrie.

principale la non-observance. alors de l’association de plusieurs (méthadone, citalopram, etc.). Elle

w Ils imposent une
hospitalisation et une nouvelle
adaptation du traitement avec,
fréquemment, une
augmentation temporaire de la
dose d’antipsychotique et/ou le
recours à un traitement
injectable d’action immédiate.
w Plus l’épisode est rapidement
contenu, moins il laisse de
séquelles psychiques.
w La prescription d’un
antipsychotique atypique
d’action prolongée est
recommandée dès la première
récurrence d’un épisode aigu, si
le patient ne bénéficie pas déjà
d’une forme retard.
Résistance au traitement
w Elle est définie par l'absence de
réponse ou une réponse
incomplète au traitement
antipsychotique ou par une
mauvaise tolérance. Avant de
modifier la prescription, il faut en
vérifier l'observance et
rechercher un usage éventuel de
toxiques (comorbidité addictive).
w La clozapine (Leponex) est
réservée au traitement de la
antipsychotiques ou d’une
électroconvulsivothérapie.
Surveillance du traitement
w Le traitement antipsychotique
expose à une iatrogénie,
expliquant les nombreux
problèmes d’observance.
w Certains effets indésirables
peuvent avoir des conséquences
sévères ou sont stigmatisants. De
nombreuses interactions
médicamenteuses imposent une
vigilance particulière.
w Le traitement de la
schizophrénie expose à un gain
pondéral parfois considérable
(20 kg en quelques mois, voire
plus) qui peut faire modifier la
prescription. Il impose une
hygiène de vie stricte, difficile à
assumer pour le patient. Certains
antipsychotiques bénéficient
d’une meilleure tolérance
(aripiprazole, quétiapine,
rispéridone).
w La schizophrénie et son
traitement exposent à des
troubles métaboliques dont le
diabète de type 2 : le patient doit
bénéficier d’un suivi glucidique et
DYSTONIE
justifie un suivi cardiologique Troubles
(ECG) régulier. musculaires
w Les troubles extrapyramidaux spectaculaires
(mouvement
peuvent survenir précocement de rotation
(dystonie, akathisie) ou des des yeux, posture
arc-boutée vers
années après l’instauration du l’arrière, etc.).
traitement antipsychotique
(dyskinésies tardives). AKATHISIE
Stigmatisants, ils expliquent pour Impossibilité
à conserver
partie une compliance une position,
insuffisante au traitement. Ils assise
notamment.
justifient l’administration d’un
correcteur anticholinergique DYSKINÉSIE
(bipéridène, trihexyphénidyle,
Mouvements
tropatépine). Cette correction involontaires
de grande
induit elle-même des effets ampleur, avec
indésirables (sécheresse buccale, parfois dystonie.
troubles mictionnels, troubles de
l’accommodation, troubles
digestifs) pouvant imposer une
prise en charge. L’imprégnation
anticholinergique peut induire des
troubles confusionnels.
wTous les antipsychotiques
peuvent provoquer à des degrés
divers une hyperprolactinémie par
blocage des récepteurs
dopaminergiques hypophysaires,
induisant une aménorrhée, une
galactorrhée, des troubles
sexuels... ››››

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 LA SCHIZOPHRÉNIE

Aripiprazole et quétiapine sont hypothalamiques, le syndrome Grossesse et allaitement

mieux tolérées. malin s’observe essentiellement Aucun antipsychotique n’est
w Le syndrome malin associe en début de traitement ou lors formellement contre-indiqué
hyperthermie, sueurs, pâleur, d’une administration parentérale. durant la grossesse. Certains
troubles de la tonicité musculaire, Il engage le pronostic vital mais sont mieux connus chez la
rigidité extrapyramidale, son incidence reste faible femme enceinte :
déshydratation, hypotension, (< 0,5 %). Il impose une chlorpromazine, halopéridol,
tachycardie et perturbations hospitalisation. La reprise du olanzapine. L’allaitement est
biologiques. Des formes frustres traitement est possible mais déconseillé voire contre-indiqué
existent. Résultant du blocage des prudente (risque de récidive (amisulpride) en cas de
récepteurs dopaminergiques d’environ 50 %). traitement antipsychotique.§

