Photo: Riccardo Venturi Photo: Dominic Chavez

Situation de la lutte contre la tuberculose dans le monde

Salah-Eddine Ottmani, MD, MPH

Feuille de route 2013-2016

Rabat,
abat, Maroc,
a oc, 19
9 Décembre
éce b e 2012
0
Sommaire de la présentation

• Charge de morbidité de la
tuberculose (TB), TB/VIH, MDR-TB

• Progrès effectués vers les

objectifs établis à l'échelle mondiale

• Défis actuels

• Mesures à entreprendre
Sommaire de la présentation

• Charge de morbidité de la TB,

TB/VIH, MDR-TB

• Progrès effectués vers les

objectifs établis à l'échelle mondiale

• Défis

• Mesures à entreprendre
Quelques données épidémiologiques
sur de la TB dans le monde en 2011

Nombre estimé Nombre estimé

de cas de décès

Toutes formes de TB 8,7 millions 1,4 million

(écart: 8.5–9.2 millions) (écart: 1.2–1.6 million)

TB liée au VIH 1,1 million (13%) 430.000

(écart: 1.0–1.2 million) (écart: 320,000–390,000)

TB multi-résistante 440.000
(MDR-TB)
(MDR TB) (écart: 390,000
390 000–510
510,000)
000)
≈ 150.000
Zones de haute morbidité tuberculeuse

•80% des cas sont dans 22 p

pays
y (HBC)
( )

•Charge
g de morbidité de la TB la plus
p élevée en
Asie (59% des 8,7 millions de cases)

•26% en Inde et 38% en Inde+Chine

•Taux les plus élevés de la TB en Afrique, en

raison du VIH
Répartition par région de l'OMS
Americas
Europe
5% 5%
E M
E. Mediterranean
dit
7%
South-East
South East Asia
40%
Africa
26%

Western Pacific
19%
 Morbidité TB à EMR, 2010
Saudi Arabia Syria Tunisia Libya Kuwait Qatar Lebanon Oman
1% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Djibouti Jordan
1% Bahrain 0%
Yemen 0%
2% Egypt
South Sudan Iraq 2%
2%
% 2%
I
Iran 
2% Somalia
4%
Morocco
5%
Sudan
6%
Pakistan
Afghanistan 62%
9%

19/12/2012 7
 8
Source: Global TB report 2012
 Distribution of TB cases by patient type, EMR 2011
Tr.after default
1%
other
th
Tr. After failure retreatment
0% 1%

other
Relapse 1%
3%
other new
0%

New EP
22% New ss+
40%

New smear
ND/Uk
2%
New ss-
30%

19/12/2012 9
 13 régions ont les prévalences les plus élevées de
MDR-TB parmi les nouveaux cas de TB, 2001-2010
Résultat préliminaire
Minsk, Belarus (2010) 35.3
Murmansk Oblast, Russian Federation (2008) 28.3

Pskov Oblast, Russian Federation (2008) 27.3

Arkhangelsk Oblast, Russian Federation (2008) 23.8

Baku city,
y Azerbaijan
j (2007)
( ) 22.3

Ivanovo Oblast, Russian Federation (2008) 20.0

Republic of Moldova (2006) 19.4

K li i
Kaliningrad
d Oblast,
Obl t Russian
R i Federation
F d ti (2008) 19 3
19.3

Belgorod Oblast, Russian Federation (2008) 19.2

Dushanbe city and Rudaki district, Tajikistan (2009) 16.5

Mary El Republic, Russian Federation (2008) 16.1

Donetsk Oblast, Ukraine (2006) 16.0

Estonia (2008) 15.4

Tashkent, Uzbekistan (2005) 14.8

0 5 10 15 20 25 30
Impact du VIH sur la TB en Afrique
•79% des cas TB/VIH dans le monde sont en Afrique
•50% des cas TB/VIH dans le monde sont dans 9 pays Africains
•23% des 2 millions estimés de décès chez les individus VIH+ sont dus à la TB
AFR Cas notifiés par 100,000 pop. 1980-2008
South Africa
700
SEA
India Botswana
Nigeria
Côte d'Ivoire
Zimbabwe 600
DR Congo
Uganda
Gabon
Kenya
Guinea
Mozambique 500
Ethiopia
Kenya
WPR Malawi
Zambia Mozambique
400
AMR South Africa
United Republic of Tanzania UR Tanzania
Malawi Zimbabwe
Côte d'Ivoire 300
EUR
Myanmar
China 200
Democratic Republic of the Congo
Brazil
Thailand
100
Cameroon
EMR

