SYNOPSIS: ____________________________________________________________

FESTIVAL NATIONAL DU
FILM D’AUTEUR
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23 octobre 2022
______________________________________________________________________ CINÉ SCALA - DIEKIRCH
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Bulletin d’inscription à compléter par l’auteur
______________________________________________________________________ et à remettre au délégué/secrétaire de votre club,
qui procèdera à la validation et à l’envoi.
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1 FICHE PAR FILM

Par respect envers tous les auteurs, chaque participant est prié d’assister aux projections,
MUSIQUE : ainsi qu’à la remise des prix.

Inscription obligatoire au verso des titres de musique utilisés. AUTEUR:

Nom et prénom : _________________________________________________________
 Je déclare et garantis détenir tous les droits relatifs à mon film. _________________ Club/Institution : _________________________________________________________
Signature de l'auteur
Adresse de l’auteur : ______________________________________________________
CP et localité : ___________________________________________________________
 Je ne détiens pas les droits d'auteur. _________________
Tél. : _____________________ Email : _____________________________________
Signature de l'auteur

SIGNATURES POUR ACCORD: CATÉGORIE D’ÂGE :

 Jeunesse (14-25 ans inclus) - date de naissance : ___________________________
 J’accepte le règlement édition 2022  Adultes
 Je consens à la Fédération de publier mon film sur son site Vimeo. TITRE: ________________________________________________________________
DURÉE: _______’ _______

CATÉGORIE DE FILM :
 Information (documentaire, reportage, film nature ...)
 Fiction (scénario, humoristique ...)
_______ / _______ / 2022 ____________________ ____________________  Fantaisie (film expérimental, animation, clip musical ...)
Date Signature de l’auteur Délégué du club  Minute Movie (film ne dépassant pas 60 secondes, titre et générique compris)

SPÉCIFICATIONS TECHNIQUES :
REMISE DES BULLETINS D'INSCRIPTION ET FILMS :
 WeTransfer ou  Grosfichiers ou  USB
 MOV ou  MP4
Film(s) ET bulletin(s) d’inscription doivent être remis au plus tard le 11 septembre 2022
 25i/25p ou  50i/50p
à:
e-mail : hello@filmfederation.lu www.filmfederation.lu
- FGDCA hello@filmfederation.lu Facebook : Fédération Luxembourgeoise du Cinéma d'Auteur

MUSIQUE
• Musique(s) composée(s) par l’auteur
Titre : ___________________________
Editeur : _________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ___________________________
Editeur : _________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ___________________________
Editeur : _________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ___________________________
Editeur : _________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ___________________________
Editeur : _________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ___________________________
Editeur : _________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Lors des concours de clubs, des concours de la FGDCA, les projections sans perception de droit d’entrée, un arrangement entre la FGDCA et la SACEM
TITRE DU FILM : _______________________________________________________
 • Musique(s) libre(s) de droits d’auteur (Gemafrei) 
Titre : ______________________________
Editeur : ____________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ______________________________
Editeur : ____________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ______________________________
Editeur : ____________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ______________________________
Editeur : ____________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ______________________________
Editeur : ____________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : ______________________________
Editeur : ____________________________
Durée dans le film : _______’ _______”
couvre les droits d’auteur pour les clubs affiliés.
MUSIQUE
• Musique(s) enregistrée(s) “live” 
• Musique(s) sans droits d’auteur 
Titre : _____________________________ Titre : ______________________________
Editeur : ___________________________ Editeur : ____________________________
Compositeur : _______________________ Compositeur : ________________________
Durée dans le film : _______’ _______” Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : _____________________________ Titre : ______________________________
Editeur : ___________________________ Editeur : ____________________________
Compositeur : _______________________ Compositeur : ________________________
Durée dans le film : _______’ _______” Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : _____________________________ Titre : ______________________________
Editeur : ___________________________ Editeur : ____________________________
Compositeur : _______________________ Compositeur : ________________________
Durée dans le film : _______’ _______” Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : _____________________________ Titre : ______________________________
Editeur : ___________________________ Editeur : ____________________________
Compositeur : _______________________ Compositeur : ________________________
Durée dans le film : _______’ _______” Durée dans le film : _______’ _______”
Titre : _____________________________ Titre : ______________________________
Editeur : ___________________________ Editeur : ____________________________
Compositeur : _______________________ Compositeur : ________________________
Durée dans le film : _______’ _______” Durée dans le film : _______’ _______”