UNIVERSITE CATHOLIQUE D’AFRIQUE CENTRALE

Institut Catholique de Yaoundé

BP 11628 Yaoundé, Cameroun-Tél. : 22 23 74 00/01, 22 30 54 98/99-Fax: 222 23 74 02,222 30 55 01-
Courriel : sau@ucac-icy.net,rectorat@ucac-icy.net / site web : www.ucac-icy.net
(Photo)

I. IDENTITE DE FICHE20………./
D’INSCRIPTION (Matricule de l’étudiant)

L’ETUDIANT
Statut : Abbé Religieux Séminariste Laïc Mme Mlle M.
Nom(s) :_____________________________________ Prénom(s) :
Né(e) le : _____/________/_______ à___________ Nationalité :
Religion : ____________________________________ Email :
Diocèse ou Congrégation (pour les étudiants ecclésiastiques) :
Employeur (pour les travailleurs) :
Externe : mini-cité/ rue__________________________ Interne : N° de chambre
Tél. : étudiant _________________________________ Parent/Tuteur
II. ADMISSION
Faculté : _______Niveau :_________Cycle :___________Option :

Régulier Ajourné Régulier avec reprise(s) Ajourné avec reprise Redoublant

Redoublant avec reprise(s)
Montant de la scolarité : ____________ Boursier : Oui Non Nature :
Classe précédente :

Signature du Doyen/Directeur
III. PRISE EN CHARGE

BOURSIER Oui Non Nature

Date de la visite médicale : / /20 Code

IV. VALIDATION DES PAIEMENTS (Cadre réservé à l’Administration)

DESCRIPTION MONTANT DATE VISA PENALITES

Inscription (non remboursable) FCFA ---/---/20-- Inscription

Associations étudiantes #5.000# FCFA ---/---/20--
Visite médicale #4.000/#3.500# FCFA ---/---/20--
Assurance maladie #29.890# FCFA ---/---/20--
1er versement FCFA ---/---/20-- 1ère tranche
2e versement FCFA ---/---/20--
3e versement FCFA ---/---/20--
4e versement FCFA ---/---/20-- 2ère tranche
5e versement FCFA ---/---/20--
6e versement FCFA ---/---/20--
7e versement FCFA ---/---/20--
8e versement FCFA ---/---/20--

NB : cette fiche doit être retournée au SAU aussitôt après validation à la caisse.
Tout étudiant qui souhaiterai être remboursé, ne peut prétendre qu’à un remboursement partiel après avis favorable de son Doyen/Directeur (trice)