1% 5% 10% 20% 50% 90% 0

Percentage of global estimated HIV-positive TB cases
1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
La plupart des décès sont en Asie et
en Afrique
Amériques
Europe

Méditerranée Orientale 6% 2%
9%
Asie Sud-Est
Afrique 47%
24%

35% en Inde + Chine

30% en Inde Pacifique Ouest
12%
Sommaire de la présentation

• Charge de morbidité de la
TB, TB/VIH, MDR-TB

• Progrès effectués vers les

objectifs établis à l'échelle mondiale

• Défis

• Mesures à entreprendre
Buts de la lutte contre la TB à
l'échelle mondiale

2015: Objectif 6 : Lutte contre VIH/SIDA, malaria and autres

maladies
B t6
But 6c : endiguer
di ett amorcer le
l recull de
d l'incidence
l'i id à l'horizon
l'h i 2015

*Indicateur 6.9 : incidence, prevalence and mortality de la TB

*Indicateur 6.10 : proportion des cas de TB identifiés
é et guéris
é sous DOTS

2015 : 50% de réduction de la prévalence et de la mortalité à l'horizon 2015

par rapport
p pp à l'année 1990
2050 : élimination (<1 cas de TB pour 1 million population)
Mesures entreprises à l'échelle mondiale :
Stop TB Strategy & Plan mondial

1. Poursuivre l'extension Sauver les vies, prévenir la

d'un stratégie DOTS de souffrance, protéger les vulnérables
qualité ett promouvoiri les
l droits
d it hunmains
h i

2. S'attaquer à la co-
infection TB/VIH
TB/VIH, MDR-
MDR
TB et autres défis
3. Contribuer au
renforcement des
systèmes de santé
4. Impliquer tous les
prestataires de soins
5. Impliquer les malades
TB et les communautés
6
6. Favoriser et promouvoir
la recherche
Réalisations effectuées jusqu'en 2011

• 51 millions de patients guéris depuis 1995

• 20 millions de décès évités

• Mortalité réduite de 41% depuis 1990, pas

trop loin de l'objectif de 50% de
réduction de la mortalité à ll'échelle
échelle
mondiale

• Taux de guérison : 87%, amélioration de la

prise en charge des cas TB/VIH

• Les OMD-2015 en bonne voie : les pics de

ll'incidence
incidence et le nombre de cas
cas, à l'échelle
l échelle
mondiale, on été respectivement atteints en
2002 et 2006
• Mais, mais….
Mais mais LL'incidence
incidence diminue très
lentement, la détection des cas stagne et
l'expansion de la prise en charge des cas
 Incidence, prévalence and
mortalité VS les OMD 2015
100,000 population

Incidence Prévalence Mortalité

Taux par 1

Déclin
é li de
d 2.2%
entre 2010 et 2011
Obejectif Objectif

Déclin de 36% depeuis 1990 Déclin de 41% depuis 1990

T

ODM atteints/en bonne voie ODM ?? En bonne voie

 Cambodge: la prévalence a
di i é de
diminué d 45% en 9 ans
Enquête 2002
0,000 population

2000

-5.7% p
par an
E
Enquête
êt 2011
p pour 100

1500
Prop

1000

ODM réduction de 50%

1990 1995 2000 2005 2010
Diminution significative de la morbidité et de la
mortalité de la TB en Chine, 1990–2010

Incidence et
notification Prévalence Mortalité
Diminution de
l'incidence
3.4%/an

Diminution de Réduction de
moitié en 20 ans presque 80%
1990 2010 1990 2010 1990 2010
Estimation (en vert) et notification (en noir)
à l'échelle mondiale

8.7
76
7.6
Reste à détecter : 1/3
es (millions)

5.8

3.7 Estimation de la
TB case

détection
à l'échelle mondiale
65%
T

(63–68%)
Augmentation de la notification par le biais de
l'implication des autres prestataires de soins
(PPM)

Rapport
mondial de la
TB 2011:

•20 à 40% de
contribution à la
notifications
dans les régions
avec PPM

•Grand défi
pour une pleine
expansion
Notification des cas par region, 1990–2011
I id
Incidence iin green N tifi ti
Notifications in
i black
bl k
Africa Americas E. Mediterranean

2011 CDR: 56–66% 2011 CDR: 79–89% 2011 CDR: 55–70%

Europe SE Asia W Pacific
W.

