¶ 40-105

Anatomie chirurgicale de l’aine

E. Pélissier, P. Ngo

Une parfaite connaissance de l’anatomie complexe de l’aine est indispensable à la compréhension des
mécanismes de formation des hernies et à la réalisation des différentes techniques chirurgicales
disponibles. La fréquence des hernies de l’aine est en rapport avec la présence d’une zone de faiblesse de
la paroi, située entre bord inférieur des muscles oblique interne et transverse d’une part et ligament de
Cooper d’autre part, fermée seulement par le fascia transversalis. Tous les procédés de réparation
herniaire ont pour but de pallier la déficience du fascia transversalis.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hernie de l’aine ; Hernie crurale ; Fossette inguinale ; Canal inguinal ; Bandelette iliopubienne

Plan L’anatomie de l’aine se présente différemment au chirurgien

selon la voie d’abord. C’est pourquoi nous décrirons successive-
ment la structure anatomique de la paroi, puis la présentation
¶ Introduction 1
différente des éléments anatomiques dans les voies d’abord
¶ Structure anatomique de l’aine 1 antérieure et postérieure, traditionnelle et vidéoassistée.
Trou musculopectinéal de Fruchaud 1
Plan musculoaponévrotique 1
Plan vasculaire
Plan péritonéal et espace sous-péritonéal
4
5 ■ Structure anatomique de l’aine
Cordon inguinal 5
Le cordon spermatique traverse la paroi abdominale dans une
Nerfs 6
fente située entre les différents plans pariétaux : le canal
¶ Anatomie chirurgicale 7 inguinal (canalis inguinalis) qui a une direction oblique de
Abord antérieur 7 dehors en dedans, d’arrière en avant et de haut en bas. Sa paroi
Abord postérieur 8 antérieure est formée par l’aponévrose du muscle oblique
¶ Physiologie 11 externe, sa paroi postérieure par l’aponévrose du muscle
transverse et le fascia transversalis. Son bord supérieur est formé
¶ Anatomie pathologique 11
par le muscle oblique interne et son bord inférieur par l’arcade
Altérations structurelles du fascia transversalis 11
crurale (Fig. 1).
Différents types de hernies 11
Classification des hernies 12
Trou musculopectinéal de Fruchaud
C’est un orifice décrit par Fruchaud [1], par lequel s’extériori-
sent toutes les variétés de hernies de l’aine (Fig. 2). Il est limité
■ Introduction en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est lui-même formé
du muscle psoas (musculus [M] psoas major) et du muscle
L’aine est une région anatomique complexe qui présente iliaque (M iliacus) recouverts par une aponévrose résistante, le
deux caractéristiques particulières. En premier lieu c’est une fascia iliaca, en dedans par la terminaison du muscle droit de
région frontière, caractérisée par la présence contradictoire de l’abdomen (M rectus abdominis) sur le pubis, en bas par la crête
structures qui passent normalement de l’abdomen à la pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper ou liga-
cuisse (muscles, vaisseaux, et nerfs) ou au testicule, et de ment pectinéal, et en haut par le bord inférieur des muscles
viscères, qui doivent normalement rester dans la cavité abdomi- oblique interne et transverse, formant la falx inguinalis. Cet
nale. D’autre part elle présente une faiblesse constitutionnelle, orifice est divisé en deux parties par la bandelette iliopubienne
liée à la fois à l’adoption de la position debout et au passage du de Thomson ; la partie supérieure est le siège de la zone faible
cordon. En effet dans l’espèce humaine, le développement de la inguinale. La partie inférieure donne passage au muscle psoas et
position debout s’est accompagné d’un étirement transversal et au nerf fémoral en dehors, aux vaisseaux iliaques en dedans.
longitudinal des muscles abdominaux, du fait de l’élargissement Elle est le siège des hernies crurales ou fémorales.
du bassin osseux et de l’extension de la cuisse sur le bassin [1].
La dilacération des aponévroses de terminaison n’a laissé
subsister qu’un mince fascia, encore affaibli dans le sexe
Plan musculoaponévrotique
masculin par le passage du cordon, conséquence de la migration Il est constitué par le muscle droit de l’abdomen et les trois
du testicule. muscles latéraux de la paroi abdominale (Fig. 3).

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-105 ¶ Anatomie chirurgicale de l’aine

Figure 1. Coupe antéropostérieure du canal inguinal.

A. Conception de Fruchaud [1]. 1. Aponévrose du muscle oblique ex-
terne ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse ; 4. péritoine ;
5. fascia transversalis ; 6. faisceau principal externe du crémaster ;
7. vaisseaux épigastriques ; 8. arcade crurale ; 9. ligament de Gimbernat ; B
10. ligament de Cooper ; 11. muscle pectiné. [1].
B. Conception de Read [2]. 1. Fascia transversalis ; 2. feuillet antérieur du Figure 2. Trou musculopectinéal, d’après Fruchaud 1. Muscle obli-
fascia transversalis ; 3. feuillet postérieur du fascia transversalis ; 4. vais- que interne ; 2. muscle droit ; 3. fascia iliaca ; 4. bandelette iliopubienne ;
seaux épigastriques ; 5. aponévrose du muscle transverse et feuillet anté- 5. ligament de Cooper ; 6. arcade de Douglas.
rieur du fascia transversalis réunis. A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure.

Muscle droit de l’abdomen (M rectus abdominis)

Il s’insère en haut sur les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et se
termine en bas par un tendon, qui s’étend de l’épine à la
1
symphyse du pubis. Il est logé dans une gaine fibreuse (vagina
M recti abdominis), formée par la fusion des aponévroses de
terminaison des trois muscles larges, entrecroisées au niveau de 2
la ligne médiane, pour former la ligne blanche (linea alba). Au
niveau des deux tiers supérieurs, le feuillet antérieur de la gaine
est formé par l’union de l’aponévrose du muscle oblique externe
3
avec le feuillet antérieur de l’aponévrose du muscle oblique 4
interne ; le feuillet postérieur est formé par l’union du feuillet
postérieur de cette aponévrose avec l’aponévrose du transverse.
Au niveau du tiers inférieur, les trois aponévroses passent en
avant, de sorte que la face profonde du muscle droit n’est
tapissée que par le fascia transversalis. La limite entre la partie
fibreuse et la partie celluleuse du feuillet postérieur dessine une
courbe appelée arcade de Douglas (linea arcuata), située à peu
près à hauteur de la ligne bi-iliaque. Le passage des feuillets
aponévrotiques vers l’avant peut se faire par étapes, de sorte que
l’arcade peut être dédoublée. Le niveau de l’arcade est variable ; Figure 3. Plan musculoaponévrotique. 1. Muscle oblique externe ; 2.
la distance par rapport à l’ombilic est de l’ordre de 4,5 cm avec muscle oblique interne ; 3. aponévrose oblique externe ; 4. muscle trans-
des extrêmes de 2 à 13 [3]. verse.

