Facult de Mdecine ULP Strasbourg 67000 France anne 2002

TABAGISME : EPIDEMIOLOGIE, PATHOLOGIES LIEES AU TABAC ET SEVRAGE TABAGIQUE

Professeur E. QUOIX

OBJECTIFS Pour les pr-requis : -epidmiologiedu tabagisme -composition de la fume de cigarette -quantification du tabagisme -consquences cardio-vasculaires -tabac et cancers -les mcanismes de la dpendance Pour lexamen final : outre les objectifs sus-cits : A A A A A A A A B A B

-ensemble des pathologies lies au tabac -les effets du tabagisme passif -le test de Fagerstrm -le bon usage des substituts nicotiniques -les aides au sevrage autres que les substituts

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Le tabagisme est non pas une maladie mais un comportement social dont les implications conomiques sont multiples et complexes. Au-del des considrations politico-conomiques il faut avoir prsent l'esprit l'impact culturel du tabac. Depuis son implantation en Europe par Jean Nicot en 1560 o il a t utilis pour ses vertus mdicinales (sic) il n'a cess d'alimenter les passions comme en tmoignent son omniprsence dans la littrature et plus rcemment dans le 7me art. La lutte contre le tabagisme (et non contre les fumeurs) doit tenir compte de ce contexte culturel. EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME EN FRANCE La consommation du tabac peut tre value partir des donnes de vente de la SEITA (mais elle ne sont plus publies depuis 1996), soit partir de sondages pour des chantillons reprsentatifs de la population. Depuis 1985, on constate une baisse de la consommation totale mais cette baisse ne concerne ni les jeunes ni les femmes. Les femmes franaises sont entres dans le tabagisme durant les annes 60, bien plu tard que les femmes nord-amricaines. Actuellement les jeunes filles fument plus que les garons. Actuellement la population franaise se rpartit en : 40 % de fumeurs actuels 20 % d'ex-fumeurs 40 % de non fumeurs. Quarante-cinq pour cent des hommes et 33 % des femmes sont fumeurs. Soixante pour cent des jeunes entre 18 et 24 ans sont fumeurs. Le tabac est essentiellement consomm sous forme de cigarettes (cigares 4 %, pipe 2,5 %). Dix pour cent des fumeurs environ roulent leurs cigarettes. La mortalit lie au tabac : 60000 dcs par an sont attribus au tabac dont 55000 chez les hommes et 5000 chez les femmes.

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Pathologie Tuberculose Cancer du poumon Cancer des VADS Autres cancers Maladies cardio-vasculaires Maladies appareil respiratoire Ulcre gastro-duodnal Etats morbides autres Toutes pathologies

Nombre de dcs attribuables au tabac Homme Femme 300 16000 8500 400 13500 8200 500 2500 55000 0 500 200 500 2100 1000 50 300 5000

Source : Catherine Hill, Revue du Praticien 1993 ; 45 : 10 COMPOSITION DE LA FUMEE DE TABAC ET PRINCIPAUX MECANISMES DE
TOXICITE

La fume de tabac est un arosol complexe comportant une phase particulaire et une phase gazeuse. 1) Il y a plus de 3000 constituants chimiques individualiss. * La nicotine est l'agent responsable de la dpendance pharmacologique qui s'installe chez le fumeur. Elle a un pouvoir toxicomanogne et des effets cardio-vasculaires de type adrnergique. La pntration dans l'organisme est trs rapide : 7 secondes aprs l'inhalation, elle atteint les rcepteurs crbraux. La demi-vie est trs brve (2 heures) et c'est surtout son mtabolite, la cotinine, qu'on s'adresse pour apprcier l'exposition rcente. * Le CO se fixe sur l'hmoglobine et le taux d'HbCO peut atteindre 15 20 % chez le fumeur. Il se fixe galement sur la myoglobine, et c'est donc un facteur majeur de la toxicit cardiaque et musculaire. * Les irritants : acroline, aldhydes, cyanide d'hydrogne. Il agressent directement l'pithlium bronchique avec lsions des cellules pithliales et de leurs cils et induction d'une hyperscrtion de mucus.

