FICHE DE DECHARGE

(Modèle 214 et voisinage)

Je, soussigné(e) Mlle/Mme/M.________________________________________

_________, après autorisation du Président de 214 et voisinage, certifie avoir reçu
le _______ / ________________ / __________, la somme (en chiffres et en lettres)
de
________________________________________________________________
________________________________________________________________,
auprès de la Trésorière Mlle/Mme/M. __________________________________
____________________, en vue de l’équipement de ma maison dans le cadre des
cotisations mensuelles de 214 et voisinage.

Je m’engage à présenter dans la plateforme numérique dédiée au groupe, au plus

tard deux (02) semaines après la date de signature de cette fiche de décharge,
une copie des factures et une photo de l’équipement acheté.

En cas de difficulté, je ferais part de mes contraintes au Président ou au Secrétaire

Général au plus tard une semaine après la date de signature de la présente fiche
de décharge. Je m’engagerais dès lors à respecter la nouvelle date qui sera fixée
par le bureau pour communiquer les éléments demandés ci-dessus.

Fait à ______________________

Le ________________________

(Signature, Noms et prénoms)