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


Figure 4. Variations de la terminaison du muscle oblique interne,
d’après Anson et al. [4].
A. Bord inférieur du muscle interne en position basse recouvrant complè-
tement le fascia transversalis.
B. Bord inférieur du muscle en position haute découvrant le fascia
transversalis.
C. Defects dans l’épaisseur du muscle.
Muscle oblique externe
(M obliquus externus abdominis)
Il s’insère en haut sur les côtes, de la 5e à la 12e. Aux fibres
charnues de la moitié postérieure fait suite une large lame
aponévrotique. Au niveau de l’aine, il est représenté par son
aponévrose de terminaison, lame mince et étalée s’unissant en
dedans au feuillet antérieur de la gaine des droits. En bas, elle
adhère au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des
vaisseaux fémoraux, ses fibres se recourbent vers l’intérieur pour
former l’arcade crurale, également appelée arcade fémorale ou
ligament de Poupart. Les fibres les plus internes se recourbent
en dedans et en arrière et vont s’insérer sur la crête pectinéale,
formant le ligament de Gimbernat (ligamente lacunare). Un peu
au-dessus et en dehors de l’épine du pubis, les fibres de l’apo-
névrose du muscle oblique externe, plus minces et clairsemées,
s’écartent pour former les deux piliers de l’orifice inguinal
superficiel. L’étendue de ce defect est variable ; dans 20 % des
cas, il peut remonter au-delà du canal inguinal [4].
Muscle oblique interne
(M obliquus internus abdominis)
Il s’insère en arrière sur le fascia lombosacré, en bas sur les trois
quarts antérieurs de la crête iliaque, la partie latérale de l’arcade
crurale, le fascia iliaca et en haut sur les quatre derniers cartilages
costaux. Ses fibres charnues divergent en éventail : elles ont une
direction oblique ascendante dans la portion supérieure, horizon-
tale dans la portion moyenne et oblique descendante dans la
portion inférieure. En dedans, son aponévrose de terminaison
s’unit à la gaine des muscles droits. Son bord inférieur décrit une
arche qui passe à distance de la crête pectinéale.
Le développement du muscle oblique interne est variable
(Fig. 4). Anson et al. [4], sur 500 dissections cadavériques, ont
constaté que dans le sens vertical, le corps charnu n’atteignait
la limite inférieure du canal inguinal que dans 2 % des cas. Il
couvrait plus de 75 % de la zone située au-dessous de la ligne
bi-iliaque dans 75 % des cas et ne recouvrait que la moitié
supérieure dans 23 % des cas. Dans le sens transversal, le corps
charnu ne recouvrait 75 % que dans 75 % des cas, plus de 75 %
dans 7 % et moins de 75 % dans 8 % des cas. Lorsque le bord
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale de l’aine ¶ 40-105
Figure 5. Variations de la terminaison du muscle transverse, d’après
Anson et al. [4].
inférieur du muscle est en position basse, au contact du faisceau
principal externe du crémaster et du bord supérieur du cordon,
l’orifice musculopectinéal est peu étendu et le plan de couver-
ture solide. Lorsque le bord inférieur de l’oblique interne est
plus ou moins haut situé, la paroi postérieure du canal inguinal
est plus ou moins découverte, de sorte qu’il y a une zone de
faiblesse. En outre, dans 48 % des cas, il existe des defects dans
le muscle, comblés par de la graisse. La présence de defects
associée à une insertion haute du muscle dans 36,8 % des cas
compromet sérieusement l’efficacité de la barrière musculaire [4].
Plan musculofascial profond
Il est formé par la partie basse du muscle transverse et son
aponévrose de terminaison unie au fascia transversalis.
Muscle transverse (M transversus abdominis)
Le muscle transverse s’insère en arrière au niveau des apo-
physes transverses des vertèbres lombaires, en haut au niveau
des six derniers arcs costaux, en bas sur la crête iliaque, le tiers
externe de l’arcade crurale et le fascia iliaca. Les fibres charnues
ont une direction prédominante horizontale, les fibres inférieu-
res ont une direction oblique descendante. Le transverse se
termine par une aponévrose qui s’unit à la gaine du muscle
droit. Il est situé dans un plan plus profond que le muscle
oblique interne (Fig. 3). Selon Anson et al. [4], le bord inférieur
du transverse n’atteint le bord supérieur du canal inguinal que
dans 14 % des cas. Il recouvre seulement la moitié de la paroi
postérieure dans 67 % des cas et le quart dans 20 %. En largeur,
il ne recouvre la moitié de la région que dans 67 % des cas et
la laisse totalement découverte dans 22 % des cas (Fig. 5). Du
fait de cette disposition particulière des muscles, le plan
musculofascial profond présente souvent une zone de faiblesse
couverte par le seul fascia transversalis.
Fascia transversalis
Le fascia transversalis a été décrit par Cooper en 1804 comme
suit : « lorsque les portions inférieures des muscles oblique interne
et transverse sont relevées, on découvre un fascia interposé entre
ces muscles et le péritoine, à travers lequel les vaisseaux sperma-
tiques émergent de l’abdomen. Ce fascia que je me suis autorisé
à nommer fascia transversalis est de densité variable, il est solide
en direction de l’os iliaque et faible, de nature plus celluleuse, en
direction du pubis » [5] . Depuis cette description, le fascia
transversalis a fait l’objet de multiples controverses, concernant
entre autres sa véritable nature, certains le considérant comme
3
40-105 ¶ Anatomie chirurgicale de l’aine
1 3
2
3 6
4
5
6
7
8
Figure 6. Zone faible inguinale, d’après Fruchaud [1]. 1. Aponévrose du
muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. vaisseaux épigas-
triques ; 4. muscle transverse ; 5. fascia transversalis ; 6. arcade crurale ;
7. bandelette iliopubienne ; 8. ligament de Henle.
une structure autonome, d’autres comme un prolongement du
feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse. Actuellement, on
désigne généralement par le terme fascia transversalis la couche
de tissu conjonctif qui tapisse la face profonde de la musculature
abdominale dans sa totalité [6] . Dans une étude récente de
dissections de cadavres frais, Peiper et al. [7] ont individualisé un
fascia se présentant comme « un feuillet prépéritonéal indépen-
dant doublant la face profonde des muscles abdominaux », sans
connexion entre les muscles et le fascia, ce qui correspond à la
description initiale de Cooper.
Quoi qu’il en soit, le chirurgien constate toujours la présence
d’un feuillet de consistance variable, fermant la zone laissée à
découvert par les muscles oblique interne et transverse au
niveau de la paroi postérieure du canal inguinal, tendu entre le
bord inférieur du transverse en haut, le ligament de Cooper et
la gaine des vaisseaux fémoraux en bas et la gaine du muscle
droit en dedans (Fig. 1, 6, 7). Il se prolonge à la face profonde
du muscle droit en dessous de l’arcade de Douglas sous forme
d’une lame de tissu celluleux lâche [7, 8].
Zone faible inguinale
Ainsi dénommée par Fruchaud [1], elle a une forme ovalaire ;
son bord supérieur correspondant au bord inférieur de l’aponé-
vrose du transverse, son bord inférieur à la bandelette iliopu-
bienne (ligamente inguinale) (Fig. 6). Celle-ci est un
épaississement du fascia, se présentant sous la forme d’un ruban
mince et étroit, grossièrement parallèle à l’arcade crurale, à
laquelle elle adhère, passant à la face antérieure des vaisseaux
fémoraux, tendue du fascia iliaca en dehors à la terminaison du
muscle droit en dedans. L’extrémité interne de la zone de
faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du liga-
ment de Henle, qui correspond en fait simplement à la réunion
des fibres de terminaison basse de l’aponévrose du transverse et
de la gaine du droit, avec la bandelette iliopubienne. L’extré-
mité externe est formée par la jonction à angle aigu du bord
inférieur du transverse et de la bandelette iliopubienne. La zone
faible inguinale englobe l’orifice inguinal profond, siège des
hernies indirectes ou latérales, et la zone de faiblesse interne,
siège des hernies directes ou médiales, de part et d’autre des
vaisseaux épigastriques. La zone faible inguinale est appelée par
les auteurs étrangers triangle de Hessert. Le triangle de Hessel-
bach correspond à l’aire comprise entre le muscle droit en
dedans, les vaisseaux épigastriques en haut et l’arcade crurale en
bas. La surface du triangle de Hessert a été mesurée au cours de
130 herniorraphies et sur 132 dissections cadavériques : elle est
significativement plus grande chez les patients opérés pour
hernie que sur les corps sans hernie, chez les patients opérés de
hernie directe qu’indirecte et chez l’homme que chez la femme.
Ces constatations confirment qu’une surface de fascia non
recouverte de muscles, pour des raisons constitutionnelles ou
acquises, est un facteur déterminant de hernie [9].
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
1
2
7
8
4
9
5 10
Figure 7. Vue postérieure montrant la continuité du fascia transversalis
avec la gaine des vaisseaux fémoraux, d’après Fruchaud [1]. 1. Aponévrose
du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle trans-
verse et fascia transversalis ; 4. orifice inguinal profond ; 5. arcade crurale ;
6. vaisseaux épigastriques ; 7. muscle psoas iliaque ; 8. bandelette iliopu-
bienne ; 9. veine iliaque ; 10. ligament de Cooper.
Plan vasculaire
Les vaisseaux iliofémoraux traversent le trou musculopectinéal
dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui
fait suite au fascia transversalis et sont entourés de tissu celluleux
en continuité avec le tissu sous-péritonéal (Fig. 8).
L’artère circonflexe iliaque profonde et l’artère épigastrique
inférieure (que nous dénommerons dorénavant épigastrique, par
mesure de simplicité) naissent des vaisseaux iliofémoraux, à
hauteur de la bandelette iliopubienne ; elles sont accompagnées
de leurs veines satellites. Les vaisseaux circonflexes iliaques se
portent en dehors et pénètrent rapidement sous le fascia iliaca.
Les vaisseaux épigastriques dessinent d’abord une courbe à
concavité supérieure, s’opposant à celle du cordon, puis se
dirigent obliquement en haut et en dedans cheminant en
arrière du fascia transversalis. Ils croisent le bord latéral du
muscle droit 4 à 8 cm au-dessus du pubis et pénètrent dans la
gaine des droits au niveau de l’arcade de Douglas. Ils donnent
les vaisseaux funiculaires ou crémastériens, qui vont au cordon
et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs
qui croisent le Cooper.
Selon Fruchaud [1], une lame conjonctive épaisse entoure les
vaisseaux épigastriques. Elle constitue un renforcement profond
de la zone de faiblesse inguinale, situé en arrière du fascia
transversalis (Fig. 9). Elle a une forme grossièrement triangulaire.
Son bord supéroexterne assez épais suit les vaisseaux épigastri-
ques et forme la limite interne de l’orifice inguinal profond : il
correspond au ligament de Hesselbach. La lame conjonctive
s’étend en dedans sur le reliquat de l’artère ombilicale et se
fusionne avec l’aponévrose ombilicoprévésicale, au bord externe
de la vessie. En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires
pelviennes. Les auteurs américains [2, 5] considèrent que le fascia
transversalis est formé de deux feuillets : un feuillet antérieur
 Anatomie chirurgicale de l’aine ¶ 40-105