2011 CDR: 69–78% 2011 CDR: 58–66% 2011 CDR: 75–89%

 Notification des cas MDR-TB
en augmentation
MAIS, il n'y a seulement que 16% (1 sur 6) des cas de MDR-TB estimés parmi
les patients tuberculeux notifiés qui sont diagnostiqués et traités en 2010

Cas notifiés de MDR-TB Nombre de cas MDR-TB traités et

nombre estimé de cas non traités
But du Plan mondial ~270,000 en 2015
parmi les patients notifiés, 2010
60
290,000
Number of patients (thousands)

300
50
53,000 250 Not on treatment

40 Treated
200
30
150

20
100
19,000
10 50

0 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010

as
a
.P a

R
c

pe

ld
ic
si

ifi

EM

ic

or
ro

r
A

ac

Af

er

W
Eu
SE

m
A
W
 Interventions TB/VIH: en progrès
Test du VIH, patients TB ART et CPT, patients TB

CPT

atients VIH+ TB
s TB

Af i
Afrique
e patients
% de

% de pa
ART
Monde

Objectif du Plan mondial : 100% de patients testés

Taux de succès thérapeutique chez les nouveaux cas à
frottis positifs : 87% à l'échelle mondiale ;
ll'Europe
Europe a le taux le plus bas

Dans le monde Par régions de ll'OMS

OMS
88 87 95 Pacifique Ouest 93
ate (%)

86 86
86 85 90 Asie SE 88
84
Treatment success ra

83
Med Ori. 88
84 85
Afrique 82
82 80
80
80 75 Amériques 77

78 70 Europe 67

76 65
03

04

05

06

07

08

09

03

04

05

06

07

08

09
20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
Financement de la lutte contre la TB en augmentation
(97 pays, 92% des notification à l'échelle mondiale)

5
44
4.4
Total
nstant 2011 prices)

4
3.5
Gouvernment
3
billions (con

2
US$ b

1
Fonds mondial
0 Autre
20062006
2007 2007
20082008
20092009
20102010
20112011
20122012
La plus grande partie du financement est domestique au
Brésil, Russie, Inde et Chine (BRIC)
Les autres pays HBC ~50%50% du financement est externe
millions

Domestique
Pays BRIC
US$

Financement domestique : 96%

Dons

Autres 17 pays HBC

Domestique
millions
s

Financement par les

US$

donateurs : 49%
Dons
Sommaire de la présentation

• Charge de morbidité de la
TB, TB/VIH, MDR-TB

• Progrès effectués vers les

objectifs établis à l'échelle mondiale

• Défis actuels

• Mesures à entreprendre
Quels sont les défis actuels à relever
pour "l'élimination"?
l élimination ?

1. Financement non assuré

2. Seulement 65% des cas estimés dans le monde sont notifiés
3. Impact de la co-infection TB/VIH en Afrique
4. Importante morbidité de la MDR-TB dans l'ex-URSS et en
Chine
5 Politiques,
5. Politiques systèmes et services de santé faibles
6. Non implication des prestataires de soins exerçant en dehors
des milieux étatiques
7. Non implication et peu de prise de conscience des
communautés
8. Système d'information et transfert de technologies : Xpert
MTB-RIF, et nouveaux médicaments (en cours)
Perspectives d'élimination de la TB à
ll'horizon
horizon 2050?
(<1 cas par million de population)
Tendance
~2% / an
actuelle

Chine et
4% / an Cambodge
"récents bons
performants"
10% / an
Europe occidentale
après 1945 –
meilleures
19% /an performances
historiques
nationales"