TRAITEMENTS
Antipsychotiques de 1re lévomépromazine (Nozinan), la
génération (neuroleptiques) propériciazine (Neuleptil) et la
Leur action sur les signes fluphénazine (Modécate).
productifs de la schizophrénie Principaux effets indésirables
est puissante mais reste limitée Hypotension orthostatique
sur les signes déficitaires. Leur (surtout en début de traitement),
index thérapeutique est troubles du rythme cardiaque,
médiocre. hyperprolactinémie,
Effets indésirables communs photosensibilisation et
– signes extrapyramidaux leucopénie transitoire.
(dyskinésie, dystonie...),
– syndrome atropinique Butyrophénones
(rétention urinaire, constipation, Halopéridol (Haldol), dropéridol
sécheresse buccale...). (Droleptan, à usage hospitalier),
pimozide (Orap) et pipampérone
Phénothiazines (Dipipéron) forment ce groupe.
Ce groupe comprend la Principaux effets indésirables
chlorpromazine (Largactil), la Troubles du rythme cardiaque et
cyamémazine (Tercian), la hyperprolactinémie.
Divers
w Les benzamides regroupent le
sulpiride (Dogmatil) et
l’amisulpride (Solian). Ils
exposent à des troubles
neurologiques iatrogènes et à
des signes atropiniques
moindres que les précédents
mais à des effets endocriniens
marqués (hyperprolactinémie).
w Le zuclopenthixol (Clopixol) et
le flupentixol (Fluanxol) sont de
la famille des thioxanthènes. La
loxapine (Loxapac) est une
diazépine.
Principaux effets indésirables
Prise de poids, hypotension
orthostatique,
hyperprolactinémie et
dysménorrhées (benzamides).

Antipsychotiques de 2e
assoCiaTioNs CoNTRE-iNDiQUEES génération (atypiques)
Molécules Médicaments associés Risque Ils se caractérisent par :
Toutes (sauf clozapine et Dopaminergiques (hors dopaminergiques Antagonisme réciproque de l’agoniste – une action
quétiapine) parkinsoniens) dopaminergique et des neuroleptiques antidopaminergique avec une
efficacité sur les signes
Antifongiques azolés (voie générale et gel buccal) ;
productifs égale à celle des
aprépitant ; clarithromycine ; érythromycine ;
Pimozide télithromycine ; josamycine ; diltiazem ; éfavirenz ; neuroleptiques ;
inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir ; – une action inhibitrice sur les
télaprévir ; paroxétine ; sertraline récepteurs sérotoninergiques
5-HT2 expliquant leur efficacité
Risque majoré de troubles du rythme
Amisulpride ; ventriculaire (torsades de pointes)
sur les signes déficitaires ;
chlorpromazine ; – une action sur les troubles
cyamémazine ; flupentixol ; cognitifs favorisant la
fluphénazine ; halopéridol ; Escitalopram ; citalopram
resocialisation du patient ;
lévomépromazine ;
pimozide ; pipampérone ; – une tolérance neurologique
sulpiride ; zuclopenthixol satisfaisante, mais une tolérance
métabolique parfois médiocre
Clozapine
Médicaments à fort potentiel d’induction Majoration des effets hématologiques (clozapine, olanzapine) ;
d’agranulocytose (carbamazépine, etc.) graves – un index thérapeutique
Quétiapine
Inhibiteur du cytochrome P450 3A4 (clarithromycine,
Risque de surdosage en quétiapine
satisfaisant.
érythromycine, antifongiques azolés...) Effets indésirables communs
Source : « Thesaurus » de l’ANSM, août 2014 ; www.medicaments.gouv.fr Fatigue, sédation, somnolence,

10 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014

 Mécanisme d’action
des antipsychotiques
Les quatre voies dopaminergiques
majeures, cibles des antipsychotiques :
1 Voie mésolimbique
2 Voie mésocorticale
3 Voie nigrostriée
3
4 Voie tubéro-infundibulaire 1
2

sérotonine

récepteurs
sérotoninergiques 5-HT2

récepteurs
dopamine dopaminergiques D2

Antipsychotiques conventionnels Antipsychotiques atypiques

Les antipsychotiques conventionnels et atypiques agissent sur

les 4 voies dopaminergiques du cerveau. Ils sont tous antagonistes
des récepteurs dopaminergiques D2, responsables d’effets
thérapeutiques et iatrogènes en fonction de la voie ciblée.
Les antipsychotiques atypiques sont également antagonistes
des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2. Le blocage de ces
récepteurs tend à restaurer la transmission dopaminergique sur
certaines voies riches en récepteurs 5-HT2, diminuant ainsi
la survenue d’effets indésirables.
Les antipsychotiques agissent également sur d’autres systèmes
de neurotransmission, de façon variable selon les molécules,
induisant des effets iatrogènes (action anticholinergique et/ou
antihistaminique).