inférieur d’environ 15 à 20 mm de long, contenant du tissu

1 conjonctif, des lymphatiques et souvent un ganglion appelé
2 ganglion de Cloquet, du nom de l’anatomiste français qui a
donné la première description de cet espace en 1817. L’anneau
3 crural correspond à la base du canal ; selon Anson et al. [4], il
4 7 mesure 8 à 27 mm transversalement et 9 à 19 mm dans le sens
sagittal. Plus récemment, Rodriguez et al. [10], sur 50 cadavres
5 8 frais de sexe mâle, ont mesuré les valeurs suivantes : diamètre
transversal 1,62 ± 0,37 cm, diamètre antéropostérieur 1,59 ±
6 0,28 cm et profondeur du canal 1,50 ± 0,41 cm, avec un
diamètre plus grand du côté droit, qui pourrait expliquer la plus
grande fréquence des hernies crurales du côté droit.

Plan péritonéal et espace sous-péritonéal

Le péritoine pariétal tapisse la face profonde de la paroi
abdominale, dont il est séparé par une couche de tissu celluleux
(Fig. 1) correspondant à l’espace sous-péritonéal ou extrapérito-
néal ou prépéritonéal. Le clivage entre péritoine et fascia est
rendu facile par cette couche celluleuse, sauf au niveau de la
face profonde du muscle transverse et au pourtour immédiat de
l’orifice inguinal profond [1, 11].
Le développement de la chirurgie endoscopique a conduit à
Figure 8. Plan vasculaire, gaine des vaisseaux fémoraux et canal crural, approfondir la connaissance de cet espace. Bien qu’il y ait
d’après Fruchaud [1]. 1. Fascia iliaca ; 2. muscle transverse ; 3. muscle encore des interprétations divergentes, du fait que les structures
oblique interne ; 4. muscle oblique externe ; 5. vaisseaux circonflexes de cet espace sont des plans de tissu conjonctif plus ou moins
iliaques profonds ; 6. gaine vasculaire ; 7. veine iliaque ; 8. vaisseaux fusionnés, on admet généralement que l’on rencontre, de la
épigastriques. La flèche indique le canal crural. profondeur à la superficie, les structures suivantes :
• le péritoine ;
• la graisse sous-péritonéale, qui englobe la vessie et ses
4 vaisseaux ;
1 • le fascia ombilicoprévésical, feuillet fibrocelluleux triangulaire,
5
2 tendu entre l’ombilic et l’aponévrose pelvienne, limité
6 latéralement par les deux artères ombilicales ;
• l’espace prépéritonéal proprement dit est situé entre ce fascia
7 et le feuillet postérieur du fascia transversalis. Cet espace est
3 bien développé et avasculaire au milieu, en regard de la
vessie, alors que latéralement, la graisse sous-péritonéale est
moins développée, le fascia prévésical et le feuillet postérieur
du fascia transversalis sont plus adhérents entre eux et leur
8 séparation est plus difficile ;
• les vaisseaux épigastriques sont solidaires du feuillet antérieur
9 du fascia transversalis auquel ils sont unis par une lame de
tissu conjonctif (cf. supra). Ils montent en arrière du plan
musculoaponévrotique. Le plan de clivage dans lequel on
10 place une prothèse sous-péritonéale, quelle que soit la
méthode, se situe en arrière des vaisseaux épigastriques, qui
Figure 9. Gaine des vaisseaux épigastriques, d’après Fruchaud [1]. restent accolés à la paroi musculoaponévrotique.
1. Muscle droit ; 2. vaisseaux épigastriques ; 3. gaine des vaisseaux L’espace de Bogros est compris entre fascia transversalis en
épigastriques ; 4. fascia transversalis ; 5. ligament de Hesselbach ; 6. avant et péritoine en arrière, il est limité en dehors par le fascia
bandelette iliopubienne ; 7. fascia iliaca ; 8. canal déférent ; 9. anasto- iliaca. Il est en continuité avec la graisse de l’espace pararénal
mose entre vaisseaux épigastriques et obturateurs ; 10. vaisseaux obtura- dont il est un prolongement inférieur [12, 13]. L’espace de Retzius
teurs. est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond
à l’ombilic et les bords latéraux aux artères ombilicales. Il est
membraneux et un feuillet postérieur celluleux, entre lesquels situé entre pubis et face postérieure des muscles droits en avant
cheminent les vaisseaux épigastriques (Fig. 1). On peut considé- et fascia ombilicoprévésical et face antérieure de la vessie en
rer qu’il s’agit d’une différence d’interprétation d’une même arrière. Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis
réalité anatomique, ce feuillet postérieur correspondant à la en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs.
lame périvasculaire de Fruchaud. En pratique, on retiendra que Dans l’espace sous-péritonéal, les éléments constitutifs du
les vaisseaux épigastriques sont solidaires du fascia transversalis, cordon, canal déférent et vaisseaux spermatiques divergent, le
auquel ils sont fixés par une lame de tissu celluleux. déférent se dirigeant en bas et en dedans vers les vésicules
séminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors
Zone faible crurale vers le rein. L’ensemble est enveloppé par une gaine conjonc-
tive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia
C’est un orifice grossièrement triangulaire, situé entre le bord urogénital [13]. Elle a une forme grossièrement triangulaire, son
interne de la veine fémorale en dehors, le ligament de Cooper sommet correspondant à l’orifice inguinal profond, ses bords
en arrière et la bandelette iliopubienne en avant. Il est comblé latéraux au canal déférent et aux vaisseaux spermatiques. Selon
partiellement par le ligament de Gimbernat en dedans et Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux
conduit dans le canal crural, qui livre passage aux hernies iliaques externes et permet d’éviter l’adhérence d’une prothèse
crurales de l’abdomen vers la cuisse (Fig. 8). aux vaisseaux [13].
Les vaisseaux fémoraux sont englobés dans une gaine vascu-
laire, qui est en continuité avec le fascia transversalis auquel elle
fait suite à la cuisse. Le canal crural (ou fémoral) correspond à
Cordon inguinal
l’espace situé entre le bord interne de la veine fémorale et la Il se forme au niveau de l’orifice inguinal profond et descend
gaine vasculaire. C’est un espace virtuel conique à sommet en direction du scrotum. Il contient les vaisseaux spermatiques,

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

40-105 ¶ Anatomie chirurgicale de l’aine

1
5
6
1
7
2
8 3
3 2
9
10

4
5
Figure 10. Constitution du cordon inguinal, d’après Fruchaud [1].