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* Les substances cancrignes : ce sont essentiellement les goudrons dont les hydrocarbures aromatiques polycycliques tels les 3, 4 benzopyrne. Ces hydrocarbures sont transforms sous l'action d'enzymes dont le cytochrome p 450 en mtabolites intermdiaires pouvant former avec l'ADN des adduits l'origine de mutations. Lorsque ces mtabolites intermdiaires ne se fixent par sur l'ADN ils sont transforms en mtabolites solubles par la glutathion-S-transfrase puis sont limins. Comme il existe un polymorphisme important des cytochromes p 450 et de la GST, l'efficacit du systme de dtoxification va varier d'un individu l'autre. Ceci explique l'ingalit de risque de dvelopper un cancer bronchique tabagisme gal. Les N-nitrosamines spcifiques au tabac (TSNA) sont galement des carcinognes puissants de mme que des amines aromatiques (2-naphtylamine, 4aminobiphnyl), les aldhydes, divers composs organiques tel le benzne ainsi que des composs inorganiques dont le chrome, l'arsenic et le polonium 210. 2) Les effets lmentaires sur l'appareil respiratoire Sur les voies de conduction tracho-bronchique on note une diminution et des altrations morphologiques et fonctionnelles des cellules cilies, une hyperplasie des cellules mucus et des glandes bronchiques, une infiltration de cellules inflammatoires. Il y a par ailleurs hyperscrtion d'un mucus d'o altration des mcanismes d'puration de l'escalator muco-ciliaire. Enfin, on note une mtaplasie frquente de l'pithlium bronchique. En ce qui concerne le poumon profond, les cellules de Clara et les pneumocytes II riches en cytochrome p450 sont altres d'o diminution de l'puration des substances cancrignes. Les macrophages alvolaires sont augments et ont des altration morphologiques et fonctionnelles. A l'chelon biologique, le tabac favorise la rupture de l'quilibre lastases, protases versus antiprotase. Il favorise la charge protasique par stimulation des macrophages et des polynuclaires et diminue l'efficacit de la protection antiprotasique. De mme la balance oxydants - antioxydants est dsquilibre au profit des oxydants fortement prsents dans la fume de tabac. L'hmatose est perturbe chez le fumeur dans la mesure o le CO a une affinit plus forte pour l'hmoglobine que l'O2. L'augmentation de l'HbCO entrane une dviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l'hmoglobine.

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3) Les effets cardio-vasculaires La nicotine induit une augmentation de la frquence cardiaque, de la pression artrielle, du dbit cardiaque et du flux sanguin coronaire. Elle induit galement une vasoconstriction priphrique, une augmentation du dbit sanguin crbral. Le risque athrogne est aggrav par l'induction lors de la consommation chronique de la nicotine d'une augmentation des LDL, VLDL et d'une diminution des HDL. Le CO est un facteur d'hypoxie, de lsion endothliale et d'ischmie vasculaire. Les hydrocarbures aromatiques activent des oncognes stimulant la prolifration musculaire lisse et favorisant ainsi l'athrosclrose. 4) Les effets digestifs Ils sont dus la nicotine qui stimule la scrtion acide gastrique et l'activit motrice de l'intestin. Le poids des fumeurs est infrieur en moyenne 2 5 kg celui des non fumeurs grce l'action anorexigne de la nicotine et une augmentation du mtabolisme basal. 5) Les effets neuro-psychiques La nicotine se fixe en quelques secondes sur les rcepteurs nicotiniques du cerveau. Elle favorise la concentration intellectuelle et la mmoire, a une action anxiolytique voire euphorisante.Comme le font la plupart des substances addictives, la nicotine augmente de faon indirecte lactivit des neurones dopaminergiques msolimbiques. Ceci est d la stimulation des rcepteurs nicotiniques situs sur les corps cellulaires dopaminergiques qui sont localiss dans laire tegmentale ventrale. Cette stimulation augmente lactivit dopaminergique essentiellement dans les neurones DA qui projettent sur le noyau accumbens. Les effets renforants de la nicotine sont la consquence de laugmentation de libration de dopamine dans le noyau accumbens. Toute augmentation de lactivit des neurones DA-A10, en particulier dans la rgion du noyau accumbens est associe des sensations de plaisir. Ce phnomne est responsable de la dpendance pharmacologique.

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La dpendance est limpossibilit de sabstenir de c onsommer avec poursuite du comportement en dpit de la connaissance de ses effets dltres. Les processus pharmacologiques et comportementaux qui dterminent la dpendance au tabac sont similaires ceux qui conduisent la dpendance des drogues telles la cocane ou lhrone. Le sevrage tabagique va donc saccompagner de pulsions fumer, de nervosit et dirritabilit corrles labsence dapport de nicotine. Les premiers jours, il existe en outre, des difficults de concentration.