Réduction des manifestations Voie mésolimbique 1 Réduction des manifestations

productives (idées délirantes, Récepteurs 5-HT2 peu nombreux productives (idées délirantes,
hallucinations, etc.) hallucinations, etc.)

Aggravation des signes négatifs
(manque de volonté, troubles
de l’affect, apathie…) et
des troubles cognitifs
CLAIRE WITT-DEGUILLAUME
Voie mésocorticale 2 Amélioration des signes négatifs
Déficitaire en dopamine chez (manque de volonté, troubles
le patient schizophrène de l’affect, apathie…) et limitation
Récepteurs 5-HT2 nombreux des troubles cognitifs

Troubles moteurs Voie nigrostriée 3 Signes moteurs extrapyramidaux

extrapyramidaux (dyskinésie) modérés (dyskinésie)

Hyperprolactinémie (troubles Hyperprolactinémie modérée

gynécologiques et sexuels) Voie tubéro-infundibulaire 4 (troubles gynécologiques et sexuels)

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 LA SCHIZOPHRÉNIE

potentiellement sévères)
VIGILANCE !!! justifiant une prescription
Certaines contre-indications absolues doivent être connues : strictement encadrée (voir tableau
Amisulpride, sulpiride
page 13).
w Tumeurs prolactinodépendantes.
w Allaitement (amisulpride). Olanzapine (Zyprexa)
Chlorpromazine, cyamémazine, flupentixol, fluphénazine, lévomépromazine, Effets indésirables principaux
pipotiazine, propériciazine, zuclopenthixol Hyperprolactinémie, troubles
w Risque de glaucome par fermeture de l’angle. métaboliques (hyperglycémie,
w Risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.
w Antécédents d’agranulocytose (sauf flupentixol, zuclopenthixol).
triglycéridémie, etc.), dyskinésies
w Troubles de la conscience (flupentixol, zuclopenthixol).
et éosinophilie.
w Insuffisance hépatique et/ou rénale graves (zuclopenthixol).
olanzapine Palipéridone (Xéplion)
Risque de glaucome par fermeture de l’angle. Effets indésirables principaux
Halopéridol, pimozide Réaction au site d’injection,
w Dépression du système nerveux central tremblement et dyskinésies.
w Maladies cardiaques, allongement de l'intervalle QTc, antécédent d'arythmie
ventriculaire ou torsades de pointes.
w Maladie de Parkinson (pimozide).
Quétiapine (Xeroquel)
Effet indésirable principal
Clozapine
w Antécédent de granulopénie ou d'agranulocytose.
Tachycardie.
w Epilepsie non contrôlée.
w Troubles rénaux ou cardiaques sévères. Rispéridone (Risperdal,
w Affection hépatique. Risperdaloro, Risperdalconsta)
Effets indésirables principaux
Hyperprolactinémie et
hypotension orthostatique, sommeil, céphalée, anxiété, tachycardie.
signes anticholinergiques tremblement, troubles
(nausées, constipations, troubles extrapyramidaux. Perspectives
de la vision...), prise de poids. Une nouvelle présentation
Clozapine (Leponex) d’aripiprazole injectable LP
Aripiprazole (Abilify) Effets indésirables principaux (Abilify Maintena) en
Effets indésirables principaux Hyperglycémie, agranulocytose et administration mensuelle est
Hypersalivation, troubles du myocardite (rares mais attendue début 2015. §

Pr Pierre-Michel Llorca, psychiatre au CHU de Clermont-Ferrand, université

POINT d'Auvergne et responsable du réseau des centres experts en schizophrénie
DE VUE de la fondation FondaMental (www.fondation-fondamental.org)