1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. faisceau principal

externe du crémaster ; 4. gaine fibreuse du cordon ; 5. canal déférent ;
6. artère épigastrique ; 7. fascia transversalis ; 8. artère funiculaire ou
crémastérienne ; 9. artère spermatique ; 10. veine spermatique.

le canal déférent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du

canal péritonéovaginal (Fig. 10). Ces éléments entourés d’un
tissu celluleux lâche, en continuité avec la lame conjonctive des
vaisseaux spermatiques, sont contenus dans la gaine fibreuse du
cordon. Celle-ci est une lame conjonctive mince, en continuité Figure 11. Nerfs de la région inguinocrurale. 1. Nerf iliohypogastrique ;
avec le fascia transversalis, dont elle est une évagination [1]. Sur 2. nerf cutané latéral de la cuisse ; 3. nerf génitofémoral ; 4. branche
cette gaine fibreuse s’insèrent le faisceau principal externe du génitale ; 5. branche fémorale.
crémaster, émanation du muscle oblique interne en avant, et le
faisceau accessoire profond, émanation du transverse, en arrière.
L’ensemble forme la gaine fibrocrémastérienne. Le cordon
contient fréquemment des « lipomes », qui se présentent
comme des amas de tissu adipeux bien limités, de forme le plus
souvent allongée dans le sens de la longueur du cordon. Il ne
s’agit pas de lipomes véritables au sens anatomopathologique,
mais de tissu adipeux histologiquement normal. Ils sont
considérés comme une protrusion du tissu graisseux sous-
péritonéal à travers l’orifice inguinal profond. Ils peuvent 1
accompagner une hernie indirecte, mais aussi se voir en 2-3
l’absence de sac. Il semble même que cela soit fréquent, ainsi
sur une série de dissections de 36 régions inguinales sur 2
18 cadavres, en l’absence de hernie inguinale, les « lipomes » du 3
cordon caractéristiques étaient présents dans 27 cas (75 %), sans
corrélation avec l’âge ou le body mass index (BMI) [14]. 4

Nerfs
Les branches du plexus lombaire gagnent la cuisse en traver-
sant la région inguinale (Fig. 11). Leurs territoires sensitifs sont
représentés par la Figure 12.
Figure 12. Territoires sensitifs des nerfs de l’aine. 1. Nerf iliohypogas-
Nerf iliohypogastrique (nervus [N] trique ; 2. nerf ilio-inguinal ; 3. nerf génitofémoral ; 4. nerf cutané latéral
iliohypogastricus) de la cuisse.

Il naît du plexus lombaire (T12-L1) entre les deux faisceaux du

muscle psoas, émerge au bord externe du psoas à hauteur du Nerf ilio-inguinal (N ilioinguinalis)
disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face
Il naît également du plexus lombaire (T12-L1) et suit un trajet
antérieure du muscle carré des lombes. Il perfore le muscle
parallèle au précédent, un peu au-dessous de lui. Il manque
transverse peu après le bord latéral du carré des lombes [11],
dans 25 % des cas [11]. Au niveau du canal inguinal, le nerf
donne un rameau à destinée fessière et se divise en deux bran-
chemine classiquement à la face superficielle du cordon sper-
ches. La branche abdominale chemine entre muscles transverse et
matique et quitte le canal inguinal par l’orifice externe. Ces
oblique interne, puis pénètre dans la gaine du muscle droit et
deux nerfs sont largement anastomosés et les branches génitales
s’anastomose avec les derniers nerfs intercostaux. La branche
sont souvent confondues en une seule.
génitale perfore le muscle oblique interne près de l’épine iliaque
antérosupérieure et chemine à la face profonde du muscle oblique
Nerf cutané latéral de la cuisse
externe, parallèle au cordon et très proche de lui. Dans le canal
inguinal, classiquement elle est à la face superficielle du muscle
(N cutaneus femoris lateralis)
oblique interne, parallèle au cordon. Elle quitte le canal inguinal Né de L2, il émerge du muscle psoas à son bord externe,
au niveau de l’orifice inguinal superficiel et se distribue aux descend oblique en bas et en dehors à la face antérieure du
téguments de la région crurale du pubis et du scrotum ou des muscle iliaque, sous le fascia iliaca et devient superficiel un peu
grandes lèvres. La disposition de la branche génitale et de ses au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure dont
rameaux de terminaison au niveau du canal inguinal est en il est distant de 1 à 4,5 cm [5], pour innerver les téguments de
réalité très variable (Fig. 13). la face antéroexterne de la cuisse.

