PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

CONFIRMATION DE RÉSIDENCE PERMANENTE

Nom de famille :
Prénom(s) :
Date de naissance : IUC :
Sexe :
Citoyen de :
Demande :

Document n° :

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS -

État matrimonial : Lieu de naissance : PDN :

Taille (cm): Couleur des yeux : PDR :
Lieu de dernière entrée : Date de dernière entrée : Date de première entrée :
Devenu(e) RP à : Devenu(e) RP le : Durée de l'engagement (mois) :

N° du doc de voyage : Valide jusqu'au :

Pays de délivrance :

DÉTAILS DE LA DEMANDE

Émis à : Date d'émission : Valide jusqu'au :

Catégorie : Prov. de destination : Ville de destination :
Programme spécial : N° de prêt de transport : N° de vol :
N° CSQ : N° EDSC : N° CDP :

Conditions:

Été accusé ou reconnu coupable d’une infraction pénale quelconque dans un pays; reçu un refus d’admission au
Canada ou demandé de quitter le Canada?

DÉTAILS MÉDICAUX

N° EMR : Code de surveillance : Valide jusqu'au :

INFORMATION DU RÉPONDANT
IUC : Nom :
Date de naissance : Lien de parenté :
Adresse :

PERSONNES À CHARGE - RENSEIGNEMENTS

Autres personnes à charge outre celle(s) ci-dessous?

OBSERVATIONS

Agent d'immigration :
Date (AAAA/MM/JJ)

Je déclare que les déclarations ci-dessus sont véridiques et exactes et que je comprends
parfaitement les conditions imposées.

Date (AAAA/MM/JJ)

IMM 5688 (10-2017) F COPIE DE CLIENT