« La complexité de la pathologie justifie un travail

collaboratif entre professionnels de santé »
Quel est le rôle du pharmacien
face aux patients schizophrènes ?
Au moins deux tiers des patients
nécessitent un traitement au très
long cours. Le pharmacien joue
un rôle essentiel dans l’observance,
surtout au moment de la phase
initiale (cinq premières années). Il est
nécessaire de considérer le patient
dans sa globalité, incluant la prise en
charge de sa maladie mais
également des comorbidités
associées et des conduites
addictives. L’intensité et
la complexité de la pathologie
justifient un travail collaboratif
important entre professionnels
de santé.
Existe-t-il des moyens
de prévenir la maladie ?
Les facteurs prédictifs de survenue
sont difficiles à définir. Les actions
sur l’usage de toxiques, notamment
de cannabis, ont un effet sur
l’incidence globale de la pathologie.
L’identification des patients à haut
risque (antécédents familiaux,
manifestation psychotique peu
intense…) ainsi qu’une orientation
rapide vers un psychiatre
dès le repérage des premiers
signes pourraient permettre
de réduire le risque de survenue
d’un épisode psychotique aigu.
Sur ces patients à risque,
des programmes de gestion du
stress associés à des techniques
de psychothérapie ont montré leur
efficacité.
Que sont les centres experts ?
Ces structures offrent aux patients
une évaluation psychologique et
somatique complète. Elle permet
de préciser le diagnostic et
de proposer une stratégie
thérapeutique personnalisée, en
collaboration avec le médecin
traitant. Les centres ont également
une mission de recherche,
d’information des patients et
de formation des professionnels
de santé. Ce dispositif a été créé par
la fondation FondaMental.

12 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014

PRiNCiPAUx ANTiPSyCHoTiQUES iNdiqués daNs La sChizophréNie dispoNibLes
à L’oFFiCiNe
DC/spécialités Présentations et dosages* Posologie moyenne (adulte) A retenir
ANTIPSYCHOTIQUES DE 1RE GÉNÉRATION (NEUROLEPTIQUES)
Amisulpride Cp séc. 100 mg, 200 mg et 400 mg w En 1 prise si dose ≤ 400 mg/j, en 2 prises si > 400 mg/j
w Sol. buvable : durée de conservation après ouverture de 2 mois
400-800 mg/j
Solian Sol. buvable 100 mg/ml
Cp séc. 25 mg et 100 mg 25-300 mg/j w Par voie orale, en 2 ou 3 prises par jour
w Sol. buvable : 1 goutte = 1 mg de chlorpromazine
Chlorpromazine Sol. buvable 4 %
w Après injection, décubitus pendant 30 minutes (risque d’hypotension)
Largactil
Sol. inj. (IM ou IV en perf.) 25 mg/5 ml 25-150 mg/j
Cp séc. 25 mg, 100 mg 50-300 mg/j w Par voie orale, en 2 ou 3 prises par jour
w Sol. buvable : 1 goutte = 1 mg de cyamémazine. Durée de conservation
Cyamémazine Sol. buvable 40 mg/ml
Tercian
Sol. inj. (IM) 50 mg/5 ml 25-200 mg/j après ouverture de 1 mois
Flupentixol Sol. buvable 4 % 20-200 mg/j w Par voie orale, en 1 à 2 prises par jour
Fluanxol Sol. inj. (IM) LP 20 mg/ml et 100 mg/ml 20-300 mg/2 à 3 semaines w Sol. buvable : durée de conservation après ouverture de 15 jours
Fluphénazine Sol. inj. (IM) 25 mg/1 ml
25-150 mg /3 à 4 semaines Traitement à débuter en milieu hospitalier
Modécate et 125 mg/5 ml