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


Nerf génitofémoral (N genitofemoralis)
Né du plexus lombaire (L1-L2), il traverse le psoas et émerge
de ce muscle à hauteur du disque L3-L4 [11]. Il descend oblique
en bas et en dehors sous le fascia iliaca. Il croise la direction des
vaisseaux spermatiques et de l’uretère, longe le côté externe de
l’artère iliaque externe et se divise en deux branches. La branche
fémorale accompagne l’artère iliofémorale et se distribue aux
téguments du triangle de Scarpa. La branche génitale suit les
vaisseaux spermatiques, croise l’artère iliaque, traverse l’orifice
inguinal profond et suit le bord inférieur du cordon spermati-
que ; elle innerve le crémaster et se distribue aux téguments du
scrotum. Selon une étude récente, il se présente comme un
tronc nerveux unique dans 58 % des cas, mais les deux bran-
ches sont séparées d’emblée dans 42 % des cas [16]. La branche
génitale chemine dans la très grande majorité des cas à la face
profonde du cordon, dans l’épaisseur des fibres du crémaster.
Dans 59 % des cas elle est en rapport avec les fibres inférieures,
dans 31 % avec les fibres latérales et dans 7 % avec les fibres
médiales [17].
Nerf fémoral (N femoralis)
Né de L2-L3-L4, il émerge de la gouttière formée par les
muscles psoas et iliaque, descend sous le fascia iliaca et gagne
la cuisse en passant sous l’arcade crurale en dehors de l’artère
fémorale, en moyenne à 5 cm (3 cm-7,5 cm) de l’épine iliaque
antérosupérieure [5].
Nerf obturateur (N obturatorius)
Né de L2-L3-L4, il descend en arrière puis en dedans du
psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques
externes, pour se diriger vers le trou obturateur.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale de l’aine ¶ 40-105
Figure 13. Variations des branches terminales des
nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique d’après Al-
Dabbagh [15].
■ Anatomie chirurgicale
Abord antérieur
Plans cutané et sous-cutané
Le revêtement cutané comporte plusieurs points de repère
anatomiques : le pli de l’aine qui marque la séparation entre
abdomen et cuisse, les reliefs de l’épine iliaque antérosupérieure
et de l’épine du pubis, palpables plus que visibles. La ligne
unissant les épines iliaque et pubienne correspond en gros à la
direction du canal inguinal. Les lignes d’élasticité du derme de
Dupuytren et Langer ont une direction plus horizontale ; une
incision cutanée dans leur sens donne un meilleur résultat
esthétique qu’une incision oblique (Fig. 14). Le plan sous-
cutané est formé par du tissu graisseux et le fascia de Scarpa qui
porte les vaisseaux sous-cutanés. Au-dessous du pli inguinal, le
fascia cribriformis est perforé d’orifices pour le passage des
vaisseaux.
Aponévrose du muscle oblique externe
C’est le premier plan résistant que l’on découvre, après
division du fascia de Scarpa, formé de fibres obliques en bas et
en dedans, d’aspect blanc nacré. Ses deux piliers délimitent
l’orifice inguinal superficiel, un peu au-dessus et en dehors de
l’épine du pubis.
Plan du muscle oblique interne et du cordon
spermatique
L’incision de l’aponévrose du muscle oblique externe ouvre le
canal inguinal (Fig. 15). Sous le feuillet supérieur récliné vers le
7
40-105 ¶ Anatomie chirurgicale de l’aine
Figure 14. Lignes d’élasticité de Dupuytren et Langer.
3 Les branches ilio-inguinale et iliohypogastrique sont particuliè-
1
2 externe, de la section du crémaster et des sutures placées sur le
3 funiculaire.
4
5
7
6 Il est formé par le muscle transverse et le fascia transversalis
Figure 15. Voie d’abord antérieure. 1. Muscle oblique interne ;
2. muscle transverse ; 3. aponévrose oblique externe ; 4. branche génitale
du nerf génitofémoral ; 5. bandelette iliopubienne ; 6. arcade crurale ;
7. nerf ilio-inguinal.
haut, on découvre le muscle oblique interne décrivant une
arche au-dessus du cordon. Des éléments nerveux sensitifs
entourent le cordon. Classiquement le nerf ilio-inguinal
chemine sur la face superficielle du cordon, juste sous l’aponé-
vrose oblique externe et quitte le canal inguinal par l’orifice
inguinal superficiel, avant de se terminer par ses branches
sensitives ; le nerf iliohypogastrique traverse le muscle oblique
interne à un niveau variable et chemine sous l’aponévrose
oblique externe, avant de la perforer en dedans de l’orifice
inguinal superficiel (Fig. 16). Dans une série récente de 110 dis-
sections peropératoires de ces nerfs [15], la disposition classique
n’a été observée que dans 41,8 % des cas, alors qu’il y avait une
disposition variable dans plus de la moitié des cas. Un tronc
commun était fréquent, mais il faut retenir surtout la fréquence
des cas où les fibres de terminaison avaient une direction
oblique, croisant plus ou moins la direction du canal inguinal,
étant ainsi exposées à la section lors de l’incision de l’aponé-
vrose oblique externe (Fig. 13). La branche génitale du nerf
génitofémoral émerge de l’orifice inguinal profond et suit le
bord postéro-inférieur du cordon. Une étude récente a montré
que les branches des trois nerfs sont anastomosées entre elles de
façon variable et que la distribution même des différents
contingents sensitifs peut être répartie de façon très variable à
l’intérieur de ces branches [16]. La section du crémaster et la
8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Figure 16. Canal inguinal ouvert avec la distribution classique des nerfs
ilio-inguinal et iliohypogastrique. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilio-
inguinal.
traction sur le cordon permettent d’accéder au pédicule vascu-
laire funiculaire ou crémastérien, qui va du pédicule épigastri-
que au cordon et peut être sectionné sans dommage pour le
testicule.
La variabilité de la distribution nerveuse expose à un risque
élevé de traumatismes, responsables de séquelles douloureuses.
Leur prévention demande beaucoup de prudence et d’attention.
rement exposées lors de l’incision de l’aponévrose oblique
muscle oblique interne ; la branche génitale du génitofémoral,
lors de la résection du crémaster ou de la section du pédicule
Plan musculofascial profond
en continuité. Dans la majorité des cas, le transverse est caché
par le muscle oblique interne, le tendon conjoint n’existe pas.
En écartant le muscle oblique interne, on découvre le trans-
verse et le fascia transversalis (Fig. 15). Cette zone de faiblesse
est plus ou moins étendue selon le développement des muscles.
La qualité de cette zone est appréciée au mieux sous anesthésie
locale, en demandant à l’opéré de pousser et de tousser.
En réclinant le feuillet inférieur de l’aponévrose oblique
externe, on découvre l’arcade crurale. Les vaisseaux épigastri-
ques formant la limite interne de l’orifice inguinal profond, plus
ou moins visibles sous le fascia transversalis, constituent un
repère anatomique essentiel.
En rabattant le feuillet aponévrotique inférieur vers le haut en
position anatomique, et en clivant le fascia cribriformis, on
explore le siège d’extériorisation des hernies crurales en dedans
de la veine fémorale (voir article Traitement chirurgical des
hernies inguinales par voie inguinale).
Espace sous-péritonéal
L’incision du fascia transversalis donne accès à l’espace de
Bogros. Le clivage est facile en dedans des vaisseaux épigastri-
ques et permet de découvrir le ligament de Cooper. En suivant
ce dernier de dedans en dehors, on découvre les vaisseaux
iliofémoraux qui croisent la branche iliopubienne et les bran-
ches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et obturateurs
appliquées sur le relief osseux.
Abord postérieur
La face profonde de la paroi inguinale peut être abordée en
chirurgie ouverte ou vidéoassistée, soit par voie transpéritonéale,
soit par voie extrapéritonéale.
Voie d’abord traditionnelle
L’incision peut être médiane sous-ombilicale (Stoppa) ou de
type Pfannenstiel ou latérale (Nyhus). Dans tous les cas, après