LA QUANTIFICATION DU TABAGISME L'interrogatoire va permettre de prciser : - l'ge de dbut du tabagisme. Plus il est prcoce, plus le risque de cancer bronchique est lev. - Le nombre de cigarettes fumes/jour en sachant que le risque de cancer bronchique est proportionnel ce nombre. - La dure du tabagisme dont le poids est beaucoup plus important que la quantit fume/jour. Ainsi, si le risque de cancer bronchique est multipli par 2 lorsque la quantit est multiplie par 2 lorsque la dure du tabagisme double. Dans cette mesure, l'expression en paquets x annes est incorrecte puisqu'elle donne le mme poids la quantit et la dure. Nanmoins c'est une expression commode du tabagisme. - L'usage de filtre, de tabac brun ou blond, de cigarettes lgres ou non. Le risque de dvelopper un cancer bronchique ou des voies aro-digestives suprieures est diminu d'environ 1/3 par l'usage des filtres... condition de ne pas compenser en fumant davantage. Ceci est souvent le cas chez les fumeurs qui passent aux cigarettes lgres (teneur moindre en goudron et nicotine) qui pour maintenir un taux de nicotine suffisant augmentent leur consommation. Le passage trs ancien aux cigarettes avec filtre et de tabac blond aux USA a entran une modification des types histologiques de cancer du poumon : du fait d'une inhalation plus profonde ce sont les adnocarcinomes qui se dveloppent plus volontiers que les pidermodes. En France les fumeurs sont rests beaucoup plus longtemps fidles au tabac brun et aux cigarettes sans filtre et le carcinome pidermode est le type histologique prdominant. - La pipe et le cigare induisent moins de risque de cancer bronchique en raison d'une inhalation moindre. En revanche, ils constituent un facteur de risque important pour les cancers des VADS.

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LES PATHOLOGIES LIEES AU TABAC 1) Les cancers * Le cancer bronchique primitif est certainement la maladie dont le lien causal avec le tabagisme est le plus marqu. Quatre vingt cinq pour cent des cancers bronchiques sont attribuables au tabac. Les facteurs de risques professionnels comme par exemple l'exposition l'amiante ne sont pas simplement additifs mais multiplicatifs. Le risque relatif de dvelopper un cancer bronchique est de 10, globalement pour un fumeur. Comme nous l'avons vu plus haut, il va augmenter avec la quantit fume par jour mais surtout la dure du tabagisme. L'ge de dbut surtout s'il est infrieur 15 ans est galement important. Le risque augmente avec la teneur en goudron, l'absence de filtre, l'inhalation et l'usage du tabac brun. Il diminue aprs l'arrt du tabagisme de faon exponentielle aprs une priode transitoire d'augmentation paradoxale pour revenir au risque de la population non-fumeuse au bout de 10 15 ans. * Les cancers des VADS (cancers ORL et de lsophage): action synergique du tabac et de l'alcool. *Cancers de la vessie. Ce dernier est fortement li au tabagisme. Pour ce qui est des cancers du rein, du pancras, du col de l'utrus, le lien est moins marqu mais prouv. 2) Les maladies respiratoires non cancreuses : * Les BPCO : le tabac a une responsabilit majeure prdominant largement tous les autres facteurs tiologiques. L'acclration du dclin du VEMS chez le fumeur est prouve de mme que son ralentissement l'arrt du tabac. Environ 10 15 % des fumeurs dveloppent une obstruction clinique bronchique. * L'histiocytose X est une maladie ne se dveloppant pratiquement que chez les grands fumeurs.

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3) Les complications cardio-vasculaires : Le tabac est l'un des facteurs de risque dans le dveloppement d'une HTA, d'une maladie coronarienne et d'une artriopathie chronique des membres infrieurs. La diminution du taux de goudron des cigarettes ne modifie pas l'incidence de l'infarctus du myocarde chez le fumeur.

4) Le tabac, la mre et l'enfant Le tabagisme est responsable d'une diminution de la fcondit, d'une augmentation des avortements spontans et d'une mortalit prinatale et nonatale plus importante. Le poids de naissance est infrieur en moyenne d'environ 150 250 g. Un syndrome de sevrage peut s'observer la naissance. La mort subite du nourrisson est plus frquente lorsque l'enfant a t expos in utro au tabagisme de sa mre. Les leucmies et les tumeurs crbrales sont plus frquentes chez les enfants exposs in utro. Chez la femme le tabagisme associ la prise de pilule multiplie par 20 le risque d'AVC et l'association doit tre fortement dconseille. 5) Les "bienfaits" du tabac : Moins de maladies de Parkinson et de sarcodoses.