w Par voie orale, en 1 à 2 prises

Halopéridol Cp 5 mg 1-20 mg /j
w Sol. buvable : 10 gouttes = 1 mg d’halopéridol
Haldol Sol buvable 2 mg/ml
w Sol injectable : risque d’hypotension orthostatique
Sol. inj. (IM) 5 mg/ml
Haldol Décanoas Sol. inj. (IM) 50 mg/ml 50-300 mg/4 semaines
w Par voie orale, en 3 prises au moment des repas ou en 1 prise le soir
Cp séc. 25 mg et 100 mg au coucher.
w Sol. buvable : 1 goutte = 1 mg de lévomépromazine. Durée
Lévomépromazine Sol. buvable 4 % 25-200 mg/j
Nozinan
Sol. inj. (IM) 25 mg/ml de conservation après ouverture de 6 mois
w Après injection : décubitus pendant 1 heure (risque d’hypotension)
Loxapine Cp 25 mg, 50 mg et 100 mg w En 1 prise le soir ou fractionné au cours de la journée
w Sol. buvable : 1 goutte = 1 mg de loxapine
75-200 mg/j
Loxapac Sol. buvable 25 mg/ml
Pimozide Cp 1 mg et 4 mg 6-10 mg/j En 1 prise au coucher
Orap
Pipampérone Cp séc. 40 mg w En 1 ou 2 prises (dîner et coucher) le soir
w Sol. buvable : 1 goutte = 2 mg de pipampérone
40-120 mg/j
Dipipéron Sol. buvable 40 mg/ml
Gél. 10 mg w En 2 ou 3 prises
w Sol. buvable à 1 % : 4 gouttes = 1 mg de propériciazine ;
Propériciazine Cp séc. 25 mg 30-100 mg/j
Neuleptil
Sol. buvable 1 % et 4 % à 4 % : 1 goutte = 1 mg
Sulpiride Cp séc. 200 mg 200-1 000 mg/j En 1 ou plusieurs prises par jour
Dogmatil
Cp 10 mg et 25 mg 20-100 mg/j w Par voie orale, en 1 ou plusieurs prises par jour
w Sol. buvable : 1 goutte = 1 mg de zuclopenthixol. Durée de conservation
Zuclopenthixol Sol. buvable 2 %
Clopixol
Sol. inj. (IM) AP 200 mg/ml 200-400 mg/2 à 4 semaines après ouverture de 6 semaines
ANTIPSYCHOTIQUES DE 2e GÉNÉRATION (ATYPIQUES)
Aripiprazole Cp 5 mg, 10 mg et 15 mg
15-30 mg/j En 1 prise par jour
Abilify Cp orodisp. 10 mg et 15 mg
w En plusieurs prises par jour
w Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en
psychiatrie, en neurologie et en gériatrie et renouvellement restreint
Clozapine w La durée maximale de prescription est de 7 jours pour les 18 premières
Cp séc. 25 mg et 100 mg 200-450 mg/j
Leponex semaines de traitement et de 28 jours au-delà
! Surveillance pendant le traitement : l’ordonnance doit mentionner que
la numération-formule leucocytaire a été réalisée et que les valeurs sont
dans les limites des valeurs usuelles
Olanzapine Cp 5 mg, 7,5 mg et 10 mg
5-20 mg/j En 1 prise par jour
Zyprexa Cp orodisp. 5 mg et 10 mg
Palipéridone Susp. inj LP (IM) 25 mg, 50 mg, 75 mg,
: substituable

25-150 mg/4 semaines ! Prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes en psychiatrie
Xéplion 100 mg, 150 mg
Quétiapine w En 1 prise 1 heure avant un repas
w Le comprimé est avalé entier, sans être mâché ou écrasé
Cp LP 50 mg, 300 mg et 400 mg 400-800 mg/j
Xeroquel
Cp séc. 1 mg, 2 mg et 4 mg
Source : www.medicaments.gouv.fr

Rispéridone Sol. buv. 1 mg/ml w Par voie orale, en 1 ou 2 prises par jour.
w Sol. buvable : durée de conservation après ouverture de 3 mois
Risperdal 4-6 mg/j
cp. orodisp. 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg
Risperdaloro et 4 mg
Pdre et sol. pour susp. inj. LP (IM) ! Conservation entre + 2 °C et + 8 °C et maximum 7 jours à 25 °C. Après
Risperdalconsta 25-50 mg/2 semaines
25 mg/2 ml, 37,5 mg/2 ml, 50 mg/2 ml reconstitution, conservation possible 6 heures à 25 °C.
* Dans la seule indication de schizophrénie, de psychose ou d’épisode aigu associé à une schizophrénie.
Les génériques peuvent avoir des caractéristiques qui diffèrent du princeps. Se rapporter à leur monographie.

