Prénom NOM

Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail

Lieu, date,

Objet : demande de dérogation

Madame, Monsieur,

Je souhaiterais [décrivez votre projet] et je me permets, dans ce cadre, de vous demander une
dérogation. En effet, [précisez les raisons, les arguments qui appuient votre demande].

Joints à ce courrier, vous trouverez les justificatifs liés à ma requête. Je reste à votre
disposition pour vous fournir plus de documents justificatifs en cas de besoin.

En vous remerciant par avance de votre compréhension, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur, mes salutations distinguées.

[Signature]