N'oubliez pas de joindre vos justificatifs à votre déclaration.

v122021
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Déclaration de frais de transport Domicile-Lieu de travail

Abonnements hebdomadaires/mensuels
Année : Matricule :
Mois : Nom : Entité :
Ville domicile : Email : Prénom :

Ville du lieu de travail :

Fréquence du Rubrique de Montant du Montant

Type de justificatif Liste de choix rubriques
justificatif paie justificatif remboursé
1 - € Rembt transp intra muros 100% 3940

2 - € Rembt transp intra Regional 100% 3941

3 - € Rembt transp extra Régional 50% 3942

4 - € Rembt Abonnement Vélo 3943

Pour information si formulaire rempli à la main
5 - €
6 - € A savoir pour abonnement intra regional (3941)
Département de départ autorisé
7 - € Département BU CGI

8 - € 68 8/10/51/52/54/55/57/67/68/88
16/17/19/23/24/33/40/47/64
9 - € 33 ou 79 ou 64
79/86/87
01/03/07/15/26/38/42/43/63
10 - € 69 ou 38 ou 03
69/73/74

11 - € 35 ou 29 22/29/35/56

12 - € 92 ou 93 75/77/78/91/92/93/94/95
9/11/12/30/31/32/34/46/48/65/
13 - € 31 ou 34
66/81/82

14 - € 59 ou 80 02/59/60/62/80

15 - € 44 44/49/53/72/85

Total - € - € 06 ou 13 04/05/06/13/83/84

J'ai connaissance qu'il est nécessaire de s'être déplacé au moins une fois dans le mois sur un site CGI ou un site client pour bénéficier du remboursement du coupon du mois concerné.

Deux options de signature : manuelle, ou électronique en double-cliquant sur le X ci-dessous puis en complétant la fenêtre qui s'affiche.

Date de la demande et signature

du salarié : X

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