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P.P.S.P.S.
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. INFORMATIONS GENERALES
Adresse Sous-traitant 2
Nom
Téléphone
Fax Adresse
E-mail
Maitre d’œuvre Téléphone
Nom E-mail
Nom du responsable
Adresse
Travaux sous-traités
Téléphone
Fax Sous-traitant 3
E-mail Nom
Coordonnateur SPS
Adresse
Nom
Téléphone
Adresse E-mail
Nom du responsable
Téléphone
Fax
Travaux sous-traités
E-mail
2. TRAVAUX
Travaux confiés à
l’entreprise
3. ORGANISMES DE PREVENTION
DIRECCTE - Inspection du travail
Adresse
Nom
Adresse Téléphone
E-mail
Téléphone
4. MESURES D’HYGIENE
Vestiaires
Description
Date de
Emplacement
mise en service :
Sanitaires
Description
Date de
Emplacement
mise en service :
RESTAURATION
Description
Date de
Emplacement
mise en service :
5. SECOURS ET EVACUATION
Sauveteurs secouristes du travail de l’entreprise
EN CAS D’URGENCE
1. Téléphonez aux secours
Noms
Description
* Seules sont à mentionner les tâches ayant une incidence particulière sur la santé et la sécurité des travailleurs. Pour une tâche déterminée, en absence de certains risques, il suffit de mettre la mention
"R.A.S." dans la ou les cases correspondantes.
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7. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX AUTRES RISQUES ET PREVENTION
Déplacements
du personnel
sur le
chantier
Organisation
du chantier
Autres
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ANNEXES
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