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 LA SCHIZOPHRÉNIE

ACCOMPAGNER LE PATIENT
Edith, mère d’une jeune femme de 21 ans, schizophrène Impact sur les proches
« Ma fille présente un retard mental mais, adolescente, elle avait atteint un degré w L’accompagnement du patient
d’autonomie satisfaisant. Vers 19 ans, son comportement a changé, elle pleurait est quotidien, à temps plein
sans raison, se renfermait, lavait ses vêtements la nuit, jusqu’à une crise violente parfois.
le jour de mon licenciement qui a conduit à son hospitalisation. A sa sortie, w Les sentiments de culpabilité et
aucun accompagnement ni diagnostic. Elle prend un traitement mais ne d’impuissance et l’angoisse
supporte plus le bruit, les sorties, perd l’équilibre, se dit mariée à un animateur permanente d’une rechute
télé… Nous restons enfermées 8 mois, sans vie sociale. Je me résous à la faire
génèrent de nombreuses
réhospitaliser, seul chemin jusqu’à un foyer. Elle va mieux, reprend des activités
répercussions : épuisement,
encadrées. Deux après, j’apprends enfin qu’elle souffre d’une forme
de schizophrénie, au hasard d’un message laissé par l’hôpital ! Le programme dépression, rupture sociale,
du réseau PIC* m’a aidée à faire face mais le quotidien reste difficile, l’angoisse éclatement familial...
de trouver une structure convenable et de l’avenir après moi est constante. »
* Psychiatrie-Information-Communication (voir encadré « Internet » page 15).
À DIRE AUX PATIENTS
A propos de la pathologie
w La stabilisation est conditionnée
LA SCHIZOPHRÉNIE VUE entraînant une prise de poids, est par une alliance thérapeutique
PAR LES PATIENTS fréquente. forte qui passe par l’acceptation
w Les éventuels troubles et la compréhension de la
Impact sur le quotidien hormonaux et sexuels ne doivent maladie et du traitement. Les
w Les patients présentent des pas être négligés : galactorrhée, interventions
signes cliniques et des degrés de aménorrhée, impuissance, médicopédagogiques sont
handicap très variables, liés à la troubles de la libido… conseillées : programmes
fois à la maladie et aux effets des d’éducation thérapeutique,
traitements. Impact psychologique psychothérapies, soutien des
w En phase d’instauration de w La palette du retentissement associations.
traitement, la sédation psychoémotionel est large, w L’aménagement du mode de vie
médicamenteuse provoque un renforcée par le regard des est possible en activant toutes les
ralentissement physique et autres et l’amalgame entre ressources pour éviter la
psychique. schizophrénie et dangerosité. désociabilisation : allocation
w Fatigue, incapacité à prendre w Face au mal-être, le recours adulte handicapé, établissements
des décisions et démotivation aux substances psychoactives et service d’aide par le travail…
entravent l’autonomie. Les gestes illicites ou à l’alcool est fréquent. Droits et démarches sont
du quotidien requièrent un effort soutenus par les maisons
et nécessitent parfois la Vie socioprofessionnelle départementales des personnes
stimulation d’un tiers. Les capacités de sociabilisation handicapées (www.mdph.fr).
w Les dyskinésies et raideurs sont altérées, les atteintes w Les rechutes peuvent être
musculaires peuvent avoir un cognitives (difficulté à la favorisées par des événements
impact sur la marche, les concentration, troubles de la stressants (ruptures, deuil…) et
activités physiques, manuelles ou mémorisation…) perturbent à l’usage de substances
la mastication. divers degrés les apprentissages psychoactives (alcool, cannabis…).
w Les effets anticholinergiques et la vie professionnelle,
des traitements sont des gênes imposant souvent des postes ou A propos du traitement
potentielles. horaires aménagés, voire une w Les médicaments sont
w L’augmentation de l’appétit, incapacité totale à travailler. indissociables des interventions
de psychothérapie.
w L’efficacité des antipsychotiques
QUESTION DE PATIENTS « Je ne sais pas à qui en parler… » est conditionnée par l’observance.
Tournez-vous vers une association, l’Unafam par exemple, L’arrêt brutal des médicaments ou
présente dans chaque département, qui soutient les familles leur prise aléatoire est la
confrontées aux troubles psychiques. Elle propose
principale cause de rechute.
w Le patient doit être incité à
des permanences (assistante sociale, conseiller juridique…),
des groupes de parole, des formations, des ouvrages et un centre
téléphonique Ecoute-famille. parler des effets indésirables,