1 6
2 9
3
Figure 17. Voie d’abord postérieure et gaine spermatique, d’après
Stoppa [13]. 1. Vaisseaux spermatiques ; 2. canal déférent ; 3. gaine
spermatique.
incision du plan aponévrotique, le plan de dissection se situe
dans l’espace sous-péritonéal, le péritoine n’est pas ouvert. Sur
la ligne médiane, on effondre le tissu celluleux de l’espace de
Retzius entre, en avant la face postérieure des muscles grands
droits et le pubis plus bas, et en arrière la vessie puis plus bas la
prostate. Latéralement, le clivage est poursuivi vers l’espace de
Bogros. On découvre ainsi la face postérieure du muscle trans-
verse et du fascia transversalis, puis plus bas la branche iliopu-
bienne, les vaisseaux iliaques et le psoas (Fig. 17). Les vaisseaux
épigastriques nés des vaisseaux iliaques montent à la face
postérieure du transverse puis du grand droit, séparant les deux
fossettes inguinales latérale et médiale. Les éléments du cordon
convergent vers l’orifice inguinal profond, en dehors des
vaisseaux épigastriques. Ils sont englobés dans la gaine sperma-
tique. C’est un prolongement du fascia urogénital qui se
présente sous la forme d’un feuillet de tissu conjonctif peu
épais. Elle a grossièrement la forme d’un triangle sous-tendu par
les éléments du cordon, dont le sommet correspond à l’orifice
inguinal profond, le bord interne au canal déférent et le bord
externe aux vaisseaux génitaux. Elle s’étend latéralement vers la
fosse iliaque et recouvre les vaisseaux iliaques externes.
Voie cœlioscopique transpéritonéale (TAPP)
Le péritoine pariétal tapisse le fond de la dépression périto-
néale de l’aine et se moule sur les éléments anatomiques,
« comme un tapis sur des marches d’escalier » [1] . Les plis
déterminés par ces reliefs constituent les repères à bien connaî-
tre pour aborder cette région (Fig. 18) [5, 18].
La saillie de l’ouraque forme un pli médian tendu de la vessie
à l’ombilic se rétrécissant de bas en haut : le ligament ombilical
médian. Les autres éléments sont disposés symétriquement de
part et d’autre de ce relief médian. Le reliquat fibreux de l’artère
ombilicale soulève un pli, situé en dehors du précédent, au bord
latéral de la vessie, légèrement oblique en haut et en dedans, en
direction de l’ombilic : le ligament ombilical latéral. Le pli des
vaisseaux épigastriques, situé en dehors du précédent, est moins
saillant. La dénomination actuelle de ces plis est différente de
la dénomination française traditionnelle : le pli de l’ouraque est
dénommé pli ombilical médian, le pli de l’artère ombilicale est
dénommé pli ombilical médial et le pli des vaisseaux épigastri-
ques, pli ombilical latéral. Ces trois reliefs délimitent trois
fossettes. La fossette inguinale interne ou supravésicale, située
entre pli ombilical médian et médial, est le siège des exception-
nelles hernies obliques internes. La fossette inguinale médiale
(ex-moyenne), siège des hernies directes (ou médiales), est située
entre pli ombilical médial et latéral. La fossette inguinale
latérale (ex-externe), située en dehors du pli ombilical latéral
(vaisseaux épigastriques), correspond à l’orifice inguinal pro-
fond, livrant passage aux hernies indirectes (ou latérales).
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale de l’aine ¶ 40-105
2
3
4
5
7
8
Figure 18. Ligaments et fossettes péritonéales. 1. Pli ombilical médian
(ouraque) ; 2. pli ombilical médial (artère ombilicale) ; 3. pli ombilical
latéral (vaisseaux épigastriques) ; 4. fossette inguinale latérale et orifice
inguinal profond ; 5. fossette inguinale médiale ; 6. fossette inguinale
interne ; 7. canal déférent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. vaisseaux
iliaques.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figure 19. Vue cœlioscopique après mobilisation du péritoine, d’après
Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux épigastriques ; 2. muscle trans-
verse ; 3. muscle grand droit ; 4. fascia transversalis ; 5. nerfs ; 6. ligament
de Cooper ; 7. canal déférent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. veine
iliaque.
Au pied du pli ombilical latéral se dessine le relief des
vaisseaux iliaques externes à direction un peu oblique en bas et
en dehors, presque sagittale. En dehors du pli ombilical latéral,
les vaisseaux spermatiques dessinent un relief oblique en haut
et en dedans vers l’orifice inguinal profond, au-dessus des
vaisseaux iliaques. Le canal déférent, qui sort du canal inguinal
pour plonger dans le pelvis en croisant la veine iliaque externe,
soulève un pli oblique en bas et en dedans peu marqué.
Le ligament de Cooper a une direction grossièrement trans-
versale (Fig. 19). On le perçoit par contact, plus qu’on ne le
voit, à la base du pli ombilical médial, entre ce dernier et la
saillie du déférent. Le relief grossièrement transversal de la
bandelette iliopubienne ne se dessine que chez les sujets
maigres. La bandelette ne sera découverte qu’après mobilisation
du péritoine.
Des nerfs passent sous ou à travers la bandelette iliopubienne,
en dehors de la fossette inguinale latérale et des vaisseaux
spermatiques : ils sont exposés en cas d’agrafage à ce niveau. Le
nerf fémoral situé sous le fascia iliaca en dehors de l’artère
9
40-105 ¶ Anatomie chirurgicale de l’aine
1
4
2 6
B 3
5 4
A
6
3
Figure 20. « Triangle funeste » et « triangle des douleurs », d’après
Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux épigastriques ; 2. canal déférent ;
3. veine iliaque ; 4. nerfs ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. artère iliaque ;
A. « triangle funeste » ; B. « triangle des douleurs ».
iliaque n’est pas visible. La branche fémorale du nerf génitofé-
moral est proche des vaisseaux spermatiques. Le nerf cutané
latéral de la cuisse plus latéral passe en dedans de l’épine iliaque
antérosupérieure.
Les chirurgiens cœlioscopistes ont donné le nom de « triangle
funeste » à la zone triangulaire dont le sommet correspond à
l’orifice inguinal profond et les deux côtés au canal déférent en
dedans et aux vaisseaux spermatiques en dehors (Fig. 20). Dans
l’aire de ce triangle passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la
branche génitale du génitofémoral. Le risque de blessure
vasculaire est à l’origine de cette dénomination [5].
Le « triangle des douleurs » (Fig. 20), délimité par les vais-
seaux spermatiques en bas et en dedans et la bandelette
iliopubienne en haut, correspond au passage des nerfs. Ceux-ci
ont une topographie variable et sont souvent cachés sous le
tissu sous-péritonéal et le fascia musculaire. L’agrafage doit être
proscrit dans cette zone.
La hernie indirecte (ou latérale) se présente sous l’aspect d’un
orifice d’aspect semi-lunaire, situé en dehors du pli ombilical
latéral, limité en bas par la bandelette iliopubienne. La hernie
directe (ou médiale) se présente sous la forme d’une dépression
plus ou moins profonde, située entre le relief du pli ombilical
latéral et du pli ombilical médial, au-dessus de la bandelette
iliopubienne. La hernie crurale est caractérisée par une fossette
située en dedans de la veine iliaque externe, au-dessous de la
bandelette iliopubienne.
L’incision et la mobilisation du péritoine permettent d’abor-
der l’espace sous-péritonéal (Fig. 19).
Voie extrapéritonéale (TEP)
Dans cette voie d’abord, le champ opératoire se situe intégra-
lement dans l’espace sous-péritonéal.
Pour accéder à cet espace, on pratique une incision cutanée
ombilicale basse, puis une incision transversale de 10 mm du
feuillet antérieur de la gaine du muscle droit homolatéral
paramédiane, qui permet d’accéder au bord interne du corps
charnu du muscle. En soulevant le bord interne du muscle à
l’aide du petit côté d’un écarteur de Farabeuf, on découvre le
feuillet postérieur de la gaine des droits.
L’optique introduite dans cet espace progresse par dilacéra-
tion des tractus conjonctifs entre, en avant le corps charnu du
muscle droit, tapissé de son périmysium (qui correspond au
fascia transversalis), et en arrière l’arcade de Douglas, le tissu
graisseux sous-péritonéal et la vessie.
Le clivage se fait d’abord à la face profonde du muscle droit ;
un premier trocart opérateur peut alors être introduit en
position juxtamédiane controlatérale par rapport au côté de la
10
1
Figure 21. « Cercle de la mort », d’après Colborn et Skandalakis [5]. 1.
Vaisseaux iliaques externes ; 2. vaisseaux épigastriques ; 3. anastomose
entre vaisseaux épigastriques et obturateurs ; 4. vaisseaux obturateurs ; 5.
vaisseaux iliaques primitifs ; 6. vaisseaux hypogastriques.
hernie. La dissection est progressivement étendue latéralement,
dans le plan situé entre, en avant le muscle transverse tapissé
du fascia transversalis, auquel adhèrent les vaisseaux épigastri-
ques, et en arrière l’arcade de Douglas et le péritoine. Lorsque
l’arcade de Douglas descend bas, il peut être nécessaire de
sectionner son insertion latérale.
Lorsque ce plan est largement disséqué, on peut introduire
sous contrôle de la vue le deuxième trocart opérateur, latérale-
ment sur une ligne passant à hauteur de l’ombilic, voire plus
haut si la distance ombilicopubienne est courte.
Les repères anatomiques qui guident la dissection sont les
suivants (Fig. 17, 19, 20) :
• en bas le pubis, la branche iliopubienne avec le ligament de
Cooper, croisée dans sa partie externe par les vaisseaux
iliaques externes et par l’anastomose entre les vaisseaux
épigastriques et les vaisseaux obturateurs ;
• les vaisseaux épigastriques appliqués sur le fascia transversalis
montent obliques en haut et en dedans et rejoignent le
muscle droit ;
• les éléments du cordon spermatique divergent : le canal
déférent se dirige en bas et en dedans, alors que les vaisseaux
se dirigent en haut en en dehors ;
• le cul-de-sac péritonéal des hernies indirectes, en dehors des
vaisseaux épigastriques, se présente comme un entonnoir à
sommet inférieur s’engageant dans l’orifice inguinal profond,
qu’il faudra réduire en l’attirant dans l’espace sous-péritonéal.
Il y a parfois un lipome caractérisé par son aspect lisse,
brillant, uniloculaire ;
• plus en arrière on voit les vaisseaux iliaques, veine en dedans
de l’artère, croisés par le déférent et recouverts par une lame
celluloganglionnaire plus ou moins développée entre canal
déférent en dedans et vaisseaux génitaux latéralement,
correspondant à la gaine spermatique de Stoppa ;
• la bandelette iliopubienne est plus ou moins visible car
recouverte par un feuillet cellulograisseux parfois dense. Elle
sépare la région en deux parties. L’une sus-jacente avec les
vaisseaux épigastriques séparant l’orifice inguinal interne en
dehors et la fossette inguinale médiale, siège des hernies
directes en dedans. L’autre sous-jacente séparée en deux
parties. Dans la partie latérale passe le psoas sous l’aponévrose
duquel cheminent le nerf fémoral, le nerf cutané latéral de la
cuisse et la branche fémorale du nerf génitofémoral. Dans la
partie médiale passent les vaisseaux iliaques et se trouve
l’orifice crural, juste en dedans de la veine. Ces deux zones
correspondent au triangle funeste et au triangle des douleurs,
dans lesquels tout agrafage est proscrit.
Le « cercle de la mort » (Fig. 21) est un terme excessif qui fait
référence aux variations vasculaires dans cette région et notam-
ment aux branches anastomotiques entre vaisseaux épigastri-
ques et vaisseaux obturateurs, qui croisent la branche
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