TABAGISME PASSIF Le courant secondaire auquel sont exposs les personnes au voisinage d'un fumeur est plus riche en composs toxiques que le courant primaire. La part de pathologie attribuable au tabagisme passif est difficile valuer car l'exposition elle-mme est trs difficile quantifier. Chez l'enfant expos au tabagisme de ses parents, les infections respiratoires, rhino-pharyngites sont plus frquentes avec un absentisme scolaire nettement plus important. Il existe galement un plus grand risque de dvelopper un asthme et/ou une BPCO l'ge adulte.

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L'augmentation du risque de cancer bronchique est d'environ 30 % (risque relatif = 1,3).

LE SEVRAGE TABAGIQUE

Quel est lintrt de proposer un sevrage tabagique ? Larrt du tabac se traduit par une baisse rapide de lHbCO dans le sang, par une rcupration du got et de lodorat. Chez les sujets bronchiteux chroniques, les symptmes de toux et dexpectoration diminuent galement rapidement. Larrt du tabagisme saccompagne dune chute du risque de mortalit coronarienne, une chute du risque de mortalit par cancer du poumonet une rduction des risques lis au tabagisme passif pour lentourage ou le ftus, le cas chant. Larrt de la consommation tabagique doit intervenir le plus tt possible, cependant, quel que soit lge, des bnfices mesurables pour la sant sont observs. Le parcours dun fumeur (fig. 1, emprunte Nicomde, module de formation des gnralistes larrt du tabac) Le fumeur passe par une phase plus ou moins longue durant laquelle il est un fumeur heureux qui trouve un plaisir, une dtente dans le fait de fumer. Durant cette priode, il na aucune envie de sarrter et est rfractaire toute tentative de sensibilisation aux risques. Puis, il entre dans une phase de maturation durant laquelle, il envisage de sarrter et il ne faut surtout pas prcipiter le sevrage ce stade. Il faut galement viter les messages ngatifs du style : si vous continuez, vous allez avoir un cancer . Enfin, le fumeur dcide de sarrter et va essayer de le faire avec ou sans aide. Le sevrage va alors, dans lidal perdurer ou alors survient une rechute. Celle-ci doit tre ddramatise : vous avez pu vous arrter x semaines, cest dj un gros effort, la prochaine sera la bonne . La conduite du sevrage tabagique sera diffrente selon la phase dans laquelle se trouve le fumeur et selon sa dpendance apprcie par le test de Fagerstrm (Tableau I) Le conseil minimal Il consiste demander systmatiquement chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisag la possibilit de s'arrter de fumer.

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Le conseil minimal pour tous s'adresse tous les patients : fumeurs qui ne sont pas venus consulter pour cela, fumeurs heureux de l'tre, fumeurs pas encore prts pour l'arrt, fumeurs qui ne demandent pas d'aide. Il devrait tre donn par tous les mdecins quel que soit leur statut professionnel, leur spcialit et leurs conditions d'exercice. Le conseil minimal est efficace. Les rsultats des tudes randomises et contrles en mdecine gnrale montrent 2% 5% d'arrt soutenu. Quoique bas, ces taux sont significativement meilleurs que l'inaction dans l'attente d'une demande spcifique du patient. L'valuation a montr que poser deux questions, " est-ce que vous fumez ? " puis " Voulez-vous arrter de fumer ? ", et offrir une brochure ceux qui rpondraient " oui " la deuxime question doublait le taux de succs de l'arrt long terme par rapport l'arrt spontan dans le groupe tmoin. Les substituts nicotiniques Ils reprsentent sans conteste une grande avance dans les techniques de sevrage tabagique. On dispose ne France de patchs, de gommes et de comprims sub-linguaux. La gomme mcher la nicotine a t la premire nicotine disponible pour le sevrage tabagique, avec des dosages 2 et 4 mg (Nicorette*). Lam a publi en 1987 une mtaanalyse de 14 essais randomiss portant sur la gomme mcher la nicotine (Tableau II). Les rsultats de cette mta-analyse montrent un bnfice de la nicotine sur le placebo dans les centres spcialiss o la gomme mcher tait associe un autre mode de prise en charge. Lorsque la dpendance est importante, la gomme 4 mg est prfrable. Ces gommes doivent tre employes correctement sous peine de manifestations dintolrance digestive notamment. Elle doit tre mche trs lentement toutes les 2mn environ et une gomme doit durer 30mn environ. En gros, si le test de Fagerstrm est < 6 on prconise une gomme 2 mg pour 2 cigarettes. Si le test est > 6, on prconise une gomme de 4 mg pour 3 4 cigarettes. De nombreux essais de patchs librant progressivement de la nicotine sur 16 24 heures ont t conduits mais avec des posologies variables et des conditions de dfinition du sevrage variables. Peu dtudes ont donn des rsultats long terme, cest dire 1 an. Les rsultats montrent 18 %, 2 % et 5 % de succs de sevrage chez les fumeurs ayant reu du placebo (tmoignant de l'htrognit des sujets des tudes) et de 26 %, 11 % et 9 % dans les groupes traits. Il existe en gros, un doublement du taux de succs quand on utilise les patchs la nicotine. Selon la dpendance, les patchs 7, 14 ou 21 mg (Nicotinell*, Nicopatch*)