14 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014

 QUESTION DE PATIENTS « Parfois, j’ai l’impression que mes
yeux restent bloqués vers le haut »
En effet, les déviations oculaires sont une expression possible
des dystonies aiguës ou spasmes musculaires anormaux liés
aux antipsychotiques. Si elles sont fréquentes et/ou gênantes,
n’hésitez pas à en parler à votre médecin qui pourra adapter
la dose ou vous prescrire un traitement correcteur. »
freins majeurs à l’observance.
Certains peuvent être prévenus
ou corrigés : se lever doucement
en cas d’hypotension
orthostatique, régime riche en
fibres contre la constipation,
substituts salivaires…
w Une alimentation équilibrée aide
à lutter contre la prise de poids et
les désordres métaboliques
(hyperglycémie, dyslipidémie…).
Si la prise de poids dépasse 5 kg le
premier mois, l’aide d’un
diététicien est préférable (la
consultation peut être prise en
charge, notamment dans le cadre
d’un réseau). Une activité
physique régulière, adaptée aux
possibilités, est bénéfique pour le
poids et la stabilisation
émotionnelle.
w Une bonne hydratation permet
de lutter contre la constipation, la
sécheresse buccale et le risque
majoré de déshydratation.
w L’alcool, qui potentialise les
effets indésirables, est à éviter.
w Le sevrage tabagique doit être
accompagné, l’arrêt brutal de
nicotine pouvant augmenter les
effets indésirables des
antipsychotiques.
Surveillance
w Surveiller l’apparition de
rigidité musculaire et de
dyskinésies, particulièrement
après un changement de
traitement. Une adaptation des
doses ou un traitement
correcteur peut être nécessaire
sur avis médical.
w Consulter immédiatement en
cas de forte fièvre inexpliquée,
premier signe du syndrome
malin des neuroleptiques.
w Eviter l’automédication et
toujours signaler le traitement
lors d’affections aiguës pour
limiter le risque d’interactions,
notamment le cumul des effets
torsadogènes.
www.lemoniteurdespharmacies.fr
w Consulter régulièrement le
dentiste, la sécheresse buccale
favorisant la survenue de caries.
w Se peser une fois par semaine
au moins en début de traitement.
w Respecter le calendrier des
examens prescrits pour la
surveillance des effets
indésirables des traitements :
glycémie, bilan lipidique,
ionogramme sanguin,
transaminases, hémogramme,
créatinine et selon, les cas,
dosage de la prolactine, des
bêta-hCG (femme en âge de
procréer) et du traitement
antipsychotique.
w Sous clozapine, une NFS
hebdomadaire est systématique
pendant les 18 premières
semaines, puis tous les mois
durant toute la durée du
traitement. La durée de la
prescription ne doit pas être
supérieure à l’intervalle séparant
2 NFS. Les résultats sont notés
dans un carnet de suivi fourni
par le pharmacien hospitalier.
Tout signe d’infection (fièvre
brutale, maux de gorge) peut être
révélateur d’une neutropénie et
impose un avis médical en
urgence. §
INTERNET
Réseau PiC (Psychiatrie-
information-Communication) :
animé par des professionnels
hospitaliers exerçant en santé
mentale, il développe dans
les établissements de santé
des outils d’information
à destination du patient
et de sa famille :
www.reseau-pic.info
UNAFAM : Ecoute-famille
au 01 42 63 03 03,
www.unafam.org
Fondation FondaMental :
www.fondation-
fondamental.org (liste
des centres experts).
Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014
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entreprise et thématique) + l’accès à l’intégralité du site www.lemo-
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semaines. accès aux archives réservé pour les revues auxquelles
vous êtes abonné. Titulaire : 245 € TTC TVa 2,1 % – adjoint : 184 € –
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ToM par avion : 306 € – abonnement étudiants sur justificatif (46
numéros) : 107 € TTC TVa 2,1 %
15
 LA SCHIZOPHRÉNIE
Délivreriez-vous
ces ordonnances ?
Dr. P.
Marc. D. 24 ans, 69 kg
Médecin généraliste
Zeclar 250 mg : 1 matin, 1 soir pendant 5 jours