Elimination
Sommaire de la présentation

• Charge de morbidité de la
TB, TB/VIH, MDR-TB

• Progrès effectués vers les

objectifs établis à l'échelle mondiale

• Défis actuels

• Mesures à entreprendre
 Des actions novatrices sont nécessaires
dans 4 domaines
Innovative Actions Needed in 4 Areas

TB care and Early & increased case detection: new tools

control Scale-up TB/HIV and MDR-TB interventions
M&E and impact measurement
Engage all care providers
Active screening among at-risk populations

Health systems
and policies Development agenda
Free services, labs, quality
drugs, regulated private care, better Socio-economic factors: living
M&E conditions, food
insecurity, awareness, risk
behaviour, access to care

New tools
Operational research
Research sensu lato gy
Transfer of technology

MDR-TB, Multi drug resistant TB

M&E, Monitoring and evaluation

33
Fraction attribuable population – PAF 
P   RR  1
P   RR  1  1
Quelques exemples de facteurs de risque et de
déterminants
Risque relatif Prévalence Fraction attribuable
pour la TB (adultes 22 HBCs) population (adultes)

Infection VIH 20.6/26.7* 0.8% 16%

Malnutrition 3.2** 16.7% 27%
Diabète 3.1 5.4% 10%
Conso. Alcohol 2.9 8.1% 13%
use (>40g / d)
Tabagisme actif 2.0 26% 21%
Pollution de 1.4 71.2% 22%
l'air domestique
Sources: Lönnroth K, Castro K, Chakaya JM, Chauhan LS, Floyd K, Glaziou P, Raviglione M. Tuberculosis
control 2010 – 2050: cure, care and social change. Lancet 2010 DOI:10.1016/s0140-6736(10)60483-7.
Limites des moyens de diagnostic, de traitement
et de vaccination qui existent
– Mais…
Mais quelques perspectives!
Diagnostic – il y a plus de 100 ans
• Permet de détecter à peine la moitié des cas chez les patients dépistés
• Inefficace pour le dianostic de la TB chez les PVVIH
• Mais…tests rapides pour les souches MDR finalement disponible

Médicaments – dernier médicaments découvert, il y a > 40 ans

• Quatre médicaments administrés pendant au moins 6 mois
• Interactions avec certains ARVs
• Traitement des cas MDR-TB long, cher, toxique et taux guérison bas
• Mais…nouveaux médicaments pourraient être introduits dès 2012/13

Vaccin – il y a environ 90 ans

• Protection inefficace contre la TB pulmonaire
• Apparemment pas d'impact sur l'épidémiologie de la TB
• Mais…une douzaine de vaccins en cours d d'étude
étude et d'évaluation
d évaluation
Progrès dans le diagnostic de la TB
Introduction du Xpert MDR/TB

pp obat o de l'OMS
Approbation O S Décembre
éce b e 2010
0 0

Xpert MTB/RIF doit être utilisé en premier dans le diagnostic de la TB chez les
individus suspects de MDR-TB, chez les PVVIH ou chez les personnes suspectes
d'êt iinfectées
d'être f té par lle VIH (f
(forte
t recommandation)
d ti )
Mise en oeuvre progressive et évaluation 2011

Utilisé dans 26 pays à la mi-2011

mi 2011 et
1,5 million de cartouches, septembre 2012
Extension en cours

36
Traitement actuel de la TB
et besoins à satisfaire

Sujets avec : Traitement actuel Besoins à satisfaire

4 Médicaments;
Médi t 6 mois
i de
d traitement
t it t Traitement
T it t plus
l courtt
TB pharmacosensible
(2RHZE + 4RH) et plus simple

Au moins 4 médicaments (y compris Traitement par voie

M/XDR-TB injection); ≥18 mois de traitement; orale, plus court et
beaucoup d'effets secondaires bonne innocuité

Peu ou pas
Interactions médicamenteuses avec
C I f ti
Co-Infection TB/VIH d'i t
d'interactions
ti avec les
l
les ARV
ARV

Infection TB (ou TB Traitement court ayant

6 à 9 mois d
d'INH
INH
latente) une bonne innocuitéé

* Rifampin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E)