iliopubienne en dedans, en dehors ou au niveau du passage des
vaisseaux fémoraux, et dont la blessure peut être une cause
d’hémorragie [5].
■ Physiologie
Les mécanismes destinés à éviter la protrusion du sac viscéral
hors du canal inguinal sont multiples, à la fois passifs et
actifs [19].
L’obliquité du canal inguinal et la disposition en chicane de
ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrière
passive par un effet de valve, la paroi postérieure s’appliquant
contre la paroi antérieure lors des élévations de la pression
intra-abdominale. La contraction musculaire tend à accentuer
cet effet en mettant en tension les aponévroses.
La contraction des muscles transverse et oblique interne attire
l’orifice inguinal profond en haut et en dehors. De ce fait, elle
augmente l’obliquité du canal inguinal et elle tend à rétrécir
l’orifice inguinal profond en mettant en tension son rebord
inférieur. La contraction des muscles oblique interne et trans-
verse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors,
et tend à réduire la zone de faiblesse inguinale. Le bord inférieur
du muscle oblique interne s’abaisse vers la branche iliopubienne
et tend à recouvrir par en avant la zone de faiblesse. L’abaisse-
ment de ce muscle est bien visible lors des efforts de poussée et
de toux, lorsqu’on opère sous anesthésie locale un sujet musclé.
L’élévation du bord inférieur de l’orifice inguinal profond et
l’abaissement du muscle oblique interne ferment la zone de
faiblesse à la manière d’un diaphragme d’appareil photographi-
que : shutter mecanism des Anglo-Saxons. Enfin, la contraction
des crémasters attire le cordon vers l’orifice inguinal profond,
où il s’impacte à la manière d’un bouchon.
Ce mécanisme complexe fait appel à plusieurs éléments
anatomiques. Il est bien imparfait comparé à celui d’un obtura-
teur photographique et surtout, il dépend de la qualité des
éléments anatomiques : si le fascia est déficient ou le muscle
oblique interne peu développé, l’essentiel du mécanisme de
fermeture est déstabilisé.
■ Anatomie pathologique
Altérations structurelles du fascia
transversalis
Read a consacré beaucoup de travaux à ce sujet [20]. Il a
montré que des lambeaux de fascia prélevés chez des sujets
atteints de hernie étaient moins denses que ceux des sujets
témoins et que la différence était plus marquée chez les sujets
ayant une hernie directe ou bilatérale que chez ceux ayant une
1
5
2
4 B
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Anatomie chirurgicale de l’aine ¶ 40-105
hernie indirecte. Par la suite, les analyses histologiques et
biochimiques ont mis en évidence des altérations du tissu
conjonctif : modifications du collagène, diminution du taux
d’hydroxyproline, anomalies des fibrilles au microscope électro-
nique et réduction de la prolifération des fibroblastes en culture.
Pans [21], étudiant les caractéristiques biomécaniques du fascia
transversalis et de la gaine des droits, a constaté que le fascia
des patients porteurs de hernies directes était plus extensible et
élastique que celui des témoins. Dans une étude immunohisto-
logique ayant comparé des fragments de fascia transversalis et
de gaine des droits prélevés au cours d’interventions de Stoppa
à des fragments prélevés sur des sujets témoins au cours
d’autopsies ou de prélèvements d’organes, il a été mis en
évidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives
isolées (au lieu d’être groupées) et une plus grande désorganisa-
tion des réseaux de fibres collagènes dans le fascia des hernies
directes [22].
Le tabac jouerait un rôle déterminant dans les altérations du
tissu conjonctif . Les vétérans traités par Read qui étaient
souvent de gros fumeurs avaient un taux particulièrement élevé
de hernies, notamment directes ou bilatérales. Le tabagisme est
significativement plus fréquent chez les patients porteurs de
hernie et notamment chez les femmes. Les hernies sont deux
fois plus fréquentes chez les patients ayant un anévrisme de
l’aorte que chez ceux qui ont un syndrome de Leriche ; cette
différence est rapportée à une activité protéolytique plus
importante chez les premiers. Le tabac est en effet un activateur
puissant des collagénases [20].
Par ailleurs, des anomalies congénitales du collagène peuvent
également être en cause. Ainsi, chez les nourrissons, les filles
atteintes de luxation congénitale de la hanche ont cinq fois
plus de hernies que les autres et les garçons trois fois plus [23].
Ces faits, qui tendent à démontrer l’existence d’une faiblesse
particulière du fascia dans la genèse des hernies et notamment
des hernies directes, plaident en faveur de l’usage des prothèses.
Différents types de hernies
Hernies inguinales
Elles correspondent au passage d’un diverticule péritonéal à
travers la zone faible inguinale. On en décrit trois types
(Fig. 22).
Hernies obliques externes ou indirectes
Encore appelées latérales, ce sont les plus fréquentes : 65 %
des hernies de l’homme adulte en Europe [24]. Elles comportent
un sac péritonéal qui s’extériorise par la fossette inguinale
latérale, en dehors des vaisseaux épigastriques. Le plus souvent,
le sac est intrafuniculaire, correspondant à la persistance du
canal péritonéovaginal. Il se développe en « doigt de gant » à
l’intérieur de la gaine fibrocrémastérienne et suivant le trajet
Figure 22. Principaux types de hernies de l’aine.
1. Hernie indirecte ou latérale ; 2. arcade crurale ;
3. cordon spermatique ; 4. hernie crurale ou fémo-
rale ; 5. hernie directe ou médiale.
11
40-105 ¶ Anatomie chirurgicale de l’aine
oblique du cordon. De longueur variable, il s’étend plus ou
moins à l’intérieur du cordon, il peut dépasser l’orifice inguinal
superficiel et atteindre le scrotum : hernie inguinoscrotale. Le
sac peut être aussi extrafuniculaire et s’extérioriser en dehors de
la gaine fibrocrémastérienne. Des lipomes plus ou moins
développés peuvent entourer le sac. Parfois volumineux, ils
peuvent constituer l’essentiel de la hernie alors que le sac est
petit.
Dans les hernies « jeunes », le collet herniaire de petit calibre
siège au niveau de l’orifice inguinal profond. Dans les hernies
volumineuses anciennes, l’orifice inguinal profond est élargi, les
vaisseaux épigastriques sont refoulés en dedans. L’élargissement
de l’orifice peut empiéter largement sur la paroi postérieure qui
est alors plus ou moins détruite. Le péritoine pariétal de la fosse
iliaque peut glisser à travers l’orifice herniaire, entraînant avec
lui le côlon accolé, c’est la hernie par glissement. La vessie peut
également être adhérente à la partie interne du sac.
Hernies directes
Encore dénommées médiales, elles s’extériorisent par la
fossette inguinale médiale, en dedans des vaisseaux épigastri-
ques. Le plus souvent, le sac est plus large que profond, arrondi
comme un bol, correspondant à un relâchement étendu du
fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale médiale.
Parfois, le sac s’extériorise par un orifice limité et prend un
aspect diverticulaire.
Hernies obliques internes
Ce sont des hernies qui siègent au niveau de la fossette
inguinale interne, en dedans de l’artère ombilicale, et s’extério-
risent à l’angle interne du canal inguinal. Elles sont
.
exceptionnelles.
Associations
Chez l’adulte, les associations de différents types de hernies
sont fréquentes et doivent être recherchées. Une hernie indi-
recte peut être associée à un simple bombement du fascia
transversalis en dedans des vaisseaux épigastriques, traduisant sa
faiblesse. Elle peut être associée à un véritable sac direct en
dedans des vaisseaux épigastriques, réalisant une hernie mixte,
biloculaire, « en pantalon ». C’est souvent le cas pour les hernies
extrafuniculaires [1]. Il peut exister un relâchement diffus de la
paroi postérieure englobant toute la zone de faiblesse inguinale
avec des vaisseaux épigastriques entraînés dans le déplacement.
Une hernie crurale peut être associée à une hernie inguinale,
surtout dans le sexe masculin, alors que la hernie crurale pure
se voit surtout dans le sexe féminin.
Hernies crurales
Encore appelées fémorales, elles sont beaucoup plus rares que
les hernies inguinales et plus fréquentes dans le sexe féminin.
Les hernies crurales s’extériorisent par la gaine extérieure des
vaisseaux fémoraux qui prolonge le fascia transversalis à la
cuisse. Cette gaine est normalement très serrée autour des
vaisseaux fémoraux, sauf à la face interne de la veine fémo-
rale [5]. C’est à ce niveau que se développent les hernies crurales
communes. Le sac s’extériorise à travers l’anneau crural,
au-dessous de l’arcade crurale, en dedans de la veine fémorale
(cf. article Traitement des hernies crurales). Il est habituellement
petit, situé sous le fascia cribriformis, et le collet est serré.
Les autres variétés de hernie crurale sont rares : hernie
prévasculaire, extériorisée à la face antérieure des vaisseaux
fémoraux, entre eux et l’arcade crurale distendue et soulevée en
avant, parfois volumineuse. La hernie de Laugier extériorisée à
travers le ligament de Gimbernat et les hernies situées en dehors
de la gaine vasculaire entre psoas et artère iliofémorale sont
exceptionnelles.
Classification des hernies
Il existe plusieurs classifications. Nous ne donnerons que la
classification de Nyhus [25], qui est la plus utilisée, une des plus
simples et qui permet pratiquement d’associer la classe de la
hernie au type de réparation, les hernies de types III et IV
relevant en général d’une prothèse.
12
• Type I : hernie indirecte avec un orifice profond de taille et de
configuration normales. Un sac indirect s’étend de façon
variable, au maximum jusqu’au milieu du canal inguinal. La
paroi postérieure est solide. C’est la hernie typique des
enfants ou des adultes jeunes.
• Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal élargi et
déformé mais n’empiétant pas sur la paroi postérieure.
Celle-ci est normale quand on la palpe en introduisant un
doigt dans le sac herniaire ouvert. Le sac herniaire peut
occuper toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le
scrotum.
• Type III : les hernies de ce type III comportent une faiblesse
de la paroi postérieure. On distingue trois sous-groupes :
C type IIIa : toutes les hernies directes, quelle que soit leur
taille ; protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux
épigastriques avec un fascia transversalis faible ;
C type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large,
dilaté, qui refoule les vaisseaux épigastriques et empiète
plus ou moins sur la paroi postérieure. Ce groupe com-
prend les hernies inguinoscrotales, les hernies par glisse-
ment ainsi que les hernies mixtes ;
C type IIIc : hernies crurales réalisant une forme particulière
de déficience de la paroi postérieure.
• Type IV : ce sont les hernies récidivées que l’on peut subdivi-
ser en quatre sous-types : IVa : directes ; IVb : indirectes ; IVc :
crurales ; IVd : combinaison de plusieurs types.
■ Références
[1] Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Paris: Doin;
1956.
[2] Read RC. Cooper’s posterior lamina of transversalis fascia. Surg
Gynecol Obstet 1992;174:426-34.
[3] Rath AM, Zhang J, Chevrel JP. The sheath of the rectus abdominis
muscle: an anatomical and biomechanical study. Hernia 1997;
1:139-42.
[4] Anson BJ, Morgan EH, McVay CB. Surgical anatomy of the inguinal
region based upon a study of 500 body-halves. Surg Gynecol Obstet
1960;3:707-25.
[5] Colborn GL, Skandalakis JE. Laparoscopic inguinal anatomy. Hernia
1998;2:179-91.
[6] Bendavid R. The unified theory of hernia formation. Hernia 2004;
8:171-6.
[7] Peiper C, Junge K, Prescher A, Stumpf M, Schumpelick V. Abdominal
musculature and the transversalis fascia: an anatomical viewpoint.
Hernia 2004;8:376-80.
[8] Arregui ME. Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae and
posterior transversalis fasciae in the inguinal region. Hernia 1997;
1:101-10.
[9] Abdalla RZ, Mittelstaedt WE. The importance of the size of Hessert’s
triangle in the etiology of inguinal hernia. Hernia 2001;5:119-23.
[10] Rodrigues Jr. AJ, Rodrigues CJ, Plopper C, Terra RM. Do the dimen-
sions of the femoral canal play a role in the genesis of femoral hernia?
Hernia 2000;4:49-51.
[11] Couinaud C. In: Anatomie de l’abdomen. Paris: Doin; 1963. p. 84-9
(101–21).
[12] Hureau J, Agossou-Voyeme AK, Germain M, Pradel J. Les espaces
interpariéto-péritonéaux postérieurs ou espaces rétropéritonéaux.
J Radiol 1991;72:101-16.
[13] Stoppa R, Diarra B, Mertl P. The retroparietal spermatic sheath - an
anatomical structure of surgical interest. Hernia 1997;1:55-9.
[14] Heller CA, Marucci DD, Dunn T, Barr EM, Houang M, Dos
Remedios C. Inguinal canal “lipoma”. Clin Anat 2002;15:280-5.
[15] Al-DabbaghAK.Anatomical variations of the inguinal nerves and risks
of injury in 110 hernia repairs. Surg Radiol Anat 2002;24:102-7.
[16] Rab M, Ebmer J, Dellon AL. Anatomic variability of the ilioinguinal
and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain.
Plast Reconstr Surg 2001;108:1618-23.
[17] Liu WC, Chen TH, Shyu JF, Chen CH, Shih C, Wang JJ, et al. Applied
anatomy of the genital branch of the genitofemoral nerve in open
inguinal herniorraphy. Eur J Surg 2002;168:145-9.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
 Anatomie chirurgicale de l’aine ¶ 40-105