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peuvent tre utiliss sur 24h ou les patchs 5,10 ou 15 mg sur 16h (Nicorette*). Lavantage des patchs 16 h est de permettre une nuit sans nicotine avec un sommeil plus facile. Linconvnient est que la monte lente de la concentration en nicotine se rpte tous les jours. Lusage combin des patchs et de la gomme a galement t tudie, cette dernire permettant un ajustement plus fin du taux de la nicotinmie. Les pastilles sub-linguales (microtabs) permettent une cintique de la nicotine proche de celle du patch avec des rsultats similaires. Elles remplacent avantageusement les gommes chez les sujets ayant un dentier ou ne souhaitant pas mchonner Le spray nasal nest pas disponible en France. Il entrane un soulagement du manque plus rapide quavec le patch. Le bupropion (Zyban*) vient seulement dtre commercialis en France.ce m dicament est utilis comme antidpresseur depuis plus de 10 ans Il inhibe la recapture neuronale des catcholamines (noradrnaline, dopamine). Il est utilis la dose de 150mg/j pendant 6 jours puis 300mg/j. La date de sevrage est fixe une deux semaines aprs le dbut du traitement afin dobtenir des taux sanguins stables. Lassociation patch-bupropion est la plus efficace. La dure totale du traitement est en principe de 7 9 semaines. Leffet secondaire le plus courant est la sensation de bouche sche. Linsomnie vient en 2me lieu. Une surveillance de la tension artrielle est recommande notamment lorsque ce mdicament est donn en association avec des substituts nicotiniques. Enfin, les convulsions reprsentent leffet secondaire le plus grave et a t observ chez 0,1% des patients qui utilisaient ce produit comme antidpresseur. Il est donc dconseill chez les sujets ayant des antcdents dpilepsie. Il est galement dconseill chez la femme enceinte. Le problme de la prise de poids Cest un des freins les plus importants larrt du tabagisme notamment chez les femmes. La nicotine augmente le mtabolisme de base et a un certain effet anorexigne. En moyenne les fumeurs sont plus maigres que les non-fumeurs. Larrt du tabagisme saccompagne dune prise de poids nexcdant pas normalement 3 kgs mais pouvant tre plus importante. Des conseils dittiques et dactivit physique doivent donc accompagner tout sevrage tabagique.

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Les thrapeutiques cognitivo-comportementales Tous les traitements que nous venons de voir ne se conoivent pas en dehors dun accompagnement comportemental, qui, sil se prte peu la mesure et aux tudes randomises nen a pas moins fait la preuve de son intrt. De la relation qui va stablir avec le fumeur dpendra beaucoup le succs ou lchec du sevrage.

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Tableau I : Questionnaire de dpendance de Fagerstrm

Dans quel dlai aprs le rveil fumez-vous votre premire cigarette ? - moins de 5 minutes .....................3 - 6 30 minutes ........................... 2 - 31 60 minutes ..........................1 - aprs 30 minutes .........................0 Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ? - oui ............................................1 - non ...........................................0 Quelle cigarette trouvez-vous la plus plus indispensable ? - la premire ...................................1 - une autre .....................................0 Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? - 10 ou moins .................................0 - 11 20 .......................................1 - 21 30 ....................................... 2 - 31 ou plus .................................. .3 Fumez-vous de faon plus rapproche dans la premire heure aprs le rveil que pendant le reste de la journe ? - oui ............................................1 - non ..........................................0 Fumez-vous mme si une maladie vous oblige rester au lit ? - oui .............................................1 - non ............................................0 Score total ......... Interprtation

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0-2 pas de dpendance 7-8 dpendance forte

3-4 dpendance faible 5-6 dpendance moyenne 9-10 dpendance trs forte

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Tableau II : Rsultats des tudes comparant la gomme mcher au placebo (1)

. centres spcialiss . n= 734 6 mois mdecine gnrale . n= 1022 6 mois placebo . 18% 11,70% nicotine . 27% 11,40%

Fig. 1

Les stades de prparation l'arrt du tabac de

Ne recommence pas 25-50 % Fumeur satisfait Maintien Recommence Arrte

40-60 % Envisage de sarrter Dcide de sarrter

10-30 % Essaie darrter prparation

Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102