Adapté de TB Alliance
Efforts pour de nouveaux médicaments anti-
tuberculeux,, July
y 2012
Discovery
Discovery1 Preclinical
Preclinical Development Clinical development
Clinical Development
development
Preclinical GLP
Lead Optimization Phase I Phase II Phase III
Development Toxicity

Diarylquinoline
*
CPZEN-45 BTZ043 AZD5847 Delamanid
DprE
p inhibitors
*
DC-159a TBA 354
TBA-354 B d
Bedaquiline
ili (TMC-207)
(TMC 207) (OPC 67683)
(OPC-67683)
GyrB inhibitors Q201 Linezolid Gatifloxacin
InhA inhibitors
*
SQ609 Novel Regimens Moxifloxacin
LeuRS Inhibitors SQ641 PA-824 Rifapentine
MGyrX1 inhibitors
Rifapentine
Mycobacterial
SQ-109
Gyrase Inhibitors
Sutezolid (PNU-100480)
Pyrazinamide
Analogs
p
Riminophenazines
Ruthenium (II)
complexes
Spectinamides
Translocase-1
Inhibitors

Source: Stop TB Partnership Working Group on New TB Drugs; see www.newtbdrugs.org

Efforts pour développer des
vaccins, 2011
De quoi a-t-on besoin pour
éliminer la TB?
1. La modélisation mathématique suggère que la TB peut être éliminée à
l'horizon 2050 (<1 cas pour 1 million population) à travers un régime
thé
thérapeutique
ti révolutionnaire
é l ti i agissant
i t sur la
l TB-maladie
TB l di ett la
l TB-infection
TB i f ti
avec ou sans un vaccin

2 Un traitement idéal doit être hautement efficace

2. efficace, d'une
d une durée de 2 mois au
plus et actif sur la M/XDR-TB

3. Le traitement de masse de l'infection

l infection tuberculeuse a théoriquement un
grand potentiel, mais demeure mal défini en ce qui concerne sa faisabilité
et sa mise en oeuvre (2 milliards d'infectés tuberculeux)

4. La vaccination de masse avant et après l'exposition au bacille tuberculeux

peut théoriquement conduire à une élimination

5. La synergie des
d interventions est nécessaire
é : l'l'action à la
l fois
f sur la
l
transmission et la réactivation est requise
L'élimination de la TB à l'horizon 2050
exige des intervention synergiques
1000.0
NOT by preventing infection
& treating active TB New TB 100.0

(both act on cutting cases/ 10.0

million in
transmission) 2050
1.0

0.1 0.5
1.3
0 20
2.0
0.03 2.8
0.06 3.5
Vaccinations/ 0.09 Treatment rate/
uninfected/yr TB case/yr

But by treating latent infection and active TB or

by preventing and treating latent infection (cutting transmission and reactivation)

ms BG, J.R. Soc. IInterface 2007

1000.0
1000.0

100.0
New TB 100.0
cases// New TB
10.0
million in cases/
10.0
2050 million in
1.0 2050
1.0

0.1 0.5
13
1.3

Dye C & William

01
0.1
0 2.0 0
0.03 2.8 0
0.06 Treatment rate/ 0.03 0.03
Treatment 3.5
0.09 Treatment 0.06 0.06 Vaccinations/
rate/latent/yr TB case/yr
0.09 0.09 uninfected/ yr
rate/latent/yr
Conclusions
1. La lutte contre la TB à l'échelle
é mondiale est en bonne voie
pour atteindre les objectifs : i) amorcer la réduction de
l'incidence et ii)) diminuer de 50% la mortalité à l'horizon 2015
2. L'accès universel à des prestations sanitaires de qualité en ce
qui concerne la TB exige un renforcement des services de
l b
laboratoire, une implication
l significative
f de
d tous les
l prestataires
de soins, une mise en oeuvre importante des activités TB/VIH
et une expansion
p de la prise
p en chargeg appropriée
pp p des cas
MDR-TB
3. Des politiques de santé cohérentes, le transfert des nouvelles
technologies
h l i vers les l pays endémiques
dé i et l'endiguement
l' di des
d
barrières socio-economiques sont nécessaires pour accélérer la
diminution de l'incidence et arriver à l'élimination de la TB
 Merci pour
p
votre attention