[18] Habib E, Elhadad A, Brassier D, Mekkouji M, Alhallak Y. Anatomie
cœlioscopique de la région inguino-abdominale. Chir Endosc 1995;
4:13-7.
[19] Spangen L. Shutter mechanisms in the inguinal canal. In: Arregui ME,
Nagan RF, editors. Inguinal hernia. Advances or controversies?.
Oxford: Radcliffe Medical Press; 1994. p. 55-60.
[20] Read RC. Metabolic factors contributing to herniation. A review.
Hernia 1998;2:51-5.
[21] PansA, Piérard GE,AlbertA. Immunohistochemical study of the rectus
sheath and transversalis fascia in adult groin hernias. Hernia 1999;
3:45-51.
[22] Pans A, Piérard GE, Albert A, Desaive C. Biomechanical assessment of
the transversalis fascia and rectus abdominis aponeurosis in inguinal
herniation - Preliminary results. Hernia 1997;1:27-30.
[23] Uden A, Lindhagen T. Inguinal hernia in patients with congenital dis-
location of the hip. A sign of general connective tissue disorder. Acta
Orthop Scand 1988;59:667-8.
[24] Devlin HB. Management of abdominal hernias. London: Butterworths;
1988.
[25] Nyhus LM. A classification of groin hernia. In: Arregui ME, Nagan RF,
editors. Inguinal hernia. Advances or controversies?. Oxford: Radcliffe
Medical Press; 1994. p. 99-102.

E. Pélissier, Membre de l’Académie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr).

P. Ngo, Chirurgien.
Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pélissier E., Ngo P. Anatomie chirurgicale de l’aine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 13