Doliprane 1 g : 1 matin, midi et soir si fièvre ou douleurs,
5 jours
Lysopaïne Maux de gorge : 3 à 6 par jour, une boîte
Membre d’une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
ORDONNANCE 1 : NON. La clarithromycine est un inhibiteur du
cytochrome P450 susceptible d’augmenter les concentrations
plasmatiques de la quétiapine. Leur association exposant aux risques
de déstabiliser le traitement et d’augmenter les effets indésirables
est contre-indiquée. Avec accord du prescripteur, une pénicilline,
recommandée en première intention en cas d’angine, est préférable.
Dr M.
Psychiatre, CHU
Leponex 100 mg : 1 cp le matin et 2 cp le soir,
qsp 28 jours
Membre d’une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
ORDONNANCE 2 : NON. Pas avant de contacter le médecin
prescripteur. En effet, l’ordonnance doit mentionner que la
numération-formule leucocytaire a été réalisée et à quelle date, et que
les valeurs observées sont dans les limites des valeurs usuelles. Le
carnet de suivi du patient, dont la présentation au pharmacien n’est
pas obligatoire, permet également de vérifier la régularité de la
surveillance leucocytaire.
16 Le Moniteur des pharmacies | N° 3052 | Cahier 2 | 25 octobre 2014
MéMo-déLiVraNCe
Le 24.10.2014 TRAiTEMENT
Les médicaments sont-ils à prescription restreinte ?
La palipéridone est à prescription initiale annuelle réservée
aux psychiatres. Le renouvellement est possible par tout
ORDONN médecin. La clozapine est à prescription initiale hospitalière
ANCE 1
annuelle réservée aux spécialistes en psychiatrie, neurologie et
gériatrie. Son renouvellement est réservé à ces mêmes
spécialistes en ville ou à l’hôpital.
Le traitement nécessite-il une surveillance
particulière?
Sous clozapine, la NFS doit être contrôlée une fois par
semaine pendant les 18 premières semaines de traitement puis
au moins tous les mois pendant toute la durée du traitement
et 4 semaines après son arrêt. L’ordonnance doit mentionner
que la numération-formule leucocytaire a été réalisée et que
les valeurs observées sont dans la limite des valeurs usuelles.
Quelle est la durée maximale de prescription ?
Pour la Clozapine, la durée maximale de prescription est
de 7 jours pour les 18 premières semaines de traitement et
de 28 jours au-delà.
Le traitement présente-t-il des interactions?
w Les interactions médicamenteuses sont nombreuses :
médicaments torsadogènes, dopaminergiques, sédatifs...
Le patient est-il observant ?
w S’assurer que le patient a bien compris l’intérêt du traitement
et que la fréquence des renouvellements est compatible avec
une bonne observance.
w Les troubles cognitifs rendent d’autant plus utiles les aides
Le 24.10.2014 à l’organisation des prises : pilulier, alarme, recours à un tiers...
Mlle B. 32 ans
1 m 72, 82 kg Le patient tolère-t-il bien son traitement ?
w L’interroger sur d’éventuels effets indésirables parfois
ORDONN gênants qui pourraient favoriser l’arrêt du traitement.
w Certains effets indésirables, notamment les troubles
ANCE 2
extrapyramidaux, peuvent être corrigés par des traitements
anticholinergiques, eux-mêmes sources d’effets indésirables
(sécheresse buccale, troubles digestifs et mictionnels...).
w Alerter sur certains effets pouvant altérer les capacités
à la conduite automobile : somnolence (surtout en début
de traitement), troubles de la vision...
Quels signes imposent une consultation médicale ?
w Une forte fièvre accompagnée d’une pâleur, de sueurs,
d’une rigidité musculaire doit faire suspecter un syndrome
malin.
w Des signes d’infections (fièvre, angine) sous clozapine
peuvent être révélateurs d’une agranulocytose.
CoNSEiLS CoMPLéMENTAiRES
w Promouvoir des mesures hygiénodiététiques pour réduire les
risques cardiovasculaires : pratique d’une activité physique,
alimentation équilibrée, hydratation, sevrage tabagique...
w Accompagner l’arrêt de substances psychoactives (cannabis,
alcool...).
w Orienter le malade et son entourage vers
des associations de patients et des structures d’aide et
de soutien (réseaux...).